Bệnh học
Chấn thương cột sống là chấn thương gây tổn thương một trong những thành phần cột sống do nguyên nhân tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn thể thao, súng bắn. Hiện tượng phù tủy xuất hiện ngay khi chấn thương cộng thêm hiện tượng co thắt động mạch và mao mạch; mô tủy theo lý thuyết thì không thể thiếu oxy quá 6 giờ; nếu tình trạng thiếu máu và chèn ép quá 6 giờ thường để lại nhiều di chứng. Sốc tủy xuất hiện ngay khi chấn thương và tồn tại từ vài ngày đến 6 tuần.
Bệnh nguyên và sinh lý bệnh
Chèn ép cột sống do chấn thương cột sống. Chấn thương cột sống có thể xuất hiện ở bất kỳ điểm nào trên cột sống và mức độ trầm trọng rất khác nhau. Mức độ chấn thương từ chấn động đến đứt tủy của ống tủy.
Chấn thương cột sống cổ trên C4 thì suy hô hấp ngay và liệt tứ chi. Chấn thương ở C3 ở trên thì có ảnh hưởng đến sự sống. Liệt tứ chi xuất hiện ở tổn thương T6 hay lên trên. Liệt hai chi tìm thấy ở tổn thương T7 trở xuống.
Triệu chứng lâm sàng
Chấn thương cột sống cổ
Đau cột sống cổ hay đau lan ra rễ dây thần kinh vùng tay.
Đơ cột sống cổ do co rút cơ cạnh cột sống cổ. Vẹo cột sống cổ.
Giới hạn cử động cột sống cổ. Suy hô hấp cấp.
Hội chứng liệt tủy cổ sau chấn thương. Có bốn hội chứng liệt tủy là:
Hội chứng liệt tủy trước: tổn thương vận động.
Hội chứng liệt tủy sau: mất cảm giác sâu.
Hội chứng liệt tủy trung tâm: liệt nhiều 2 tay, ít ở 2 chân.
Hội chứng giập tủy: tổn thương cắt đứt dẫn truyền thần kinh gây liệt vĩnh viễn 2 chi dưới.
Chấn thương cột sống lưng
Đau điểm trên cột sống, hay đau khi ấn.
Gù, sờ thấy khối nhô lên ở vùng tổn thương. Bầm máu, tụ máu ít thấy.
Co rút cơ cạnh thắt lưng – thắt lưng.
Giới hạn cử động cột sống lưng – thắt lưng, đơ cột sống. Biến chứng thần kinh.
Rối loạn cảm giác nông (đau, nóng, lạnh) và sâu (dị cảm). Rối loạn cơ vòng bàng quang và hậu môn: bí tiểu, táo bón.
Rối loạn phản xạ: mất hay giảm phản xạ gân xương nếu người bệnh bị liệt mềm từ đầu, tăng trong chèn ép tủy. Nếu tổn thương giập tủy hoàn toàn sẽ liệt vận động. Babinski (+), liệt mềm chuyển sang liệt cứng.
Rối loạn dinh dưỡng: loét da, teo cơ, thay đổi da móng…
Cận lâm sàng
X quang cột sống thẳng nghiêng.
CT–scan giúp đánh giá mức độ tổn thương. MRI giúp chẩn đoán tổn thương tủy.
Điều trị
Kéo tạ.
Phẫu thuật.
Chăm sóc phục hồi.
Quy trình chăm sóc người bệnh chấn thương cột sống
Nhận định tình trạng người bệnh
Dữ kiện chủ quan
Thông tin quan trọng về sức khỏe.
Tiền sử chấn thương do tai nạn xe, thể thao, đạn bắn, ngã… Có uống rượu hay thuốc an thần khi chấn thương không ? Tâm lý: giận dữ, trầm cảm, từ chối, lo sợ.
Tổng trạng người bệnh về cân nặng, BMI.
Vận động: kém sức, cử động, cảm giác mất dưới chỗ tổn thương.
Cảm giác: đau ngay tại vùng tổn thương hay trên, tê liệt, kiến bò, co giật cơ, nóng bỏng.
Dữ kiện khách quan
Da: tái tím, lạnh, người bệnh không đổ mồ hôi dưới chỗ tổn thương.
