Sinh lý áp lực trong sọ
Hiểu được cơ chế liên quan đến áp lực trong não là vấn đề quan trọng trong chăm sóc người bệnh trong các bệnh lý thần kinh. Hộp sọ giống như hộp kín chứa ba thành phần là: mô não, máu, dịch não tủy.
Thể tích ba thành phần này là 1.900ml gồm nội bào và ngoại bào của mô não chiếm 78% thể tích; động mạch, tĩnh mạch, mạng lưới mao mạch chiếm 12% thể tích; còn lại là dịch não tủy chiếm 10% thể tích.
Trong điều kiện bình thường áp lực thể tích duy trì sự cân bằng giữa các thành phần với nhau. Học thuyết Monro – Kellie giải thích rằng thể tích hằng định của ba thành phần này trong hộp sọ cứng là nếu thể tích cộng vào bằng thể tích thay thế thì tổng thể tích trong não không thay đổi, nhưng không áp dụng cho những hộp sọ không cứng (vỡ sọ ở người lớn, não úng thủy ở trẻ em).
Những yếu tố ảnh hưởng đến áp lực trong sọ là áp lực động mạch, áp lực tĩnh mạch, áp lực ổ bụng, áp lực trong ngực, tư thế, nhiệt độ. Tuỳ mức độ, các yếu tố này làm tăng hay giảm áp lực trong sọ thì tuỳ thuộc vào khả năng não thích ứng với sự thay đổi đó.
Áp lực bình thường trong não: áp lực trong sọ có thể đo qua não thất, khoang dưới nhện, dưới màng
cứng, ngoài màng cứng. Người bệnh nằm nghiêng một bên thì áp lực là 80 – 180 cmH2O (nếu dùng áp kế nước). Nếu người bệnh nằm đầu cao 300 thì áp lực 0 – 15mmHg (nếu đo với đầu dò áp lực). Nếu áp lực cao hơn thì người bệnh có dấu hiệu tăng áp lực nội sọ.
Cơ chế bù trừ thích hợp: theo thuyết Monro – Kellie chỉ có khả năng bù trừ trong những trường hợp thay đổi nhỏ các thành phần thể tích trong não. Cơ chế khởi đầu bù trừ là gia tăng hấp thu dịch não tủy, trao đổi dịch não tủy trong khoang dưới nhện, xẹp tĩnh mạch não và xoang màng cứng.
Cơ chế hỗ trợ tiếp đó là:
Màng cứng căng phồng.
Gia tăng sự tống máu tĩnh mạch. Giảm sự sản xuất dịch não tủy. Thay đổi thể tích máu trong não. Mô não ép nhẹ.
Tưới máu não:
Tổng số ml máu chảy qua 100g mô não/phút là 50ml. Có sự khác nhau giữa chất trắng và chất xám: Chất trắng: máu chảy chậm hơn 25ml/100g mô não/phút.
Chất xám: chảy nhanh hơn 75ml/100g mô não/phút.
Mô não cần sự tưới máu liên tục vì mô não dùng đến 20% oxy của cơ thể và 25% glucose của toàn cơ thể.
Hội chứng tăng áp lực nội sọ
Tăng áp lực nội sọ là vấn đề đe dọa sự sống, là hậu quả từ sự gia tăng ba thành phần là mô não, máu, dịch não tủy. Phù não là yếu tố chính liên quan đến tăng áp lực nội sọ.
Phù não
Hoàn cảnh liên quan đến phù não:
Khối tổn thương: ung thư nguyên phát, di căn, áp-xe, xuất huyết (trong hay ngoài não).
Chấn thương đầu: chảy máu, giập não, sưng não sau chấn thương não.
Phẫu thuật liên quan đến não, thao tác bằng tay trên não.
Nhiễm trùng.
Mạch máu: nhồi máu (thrombolic và embolic), tắc xoang tĩnh mạch, thiếu oxy máu, thiếu máu cục bộ.
