Bệnh học
Khái niệm
Kéo tạ là phương pháp dựa trên trọng lực (của 1 tạ kéo) làm mỏi cơ để nắn lại xương. Kéo tạ chỉ là giai đoạn đầu của các phương pháp điều trị khác như bó bột hay mổ kết hợp xương. Có 2 lực tham gia lực kéo, đó là: trọng lượng tạ và trọng lượng người bệnh (tư thế của người bệnh).
Kéo tạ là kéo liên tục lâu dài để vừa nắn vừa bất động.
Kéo nắn là kéo liên tục trong thời gian ngắn để nắn gãy xương trước khi bất động bằng các hình thức khác.
Mục đích
Giảm tình trạng gãy xương, giúp xương trở về với mảnh xương ở vị trí ban đầu hay giúp thẳng trục cơ thể.
Giảm co cơ sau chấn thương hay ngăn ngừa co rút cơ làm đoạn xương gãy sai vị trí và giảm đau cho người bệnh. Phòng ngừa hay chỉnh biến dạng bởi sự co cơ và da chung quanh khớp hay phần tổn thương.
Các kiểu kéo
Kéo bằng tay
Được áp dụng ở một phần cơ thể khi bác sĩ thấy cần cho bệnh nhân kéo một cách nhẹ nhàng tạm thời và kéo vững. Kéo bằng tay trong những trường hợp gãy xương hay trật khớp.
Kéo qua da
Biến chứng của kéo da, bao gồm:
Da bị dị ứng do băng keo hay cao su.
Da bị kích thích từ dây nịt, dây đai, dây đeo.
Liệt dây thần kinh ngoại biên do chèn ép đầu xương chày bên. Loét da chung quanh xương quay và xương trụ.
Nếu dùng băng dính kéo qua da thì da phải khô, sạch, cạo lông ở vùng chi kéo. Nên sử dụng dụng cụ cạo râu để tránh tổn thương da hay dùng chất làm rụng lông. Dùng băng keo ít dị ứng da, chăm sóc da sạch sẽ trong thời gian kéo.
Kéo qua xương
Kéo qua xương áp dụng tới lực kéo trực tiếp trên một phần cơ thể bởi đinh, vít và kẹp bên trong xương.
Có rất nhiều tư thế kéo và nhiều loại khung khác nhau như: khung Braun, Thomas, Rieunau, Russel.
Biến chứng
Do xuyên đinh
Chảy máu do rạch một vết thương nhỏ trên da để xuyên đinh, nếu không áp dụng nguyên tắc vô trùng khi thực hiện thủ thuật thì có nguy cơ nhiễm trùng vết thương.
Do kéo
Tư thế kéo không đúng làm chậm tiến trình lành xương, khớp giả, can giả.
Trọng lượng tạ kéo không đúng: nếu trọng lượng kéo nhẹ quá thì không đủ lực tác dụng kéo. Nếu trọng lượng kéo nặng quá thì xương kéo giãn hơn nên mất sự tiếp xúc giữa hai mặt xương làm chậm quá trình lành xương. Cả hai trường hợp trên đều đưa đến tình trạng xương gãy di lệch tạo can lệch hay khớp giả.
Do nằm lâu
Ứ đọng phổi: kéo tạ thường phải nằm tại chỗ trên vài tuần vì thế rất dễ gây ứ đọng phổi do tư thế (nhất là đối với người già, người có tiền sử hút thuốc).
Táo bón: do người bệnh không đi lại, không vận động, kèm theo tư thế đi cầu không thích hợp, không kín đáo nên việc táo bón khó tránh được. Vì thế người bệnh cần được hướng dẫn cách thở bụng, vận động tích cực, hướng dẫn cách đi cầu hợp tư thế, đi cầu đúng giờ, uống nhiều nước, ăn thức ăn nhuận tràng.