Hô hấp:
Chấn thương ở C1 – C3: ngưng thở, mất khả năng ho sặc.
Chấn thương ở C4: ho giảm, thở bằng cơ hoành, thở tăng thông khí. Chấn thương ở C5 – C6: giảm hô hấp, tím tái.
Tim mạch: chấn thương trên T5: mạch chậm, huyết áp giảm, hạ huyết áp tư thế, mạch đập giảm.
Tiêu hóa: giảm hay mất nhu động ruột, bụng chướng (tổn thương vùng T5), táo bón, đại tiện không tự chủ
Tiết niệu: bàng quang căng (tổn thương T1, L2), mất trương lực bàng quang nếu giai đoạn cấp, ngườibệnh tiêu tiểu không tự chủ.
Sinh dục: dương vật cương, mất khả năng tình dục.
Thần kinh:
Vận động mất trương lực cơ ( trong tình trạnh mềm nhũn), gãy xương( trong tình trạng liệt co cứng)
Cảm giác: Mất cảm giác vùng dưới tổn thương, mất cảm giác nông, sâu
Mục tiêu chăm sóc
Duy trì các chức năng thần kinh ở mức tốt nhất
Người bệnh có biến chứng vận động ở mức tối thiểu
Trả người bệnh về cho cộng đồng ở mức tốt nhất
Phòng ngừa biến chứng do chấn thương cột sống.
Can thiệp điều dưỡng
Cải thiện và duy trì tình trạng sức khỏe
Can thiệp điều dưỡng bao gồm những thông báo nguy cơ thông thường, tham vấn, giáo dục cách an toàn trong sinh hoạt, trong di chuyển, mang dây an toàn trong xe hơi, đội mũ bảo hiểm khi đi xe máy, xe đạp, không uống rượu khi lái xe, an toàn trong lao động. Với người bệnh chấn thương cột sống thường để lại di chứng nặng nề và khó hồi phục.
Nguy cơ di chứng nặng nề hơn do can thiệp khi cấp cứu không đúng
Việc sơ cứu rất quan trọng với tính mạng người bệnh cũng như những di chứng về sau. Cần biết cách sơ cứu an toàn cho đến khi được chẩn đoán và có can thiệp chuyên khoa. Xử trí như sau:
Đặt người bệnh nằm ngửa, đầu bằng (không gối) trên ván cứng hay băng ca. Đặt túi cát 2 bên cổ sao cho
đầu và cổ không xê dịch khi di chuyển.
Nếu có dụng cụ cố định cần mang vào cổ ngay.
Cột đầu, ngực, vai, mào chậu, đùi, cẳng chân người bệnh vào ván cứng hay băng ca. Chuyển người bệnh đến chuyên khoa là tốt nhất.
Bất động tốt nhất là nên bất động cổ giúp bảo vệ thần kinh. Có thể dùng túi cát bất động cổ để tránh xoay cổ. Di chuyển người bệnh luôn ở tư thế thẳng trục. Chuyển người bệnh đến chuyên khoa.
Kéo tạ do chấn thương cột sống cổ
Trong chấn thương cổ người bệnh được kéo Crutchfield hay Vinke hay kiểu kéo tạ khác. Hệ thống kéo gồm sợi dây thừng kéo căng từ giữa trung tâm của kẹp qua ròng rọc và cuối cùng là quả tạ. Hệ thống kéo này kéo liên tục. Bất lợi của kẹp sọ là phải thay đổi vị trí. Nếu có thì cố gắng giữ độ căng của cổ và nên kêu gọi mọi người tập trung giúp đỡ. Bao cát cần dùng trong thời gian này để cố định cổ trong thời gian đặt lại. Trọng lượng tạ bằng 1/10 – 1/7 trọng lượng cơ thể. Mức độ bệnh càng nhẹ, sức nặng của kéo càng tăng. Sau 2 – 7 ngày kéo nặng thì giảm và duy trì ở mức 1 – 2,5kg đối với người lớn. Tuỳ thuộc vào mức độ tổn thương và can thiệp điều trị, hệ thống kéo có thể bỏ ra sau 2 – 4 tuần sau khi chấn thương.