Ngộ độc hay biến dưỡng não: ngộ độc chì hay arsenic, suy thận, suy gan.
Có rất nhiều dữ kiện liên quan đến phù não nhưng dù nguyên nhân nào thì sự gia tăng thể tích trong mô não đều có nguy cơ tiềm tàng làm tăng áp lực nội sọ.
Có 3 loại phù não cần phân biệt, đó là: phù do vận mạch, phù do hoại tử hay nhiễm độc tế bào, phù mô kẽ.
Cơ chế gia tăng áp lực nội sọ
Tăng áp lực nội sọ có nhiều nguyên nhân trên lâm sàng, bao gồm: khối tổn thương, hematoma, giập não, khối u tăng nhanh, phù não liên quan đến u não, não úng thuỷ (hydrocephalus), chấn thương sọ, nhiễm trùng não, hôn mê do biến dưỡng. Hậu quả từ não do tăng anhydric carbonic não, cao huyết áp hệ thống, suy giảm chức năng điều chỉnh. Sự phù nề làm mô não méo mó, nếu kéo dài sẽ dẫn đến thiếu oxy não nhiều.
Chấn thương não dẫn đến tổn thương mô làm tăng áp lực trong não đưa đến mạch máu não bị chèn ép. Não bị chèn ép làm giảm tưới máu mô não và như vậy sẽ dẫn đến giảm oxy với mô não hoại tử. Mô não hoại tử làm phù nề bao quanh vùng não chết dẫn đến tình trạng tăng áp lực nội sọ với sự chèn ép hệ thống não.
Trung tâm hô hấp làm tăng tích tụ CO2 và gây giãn mạch làm tình trạng tăng áp lực nội sọ trầm trọng hơn so với tăng thể tích máu và có nguy cơ tử vong.
Biến chứng
Biến chứng chính của tăng áp lực nội sọ là tụt não.
Ba kiểu di lệch chính trên liềm não:
Tụt não cingulate (bên và dưới liềm).
Tụt não trung tâm hay tụt não transtentorial (thấp). Tụt não uncal (bên và dưới).
Có những tụt não có thể phục hồi nhưng cũng có khi không phục hồi được.
Biểu hiện lâm sàng
Biểu hiện lâm sàng của tăng áp lực nội sọ tuỳ thuộc vào nguyên nhân, vị trí, mức độ tăng áp lực xuất hiện.
Tri giác thay đổi
Mức độ thay đổi tri giác của người bệnh là sự ảnh hưởng mạnh và là dấu hiệu quan trọng của tình trạng thần kinh luôn được điều dưỡng theo dõi cẩn thận. Sự thay đổi tri giác là hậu quả của sự giảm máu tưới mô não và nó ảnh hưởng đến tế bào vỏ não và hệ thống hoạt động lưới.
Thay đổi dấu chứng sinh tồn
Huyết áp tối đa tăng, mạch chậm, thở không đều (các triệu chứng này xuất hiện rõ hơn khi tăng áp lực nội sọ nặng hơn). Thay đổi dấu chứng sinh tồn là do tăng áp lực tuyến dưới đồi, cầu não và hành não. Nhiệt độ cũng thay đổi, nhiệt độ tăng cao trong trường hợp nặng.
Dấu hiệu thị giác
Chèn ép dây thần kinh III hậu quả là: giãn đồng tử một bên, đáp ứng ánh sáng chậm hay mất, mất khả năng di động mắt lên trên và sụp mi. Dấu hiệu này có thể là hậu quả thay đổi của não từ não giữa chèn ép thân dây thần kinh III, liệt cơ đồng tử. Dấu hiệu giãn đồng tử một bên là cấp cứu thần kinh do tụt lều tiểu não. Các dây thần kinh sọ khác cũng ảnh hưởng như dây II, IV, VI. Dấu hiệu này gồm nhìn mờ, nhìn đôi, thay đổi cơ nhìn ngoài, phù gai thị.