Chậm liền xương, loãng xương: calci cần được hấp thu từ máu vào xương nhờ quá trình vận động, tập luyện. Do mất calci qua vùng xương gãy, do thiếu vận động, do cung cấp các chất dinh dưỡng hạn chế calci nên có nguy cơ chậm liền xương, loãng xương (nhất là với người già).
Nhiễm trùng đường tiết niệu: do tiêu tiểu tại chỗ, ứ đọng nước tiểu do tiểu ở tư thế nằm, hay đi lại khó khăn nên người bệnh không dám uống nhiều nước vì bất tiện trong khi đi tiểu. Điều dưỡng cần hướng dẫn người bệnh cách vận động đi lại, giải thích nguy cơ nhiễm trùng tiểu nếu không uống nhiều nước. Hướng dẫn người bệnh hay điều dưỡng giúp người bệnh vệ sinh bộ phận sinh dục nhiều lần trong ngày tránh có mùi hôi và tránh nguy cơ nhiễm trùng tiểu hay nhiễm trùng cơ quan sinh dục nếu là nữ.
Viêm xương: do đinh xuyên qua xương khi thực hiện không áp dụng nguyên tắc vô khuẩn, do không chăm sóc chân đinh.
Teo cơ – đơ khớp: hạn chế vận động do kéo tạ. Do đó, cho người bệnh tập vận động thụ động, gồng cơ của chi bệnh trong khi kéo. Với chi lành cho người bệnh tập vận động để tránh teo cơ chi lành.
Rối loạn dinh dưỡng: người bệnh nằm tại chỗ không vận động, gãy xương gây thiếu máu nuôi…
Viêm tắc tĩnh mạch: thường xảy ra ở người già, béo phì do tình trạng kém vận động, do tình trạng bất động chi trong kéo tạ. Điều dưỡng hướng dẫn người bệnh gồng cơ, vận động các ngón chân. Điều dưỡng phát hiện sớm các dấu hiệu viêm tắc tĩnh mạch.
Chuẩn bị người bệnh kéo tạ
Chuẩn bị tâm lý người bệnh
Giải thích cho người bệnh biết thủ tục kéo tạ giúp người bệnh hợp tác tốt trong quá trình thực hiện kéo tạ. Hướng dẫn người bệnh các tư thế sau khi thực hiện thủ thuật.
Chuẩn bị dụng cụ xuyên đinh
Dụng cụ xuyên đinh: kim Steinmann hoặc Kirschner (hay băng keo nếu kéo qua da) khoan tay hay khoan máy vô trùng, khăn lỗ, ống tiêm, chén chung alcool, thuốc tê, kìm Kelly, thuốc tê, gạc vô trùng, găng tay vô trùng.
Dụng cụ kéo tạ
Cung móng ngựa, dây treo tạ cần bảo đảm chắc chắn, các quả cân, khung kéo (khung Braun hay các giàn kéo treo theo Russel), giường bệnh, dụng cụ bảo vệ đầu đinh.
Thực hiện
Xuyên đinh: thao tác thực hiện hoàn toàn vô trùng (thực hiện như tiểu phẫu). Trước tiên cho người bệnh nằm trên bàn mổ. Người phụ đứng bên người bệnh đối diện với phẫu thuật viên, có nhiệm vụ giữ yên bàn chân cho thẳng góc với mặt phẳng, phẳng trên khung kéo.
Phẫu thuật viên chọn mốc ở da để xuyên đinh. Sát trùng da, tiêm thuốc tê, rạch da, đặt mũi khoan đúng vị trí, chính xác. Nên dùng khoan tay hơn khoan máy. Phẫu thuật viên chỉ khoan một lần thì đinh không bị lỏng (xương bám chắc vào đinh).
Khi phẫu thuật viên tì khoan lên người bệnh thì người phụ một tay vẫn giữ chi người bệnh không xoay, một tay làm lực đối trọng cho phẫu thuật viên ấn đinh khoan xuyên qua xương.