Sau khi lấy hệ thống tạ ra thì cần cố định cổ người bệnh bằng nẹp cổ cho phép người bệnh cử động nhiều hơn và ngồi được trên xe lăn. Chăm sóc da chu đáo trong thời gian kéo tạ là cần thiết vì giảm cảm giác, tuần hoàn kém, bất động và tăng tiết mồ hôi làm da rất dễ bị tổn thương.
Nhiễm trùng chân đinh do kéo tạ: chăm sóc 2 lần mỗi ngày với nước muối sinh lý và bao chân đinh bằng dầu kháng sinh như hàng rào bảo vệ sự xâm nhập của vi khuẩn.
Lưu ý: phần đầu người bệnh luôn cố định trong thời gian kéo tạ nên nguy cơ loét da đầu là rất cao, điều dưỡng cần chăm sóc kỹ phần này.
Mất chức năng hô hấp do tình trạng chấn thương
Trong 48 giờ đầu sau chấn thương, phù nề gia tăng quá mức, mất chức năng hô hấp và suy hô hấp xuất hiện. Không thực hiện thuốc giảm đau bằng morphine. Nếu người bệnh khó thở dữ dội hay khí máu động mạch giảm thì người bệnh được đặt nội khí quản hay mở khí quản và thở máy. Nếu người bệnh ngưng thở thì nên cho thở máy ngay. Nguy cơ viêm phổi và xẹp phổi rất cao do người bệnh bị liệt cơ liên sườn vì thế người bệnh thở bụng do đó người bệnh không tiết được đờm nhớt ứ đọng và khả năng ho giảm. Ngoài ra, do người bệnh phải nằm đầu bằng không ngồi dậy do kéo tạ nên nguy cơ viêm phổi là cao. Người bệnh cũng có thể nghẹt mũi và co thắt phế quản.
Can thiệp điều dưỡng:
Điều dưỡng luôn thẩm định tiếng thở, khí máu động mạch, thể tích thở, màu da, kiểu thở, khả năng thở, số lượng, màu của đờm, PaO2 lớn hơn 60 mmHg, PaCO2 nhỏ hơn 45mmHg.
Người điều dưỡng cần theo dõi nồng độ oxy qua monitor, duy trì oxy cho người bệnh đầy đủ.
Vật lý trị liệu lồng ngực giúp người bệnh ho để tống đờm nhớt. Điều dưỡng để nắm tay hay gót bàn tay giữa rốn và ức, dùng sức ấn tới giúp người bệnh ho. Hút đờm, đo dung tích phổi.
Tuần hoàn không ổn định do rối loạn nhịp tim
Do mất sự đáp ứng dây X, nhịp tim chậm thường nhỏ hơn 60 lần/phút. Bất kỳ sự kích thích nào như hút đờm, xoay trở người bệnh cũng có nguy cơ ngưng tim. Mất hệ giao cảm nên mạch máu ngoại biên kém, hậu quả là người bệnh rất dễ bị hạ huyết áp tư thế. Mất trương lực cơ nên việc giúp máu hồi lưu không hiệu quả dẫn đến máu chảy chậm.
Can thiệp điều dưỡng:
Theo dõi dấu chứng sinh tồn thường xuyên. Nếu mạch chậm nên dùng Atropin theo y lệnh. Huyết áp giảm nên dùng thuốc vận mạch như Dopamine và dịch thay thế.
Dùng tất chun giãn giúp máu hồi lưu tốt tránh thuyên tắc mạch. Tất này được thay 8 giờ/1 lần để chăm sóc da tốt. Dùng những túi khí giúp tăng tuần hoàn máu khi chêm lót.
Theo dõi Hct, Hemoglobin, để đánh giá tình trạng mất máu và phòng ngừa choáng giảm thể tích.
Nguy cơ thiếu dịch và không duy trì dinh dưỡng do không ăn uống được
Trong suốt 48 giờ đầu đến 72 giờ sau chấn thương thì việc cho ăn qua đường tiêu hoá phải ngưng lại do tình trạng liệt ruột và nên đặt dẫn lưu dạ dày giải áp. Bởi người bệnh không ăn uống qua miệng được nên người bệnh cần được theo dõi dịch và điện giải. Điều dưỡng cung cấp dịch cơ bản theo yêu cầu. Nếu người bệnh có nhu động ruột hay có trung tiện được thì người bệnh có thể ăn. Người bệnh cần rất nhiều chất biến dưỡng, năng lượng, protein cao để cung cấp năng lượng và cải tạo tế bào. Nếu người bệnh chấn thương cột sống cổ thì nên nhận định tình trạng nuốt của người bệnh trước khi cho ăn bằng miệng. Nếu người bệnh không hồi phục thì nên cung cấp dinh dưỡng hỗ trợ qua ống thông dạ dày hay qua dịch truyền dinh dưỡng.