Giảm chức năng vận động
Nếu như tăng áp lực nội sọ gia tăng, người bệnh có biểu hiện thay đổi về vận động. Nhìn người bệnh thấy yếu hay liệt nửa bên tuỳ thuộc vào vị trí tăng áp lực nội sọ. Kích thích mạnh để tìm đáp ứng về vận động của não bộ. Tư thế gồng cứng mất vỏ, mất não cũng xảy ra khi bị kích thích.
Đau đầu
Não tự nó không có cảm giác đau. Do sự chèn ép các cấu trúc khác của não lên thành động tĩnh mạch và thần kinh sọ sẽ làm cho đau đầu. Đau đầu thường liên tục và nhiều nhất vào buổi sáng. Sự căng kéo và cử động làm nổi bật cường độ đau lên.
Nôn ói
Đây là dấu hiệu đặc trưng của tăng áp lực nội sọ. Ói vọt có liên quan đến sự thay đổi áp lực trong não.
Trẻ em nôn vọt thường nghĩ đến tăng áp lực nội sọ.
Điều trị
Mục đích là điều trị nguyên nhân gây tăng áp lực nội sọ và nâng đỡ chức năng não. Khai thác bệnh sử rất quan trọng để chẩn đoán và tìm nguyên nhân bệnh.
Quản lý cấp cứu người bệnh ngay khi nghi ngờ tăng áp lực nội sọ là rất quan trọng giúp ngăn ngừa tổn thương thứ phát của não. Cần điều trị tích cực khi người bệnh đến bệnh viện. Trong lúc tìm nguyên nhân thì nguyên tắc là cấp cứu người bệnh.
Bảo đảm thông khí, đủ oxy não cho người bệnh. Đặt nội khí quản hay mở khí quản để duy trì thông khí, đo khí máu động mạch, PaO2 ở 100 mmHg hay cao hơn. Nếu tăng thông khí vừa, PaCO2 là 30 – 35mmHg có thể ảnh hưởng đến dòng chảy của mạch máu não; nếu thấp hơn dẫn tới co thắt mạch máu não, giảm dòng chảy mạch máu não, vì thế giảm tăng áp lực nội sọ. Nếu PaCO2 nhỏ hơn 20mmHg là nguyên nhân thiếu máu cục bộ và tăng áp lực nội sọ sẽ tồi tệ hơn.
Can thiệp ngoại khoa nếu là u não hay tụ máu não là tốt nhất.
Điều trị nội khoa
Lợi tiểu thẩm thấu làm giảm thể tích nước trong não.
Giảm áp lực thẩm thấu bằng dịch truyền manitol, glycerol PIV 0,25 – 1g/kg, chống chỉ định khi người bệnh suy thận.
Corticoid kiểm soát phù não, dùng cải thiện dòng máu não, vừa phục hồi sự tự điều chỉnh. Liều cao dexamethasone không hiệu quả trong trường hợp tổn thương não nặng. Nhưng lưu ý tác dụng phụ của thuốc dexamethasone là chảy máu dạ dày, tăng nguy cơ nhiễm trùng, giảm Natri vào cơ thể, đường huyết cao cũng có liên quan đến corticoid vì thế nên theo dõi đường huyết thường xuyên.
Do Barbiturate là thuốc an thần nên điều dưỡng cần lưu ý khi cho người bệnh uống thuốc tránh điều khiển xe, tiếp xúc hay làm việc với điện, lửa.