Lắp đặt chi vào khung kéo: cho người bệnh nằm lên giường, sau đó đặt chi người bệnh vào khung kéo, chêm lót các vùng dễ bị đè cấn. Hỏi lại người bệnh có dễ chịu không. Đánh giá tình trạng chi về cảm giác, tình trạng da, vận động các ngón. Xem lại trọng lượng tạ, tình trạng dây. Hỏi người bệnh có đau chi không.
Quy trình chăm sóc người bệnh đang kéo tạ
Nhận định tình trạng người bệnh
Lượng giá tâm lý người bệnh khi đang kéo tạ: an tâm hay lo lắng; quá sợ do dụng cụ, do âm thanh máy khoan, tình trạng khó chịu do nằm tại chỗ trong thời gian lâu…
Quan sát hệ thống kéo: khung kéo, dây kéo; trọng lượng, tư thế người bệnh đúng tư thế cơ năng, sự hợp tác của người bệnh.
Lượng giá toàn thân về các dấu hiệu nhiễm trùng, khó thở, đánh giá thể trạng người bệnh. Vệ sinh cá nhân: da sạch sẽ, mùi mồ hôi, răng miệng, tiêu tiểu.
Dinh dưỡng: ăn ở tư thế nào trên giường, người bệnh ăn được không, tình trạng bụng có chướng, khó tiêu.
Vận động: người bệnh tự xoay trở, người bệnh cần sự hỗ trợ. Vết thương: màu sắc, tình trạng vết thương.
Nơi xuyên đinh: đau, tiết dịch, dấu hiệu nhiễm trùng.
Hệ thống kéo tạ: trọng lượng tạ, dây kéo tạ, tư thế người bệnh, khung kéo, thời gian kéo.
Chẩn đoán và can thiệp điều dưỡng
Người bệnh lo lắng và không thoải mái do kéo tạ
Giải thích cho người bệnh biết cần được kéo tạ để điều trị kéo xương đúng trục trước khi tiến hành điều trị các bước kế tiếp. Giải thích mục đích kéo tạ, cung cấp thông tin về kéo tạ. Hướng dẫn người bệnh vận động trong khi kéo tạ. Chuẩn bị tâm lý an toàn cho người bệnh kéo tạ.
Hướng dẫn người bệnh cách tham gia vào việc tự chăm sóc như thay đổi tư thế, nâng mông để giúp thoáng vùng da mông tránh loét da do ẩm, do đè cấn. Người bệnh tự vệ sinh cá nhân, hít thở sâu, tập vận động chủ động chi lành, gồng cơ chi kéo tạ. Cung cấp cho người bệnh thông tin về thời gian, quá trình lành xương. Cung cấp cho người bệnh phương tiện giải trí như sách báo, trang bị thêm các phương tiện nghe nhìn giúp người bệnh giải trí.
Người bệnh duy trì tư thế đúng trong thời gian kéo tạ do gãy xương
Duy trì kéo tạ: dây luôn nằm đúng rãnh ròng rọc. Dây kéo phải vững chắc, thẳng và không chùng, các nút cột phải chắc chắn. Trục dây kéo bình thường song song với trục của xương gãy.
Tạ kéo: phải đo chiều dài chi để tăng, giảm trọng lượng tạ. Tạ ở tư thế tự do, không chạm vào thành giường. Bảo đảm các dụng cụ, chăn màn, đệm không ảnh hưởng đến trọng lượng quả tạ.
Trọng lượng tạ thay đổi tuỳ theo chi gãy, thường trọng lượng tạ bằng 1/10 đến 1/7 trọng lượng cơ thể. Nếu người bệnh đau chi khi kéo tạ, điều dưỡng cũng nên giảm trọng lượng tạ cho người bệnh. Trọng lượng tạ tăng tối đa trong tuần đầu tiên. Sau đó là thời gian duy trì (khoảng 2 tuần), tuần lễ cuối cần giảm trọng lượng tạ khi đã hình thành can xương. Khi tăng tạ phải tăng từ từ, kê cao chân giường ở hướng kéo tạ. Tạ cách mặt đất khoảng 10 – 20cm. Khi di chuyển người bệnh tránh đặt tạ trên giường, tránh tạ đong đưa, cần cố định tạ vào thành giường, tránh nhấc tạ lên cao.