Can thiệp điều dưỡng:
Nên cung cấp thức ăn nhiều chất xơ giúp người bệnh dễ đại tiện. Có một số người bệnh chán ăn có thể do tâm lý, do thức ăn không hợp khẩu vị. Nên kiểm soát dinh dưỡng, cân người bệnh mỗi ngày.
Mất chức năng bàng quang và ruột do bị liệt
Bàng quang không giữ được nước tiểu do mất phản xạ, mất tự chủ bàng quang và cơ vòng. Bởi người bệnh mất cảm giác nên bàng quang ứ đọng nước tiểu dẫn đến có nguy cơ viêm thận, suy thận. Bàng quang căng quá mức có thể bị vỡ.
Người bệnh thường đặt ống thông tiểu sau khi chấn thương. Chăm sóc hệ thống vô trùng hoàn toàn, nên duy trì hạn chế dịch 1.800 – 2.000ml/ngày giúp thuận tiện cho việc tập bàng quang, tránh tạo sỏi, tránh nhiễm trùng. Theo dõi sát lượng nước tiểu, nên kiểm soát tình trạng nhiễm trùng, cấy nước tiểu, xét nghiệm pH nước tiểu, theo dõi chất lượng, màu sắc nước tiểu.
Táo bón do người bệnh liệt vận động
Đây là vấn đề ở người bệnh vì phản xạ tự chủ và không tự chủ trong việc thải phân kém. Dùng thuốc nhét hậu môn, thuốc nhuận tràng, nhưng hạn chế thụt tháo vì sẽ ảnh hưởng đến sự phục hồi liệt cơ vòng hậu môn.
Nhiệt độ rối loạn do mất kiểm soát nhiệt độ
Vì không co mạch, giảm nhiệt do mồ hôi vùng dưới tổn thương. Điều dưỡng theo dõi nhiệt độ phòng và duy trì nhiệt độ hợp lý. Giúp người bệnh duy trì nhiệt độ cơ thể thích hợp. Giúp người bệnh khô ráo, sạch sẽ.
Chảy máu dạ dày do stress sau chấn thương
Đây là vấn đề đối với người bệnh chấn thương tủy sống vì đáp ứng của sinh lý cơ thể với chấn thương quá nặng, stress tâm lý, dùng corticoid liều cao trong điều trị phù tủy có nguy cơ làm người bệnh bị xuất huyết tiêu hóa. Đỉnh cao nguy hiểm từ 6 – 14 ngày sau chấn thương. Điều dưỡng theo dõi máu trong phân, trong dạ dày qua tube Levine mỗi ngày, xét nghiệm Hct. Khi thực hiện thuốc corticoid cần bổ sung thêm thuốc bảo vệ niêm mạc dạ dày. Dùng thuốc kháng H2 để giảm tiết HCl của dạ dày. Sự chảy máu tiêu hoá cũng ảnh hưởng đến viêm phổi hít, suy kiệt cơ thể.
Nguy cơ tổn thương thêm do mất cảm giác, do liệt sau chấn thương
Điều dưỡng cần bù lại sự thiếu vắng cảm giác, mất cảm giác. Giao tiếp với người bệnh. Cho người bệnh nghe nhạc, ngửi mùi thơm, mùi vị ưa thích, cung cấp sách báo cho người bệnh đọc, xem ti vi. Tránh cho người bệnh tự thu mình, tạo cho người bệnh sự tự tin.
Phản xạ mất sau chấn thương
Choáng do chấn thương tủy sống thì được giải quyết, phục hồi phản xạ cũng cần được thực hiện. Do mất kiểm soát của chức năng thần kinh cao nên có các phản xạ không thích hợp và quá mức: co thắt, cương cứng khi bị kích thích, bối rối, mất thoải mái.