Dinh dưỡng
Dù tình trạng sức khỏe, ý thức như thế nào thì hầu hết người bệnh cần được nuôi dưỡng thích hợp. Người bệnh tăng áp lực nội sọ cần tăng chuyển hóa, dị hoá và cần đường để cung cấp nhiệt lượng cho sự chuyển hoá trong tình trạng não tổn thương. Nếu người bệnh không thể duy trì dinh dưỡng qua miệng thì có thể qua đường ruột, đường truyền. Kiểu cho ăn này thường cung cấp Natri thấp, nên cần bổ sung thêm muối, chất khoáng, nước cũng cần để cung cấp hỗ trợ đủ dịch cho cơ thể. Tình trạng suy dinh dưỡng sẽ làm tăng tình trạng phù não, duy trì dinh dưỡng là điều kiện tối ưu và cấp bách cho người bệnh.
Vấn đề duy trì mất nước trung bình. Nhiều người cho rằng mất nước trung bình sẽ làm giảm phù não nếu hạn chế nước ở mức 65% – 75%, tuy nhiên, như thế sẽ làm giảm thể tích dịch, hậu quả giảm tống máu của tim và áp lực máu sẽ ảnh hưởng đến tưới máu mô não để cung cấp đủ oxy cho não và như thế thuốc qua đường tĩnh mạch cũng không đạt.
Quy trình chăm sóc người bệnh tăng áp lực nội sọ
Nhận định tình trạng người bệnh
Tri giác thay đổi: mức độ thay đổi tri giác, thang điểm Glasgow.
Thay đổi dấu chứng sinh tồn: huyết áp tối đa tăng, mạch chậm, thở không đều, nhiệt độ cũng thay đổi, nhiệt độ tăng cao trong trường hợp nặng.
Dấu hiệu thị giác: giãn đồng tử một bên, đáp ứng ánh sáng chậm hay mất, mất khả năng di động mắt lên trên và sụp mi tiểu não. Dấu hiệu này gồm nhìn mờ, nhìn đôi, thay đổi cơ nhìn ngoài, phù gai thị.
Giảm chức năng vận động: nhìn người bệnh thấy yếu hay liệt nửa bên tuỳ thuộc vào vị trí tăng áp lực nội sọ. Tư thế gồng cứng mất vỏ, mất não cũng xảy ra khi bị kích thích.
Đau đầu: đau đầu thường liên tục và nhiều nhất vào buổi sáng.
Nôn ói: ói vọt và có liên quan đến sự thay đổi áp lực trong não. Trẻ em nôn vọt thường nghĩ đến tăng áp lực nội so.
Chẩn đoán và can thiệp điều dưỡng
Duy trì chức năng hô hấp
Đây là nhiệm vụ hàng đầu khi chăm sóc người bệnh tăng áp lực nội sọ. Người bệnh hôn mê có nguy cơ cao bị tắc nghẽn hô hấp do đờm nhớt tích tụ, lưỡi rớt xuống hầu. Thay đổi cách thở là dấu hiệu tắc nghẽn; ngáy, thở rít là dấu hiệu cần ghi chú.
Can thiệp điều dưỡng:
Cho người bệnh nằm nghiêng và thay đổi tư thế thường xuyên. Theo dõi tình trạng thiếu oxy, luôn theo dõi thường xuyên trị số PaO và PaCO . Tư thế nằm đầu cao 300 giúp người bệnh gia tăng thể tích lồng ngực, giảm phù nề não.
Hút đờm, ho là nguyên nhân gia tăng áp lực não và thiếu oxy thoáng qua. Hút đờm không quá 10 giây/lần và nên cho oxy đủ 100% trước và sau hút đờm.
Sự căng chướng bụng cũng ảnh hưởng đến tình trạng hô hấp. Đặt tube Levine là cần thiết giúp bụng bớt chướng, giảm nôn ói, thở dễ dàng.
Người bệnh cần được hỗ trợ hô hấp khi dùng thuốc an thần, thuốc nghiện, vì khi dùng các thuốc này không chỉ ảnh hưởng đến hô hấp mà còn ảnh hưởng đến vấn đề tri giác.
Rối loạn dịch và điện giải
Rối loạn nước và điện giải do truyền dịch hay tiêm thuốc lợi tiểu cũng ảnh hưởng đến tình trạng tăng áp lực nội sọ.