Tư thế kéo: xem hình 37.6, 37.7, 37.8.
Chăm sóc nơi xuyên đinh kéo tạ
Cần giữ sạch và khô chân đinh, thay băng hằng ngày. Dùng băng thấm dung dịch betadine hay dung dịch sát khuẩn để băng vòng quanh chân đinh. Dùng dụng cụ che các đầu nhọn của đinh. Đảm bảo móng ngựa bám sát vào trong đinh nhưng tránh móng ngựa tì vào da. Quan sát da, phát hiện sớm dấu hiệu nhiễm trùng. Nhận định các dấu hiệu sưng, nóng, đỏ, đau nơi chân đinh.
Hướng dẫn người bệnh không được làm lỏng nơi xuyên đinh, không được xê dịch móng ngựa.
Chăm sóc da nơi khác
Ngăn ngừa loét, phơi nắng, vệ sinh da tránh bệnh ngoài da. Tắm rửa giúp người bệnh thoải mái, tránh viêm nhiễm vùng da nơi xuyên đinh. Tắm còn giúp tuần hoàn da tốt hơn, máu đến nuôi dưỡng tốt hơn. Ngoài ra, việc tắm rửa giúp da của chi đang kéo được kích thích máu tới tránh tình trạng suy dinh dưỡng da do bất động.
Vận động hỗ trợ
Người bệnh cần tự tập luyện chi đang kéo như gồng cơ, tập các khớp trong mức độ cho phép. Với chi lành cần tập hết biên độ khớp, tập luyện cho cơ mạnh, tránh nguy cơ teo cơ, đơ khớp và tránh tình trạng loãng xương. Chi lành cần khỏe và sức cơ cần khỏe để hỗ trợ chi bệnh, nếu là chi dưới thì chi lành sẽ hỗ trợ chi bệnh khi đi nạng.
Người bệnh có nhiều biến chứng do kéo tạ
Viêm phổi: do người bệnh nằm tại chỗ trong thời gian dài nên có nguy cơ ứ đọng đờm, nhớt do nằm lâu.
Điều dưỡng giữ ấm cho người bệnh, hít thở sâu, tập thở, theo dõi nhiệt độ.
Táo bón: cho người bệnh uống nhiều nước, ăn thức ăn nhiều xơ, cho người bệnh tập vận động bụng, cung cấp dụng cụ đi cầu tại chỗ an toàn, kín đáo.
Khớp giả: hướng dẫn người bệnh luôn nằm đúng tư thế trong thời gian kéo tạ, luyện tập thường xuyên, phơi nắng, uống thuốc, ăn uống nhiều chất calci.
Loãng xương: nên thường xuyên cho người bệnh phơi nắng, vận động, uống thuốc và ăn thức ăn có nhiều calci, tập luyện chi bệnh và chi lành.
Nhiễm trùng: chăm sóc chân đinh mỗi ngày, thay băng vết thương áp dụng phương pháp vô khuẩn, thực hiện kháng sinh theo y lệnh, chăm sóc da sạch sẽ.
Loét da do chèn ép: cho người bệnh nâng mông 2 giờ/1 lần, massage, vận động, xoay trở 2 giờ/1 lần. Vệ sinh sạch sẽ vùng da dễ bị đè cấn như mông, nếp mông nơi tiếp xúc với nẹp, vùng gót tì vào khung kéo, xương bả vai.
Sỏi tiết niệu: cho người bệnh uống nhiều nước, cung cấp phương tiện kín đáo khi đi tiểu, tránh để người bệnh nhịn tiểu, vệ sinh bộ phận sinh dục.