Can thiệp điều dưỡng:
Người bệnh được cung cấp thông tin rõ ràng về huấn luyện các phản xạ, ruột, bàng quang, tình dục.
Dùng phương pháp tắm ấm, tắm nước xoáy điều trị, thuốc trị co thắt, thuốc giãn cơ.
Mất phản xạ tự động do liệt sau chấn thương
Là tim mạch mất bù trừ ngay tức thì do phản xạ các nhánh hệ thần kinh tự động, do đó bàng quang căng, bị kích thích. Co thắt bàng quang, trực tràng, kích thích của da, hay kích thích đau từ cơ quan nhận cảm do mất phản xạ tự động.
Biểu hiện: huyết áp giảm, nhìn mờ, đau đầu, toát mồ hôi nhiều, thở nhanh (30 – 40 lần/phút), da lông dựng đứng, mũi sung huyết, nôn ói.
Can thiệp: điều dưỡng nâng đầu người bệnh lên 45 độ.
Nhận định để xác định nguyên nhân. Nguyên nhân phổ biến là bàng quang kích thích nên cách xử trí là điều dưỡng đặt ngay ống thông tiểu lấy nước tiểu giúp giảm căng bàng quang. Đặt nhẹ nhàng, chậm, nên xoa dầu có thuốc tê vào ống thông tiểu khi đặt để giảm cảm giác kích thích niệu đạo vì có thể làm tăng triệu chứng. Sau đó theo dõi dấu chứng sinh tồn cho đến khi ổn định.
Giáo dục người bệnh khi xuất viện
Nhóm điều trị và chuyên gia tâm lý nên kết hợp chăm sóc người bệnh tại nhà. Có những triệu chứng sẽ trở thành mạn tính và kéo dài suốt đời với người bệnh. Hướng dẫn sử dụng các dụng cụ giúp hồi phục người bệnh như: xe lăn, điện, dụng cụ cơ học. Tập thở giúp người bệnh không lệ thuộc vào máy thở, phục hồi thần kinh thì phải hoàn tất ít nhất sau 1 năm chấn thương.
Bàng quang thần kinh: liệt vĩnh viễn nên hướng dẫn người bệnh cách đặt thông tiểu tại nhà, đánh giá bàng quang, thuốc, dinh dưỡng cần hạn chế calci (1g/ngày), nước (1.800 – 2.000ml/ngày) ngăn cản tạo sỏi, đặt ống thông tập tiểu.
Đại tiện: do mất phản xạ tự động nên người bệnh dễ bị táo bón, hướng dẫn người bệnh ăn thức ăn nhiều chất xơ, uống nhiều nước hay thụt tháo cho người bệnh.
Sinh dục: nên mời chuyên khoa tâm lý tình dục tư vấn giúp người bệnh.
Vận động, đi lại: kết hợp người bệnh và gia đình kiên trì tập luyện. Di chuyển qua xe lăn hay đi nạng.
Trả người bệnh về xã hội, giáo dục hướng nghiệp.
Lượng giá
Người bệnh hồi phục tình trạng liệt vận động. Người bệnh tham gia tập luyện.
Người bệnh hiểu biết về bệnh và cách chăm sóc.
Tài liệu tham khảo
Frances Donovan Monahan Marianne Neighbors, Knowledge base for Patient with neurologic Dysfunction, chapter17, Medical Surgical Nursing Foundations for Clinical Practice 2 nd Edition, WB Saunders company, 1998, 822 – 826.
Diane H. Michalec, Connie A. Walleck, Periferal Nerve and SpinalCord Problems, chapter 57, section 8, Medical Surgical Nursing, fourth Edition, Lewis Collier Heitkemper/MOSBY, 1992, 1791 – 1821.
Neurologic system, chapter 3, Mosby’s Manual of Clinlcal Nursing, second Edition, the C,V, Mosby Company, 1986, 345 – 352.
Nguyễn Văn Thành, Gãy cột sống cổ, Bài giảng bệnh học chấn thương chỉnh hình và phục hồi chức năng, tài liệu lưu hành nội bộ, 149.
Võ Văn Thành, Gãy cột sống lưng – thắt lưng, Bài giảng bệnh học chấn thương chỉnh hình và phục hồi chức năng, tài liệu lưu hành nội bộ, 159.