Can thiệp điều dưỡng:
Theo dõi sát nước xuất nhập giúp điều trị cân bằng nước và điện giải. Theo dõi Na, Potassium, dịch thẩm thấu, theo dõi nước tiểu để tìm đường. Thực hiện truyền dịch đúng số giọt và đúng số lượng cho người bệnh.
Nguy cơ nhiễm trùng do theo dõi áp lực não
Can thiệp điều dưỡng: chăm sóc nơi đâm kim, bảo đảm vô trùng trong kỹ thuật đặt, đo và theo dõi. Điều dưỡng cần rửa tay để chăm sóc người bệnh, nhất là vấn đề đo và theo dõi áp lực não. Theo dõi nhiệt độ trong ngày.
Nguy cơ tụt não do tư thế, vận động
Can thiệp điều dưỡng: nằm đầu cao 300, tránh gập cổ tối đa vì dễ tắc tĩnh mạch và gia tăng áp lực. Tư thế người bệnh phải phù hợp sao cho giảm áp lực não mà phải tăng tưới máu não.
Nâng đầu cao 300 khi chắc chắn người bệnh không bị tổn thương cổ.
Nên xoay người bệnh chậm, nhẹ nhàng vì thay đổi tư thế cũng làm tăng áp lực não. Thay đổi tư thế thường xuyên giúp người bệnh thoải mái và giảm đau giúp người bệnh không kích động và giảm nguy cơ tăng áp lực nội sọ, nên xoay trở 2 giờ/1 lần.
Gia tăng áp lực lồng ngực cũng cần nên tránh như ho, căng ngực, nghiệm pháp Valsava (Valsava maneuver). Động tác gập bụng cũng cần tránh vì làm tăng áp lực bụng, hạn chế cơ hoành và là nguyên nhân gây trì trệ hô hấp.
Với người bệnh gồng cứng mất vỏ hay mất não thì cần xoay trở nhẹ nhàng tránh kích thích người bệnh, chăm sóc da, vật lý trị liệu ngay trong lúc này để tránh các biến chứng về sau như xẹp phổi, teo cơ cứng khớp, nhưng nếu người bệnh tăng áp lực nội sọ quá nặng thì hạn chế tập.
Tránh tổn thương và quản lý môi trường chung quanh
Người bệnh tăng áp lực nội sọ thường tri giác giảm nên tránh để người bệnh té ngã do kích động, động kinh, vật vã, rối loạn tâm thần. Người bệnh rút tube Levine, ngã xuống giường. Giữ môi trường yên lặng, ánh sáng dịu. Cho uống thuốc an thần như Haldol, lorazepam. Người nhà người bệnh phải thường xuyên theo dõi, cho người bệnh nằm sau chấn song. Điều dưỡng tư vấn tâm lý cho thân nhân và người bệnh (nếu người bệnh tỉnh).
Lượng giá
Người bệnh không có biến chứng tụt não.
Người bệnh dinh dưỡng đủ.
Người bệnh không thiếu nước và điện giải.
Tài liệu tham khảo
Frances Donovan Monahan Marianne Neighbors, Knowledge base for Patient with neurologic Dysfunction, chapter17, Medical Surgical Nursing Foundations for Clinical Practice 2 nd Edition, WB Saunders company, 1998, 711 – 766.
Mary E. Kerr, Connie A. Walleck, Intracranial Problem, chapter 54, section 8, Medical Surgical Nursing, four Edition, Lewis Collier Heitkemper/ MOSBY, 1992, 1693 – 1699.
Neurologic system, chapter 3, Mosby’s Manual of Clinlcal Nursing, Jun M.Thompson – Gertrude K. Mcfarland – Jane E. Hirsch – Susan M. Tucker –Arden C, Bowers, second Edition, the C, V, Mosby Company, 370 – 375.