Người bệnh lo lắng tình trạng vận động do sau khi tháo tạ
Tình trạng chi sau khi kéo, thường sức cơ sau kéo sẽ yếu, cơ nhão, teo cơ so với bên lành. Vận động chi bên kéo sẽ hạn chế do đau, do sợ, do tránh nguy cơ gãy xương, do vận động quá sức sau kéo. Dinh dưỡng da vùng chi kéo cũng khác màu sắc với chi lành. Thời gian lành xương chi trên từ 8 – 10 tuần, chi dưới từ 12 – 14 tuần. Điều dưỡng cần nhận định khả năng lành xương, yếu cơ, giảm huyết áp tư thế. Vì thế, ngay sau khi tháo tạ nên cho người bệnh thực hiện tư thế Fowler, ngồi dậy, đong đưa chân ở thành giường, theo dõi huyết áp trước khi cho người bệnh đi. Tập cơ lưng, tập vận động cơ. Cho người bệnh chuẩn bị bó bột, hay cho người bệnh đi nạng. Điều dưỡng cần hướng dẫn cụ thể từng giai đoạn để người bệnh thích ứng và tham gia trong quá trình hồi phục.
Người bệnh lo lắng do chuẩn bị phẫu thuật xương sau kéo tạ
Giải thích cho người bệnh về mục đích cần giải phẫu, cách chuẩn bị, thời gian phẫu thuật. Hướng dẫn người bệnh những thủ tục trước khi phẫu thuật. Chuẩn bị người bệnh phẫu thuật chỉnh hình xương gãy.
Giáo dục người bệnh
Hướng dẫn người bệnh cách chăm sóc nơi xuyên đinh khi người bệnh được xuất viện. Hướng dẫn người bệnh cách ăn uống đầy đủ chất như uống sữa, ăn các chất giàu dinh dưỡng.
Hướng dẫn người bệnh tư thế đúng trong suốt thời gian kéo và cách ngăn ngừa các biến chứng trong thời gian kéo tạ.
Cung cấp thông tin sau kéo tạ như phẫu thuật, bó bột, thời gian kéo tạ…
Cung cấp những thông tin khi người bệnh xuất viện, tránh làm nặng với chi gãy, tránh tổn thương nơi gãy, không làm việc nặng hay gắng sức.
Lượng giá
Người bệnh không bị viêm xương, chi không di lệch.
Người bệnh an tâm. Người bệnh không biến chứng sau kéo tạ.
Tài liệu tham khảo
Nan Smith–Blair. Musculoskeletal Knowledge base for Patient with Dysfunction, in Medical Surgical Nursing Foundations for Clinical Practice 2nd ed.,WB Saunders company, 1998, 837 – 945.
Susan Ruda, Musculoskeletal Problem, chapter 59, section 8, Medical Surgical Nursing, fourth Edition, Lewis Collier Heitkemper/MOSBY, 1992, 1839 – 1892.
Musculoskeletal system,chapter 4, Mosby’s Manual of Clinical Nursing, second Edition, the C,V, Mosby Company, 1986, 375 – 474.
Nguyễn Quang Long, Đại cương về gãy xương, Bài giảng bệnh học ngoại khoa, tập 5, Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh – Bộ môn ngoại tổng quát, 1988, 266.
Chăm sóc ngoại khoa (tài liệu thí điểm giảng dạy Điều dưỡng Trung học) 03 – SIDA, Hà Nội, 1994, 126.
Nguyễn Quang Long, Đại cương về gãy xương. Bài giảng bệnh học chấn thương chỉnh hình và Phục hồi chức năng, lưu hành nội bộ, Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, 9.
Chỉnh hình và chấn thương học, tổ chức Y tế Thế giới, đề án đào tạo 03 – SIDA, Hà Nội, 1993, 3.
Nguyễn Văn Quang, Nguyên tắc chấn thương chỉnh hình, Hội Y Dược học thành phố Hồ Chí Minh, 1987, 147.
