Bệnh học
Giải phẫu
Phía dưới thực quản được nằm trong một khoang trong ổ bụng và được bao phủ bởi lá phúc mạc. Lá phúc mạc có 2 lớp là lá thành và lá tạng. Lá thành nằm bọc lót mặt trong thành bụng. Lá tạng bao phủ các tạng trong ổ bụng. Có 3 nếp là mạc treo treo ống tiêu hoá vào thành bụng; mạc chằng; mạc nối nối các tạng với nhau. Giữa lá thành và lá tạng có 1 khoang ảo chứa khoảng 80–100ml dịch. Dịch này vàng trong, có chứa nhiều protein, đảm bảo độ trơn láng của phúc mạc giúp 2 lá trượt lên nhau dễ dàng. Phúc mạc chứa mạch máu, mạch lympho và thần kinh.
Sinh lý
Chức năng cơ học: phúc mạc treo các tạng trong xoang phúc mạc với thành bụng bằng các mạc treo, mạc chằng, giữ các tạng bằng các mạc nối.
Chức năng bảo vệ: mạc nối lớn chống nhiễm trùng bằng hàng rào cơ học và sinh học do hiện tượng thực bào, do trọng lực như tích tụ dịch ở 2 nơi thấp nhất của khoang phúc mạc, tại nơi này dịch tích tụ được bao bọc lại và phúc mạc có khả năng hấp thu.
Chức năng trao đổi chất: nhờ diện tích tiếp xúc khá lớn của phúc mạc nên việc trao đổi chất rất thuận lợi. Vì thế, người ta lợi dụng để làm thẩm phân phúc mạc cho người bệnh.
Cảm giác của phúc mạc: phúc mạc thành bụng nhạy cảm nhất, phúc mạc tạng gần như vô cảm.
Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng cơ năng
Đau bụng: là triệu chứng đầu tiên người bệnh đến bệnh viện, đau bụng bao giờ cũng có. Đau khắp bụng, vị trí đau khởi đầu thường giúp cho thầy thuốc nghĩ nhiều đến nguyên nhân. Tính chất đau như dao đâm, đau liên tục và không có tư thế giảm đau, đau tăng khi ho hay khi cử động nên người bệnh nằm yên.
Nôn ói: thường nôn khan do phúc mạc bị kích thích, nôn ít. Khi người bệnh đến trễ do liệt ruột cơ năng có thể nôn nhiều hơn.
Bí trung đại tiện: do tình trạng liệt ruột cơ năng. Khác với tắc ruột, người bệnh có trung tiện nhẹ nhưng sau khi trung tiện người bệnh vẫn còn đau bụng nhiều.
Triệu chứng thực thể
Co cứng thành bụng: là triệu chứng quan trọng và đặc biệt của viêm phúc mạc giúp cho việc chẩn đoán.
Nhìn: thấy thành bụng phẳng, im lìm, không di động theo nhịp thở, nếu có thì tham gia rất ít. Có thể thấy bụng chướng, đầy hơi.
Sờ: thấy thành bụng có thớ cơ nổi lên rõ ràng, bụng cứng như gỗ, cảm ứng phúc mạc (+). Ấn bụng thấy đau, nếu ấn mạnh đau tăng. Cần xác định rõ dấu hiệu co cứng bụng do thành bụng lạnh đột ngột. Dấu hiệu đề kháng thành bụng là phản ứng thành bụng co lại khi ấn mạnh trên thành bụng. Cảm ứng phúc mạc khi dùng đầu ngón tay ấn trên thành bụng khiến người bệnh đau chói, thường người bệnh dùng tay gạt tay thầy thuốc ra. Phản ứng dội (Blumberg).
Gõ: bình thường khi gõ vùng trước gan nghe tiếng đục. Trong viêm phúc mạc do trong xoang bụng có hơi nên khi gõ nghe vang đều 2 bên. Trái lại, bình thường gõ trong ở vùng bụng thấp nhưng trong viêm phúc mạc thì do có hiện tượng liệt ruột cơ năng và dịch tự do trong xoang bụng đọng lại vùng thấp nên khi gõ nghe tiếng đục ở vùng thấp.
Thăm âm đạo hoặc trực tràng: là động tác bắt buộc vì rất có giá trị trong chẩn đoán viêm phúc mạc.
Thầy thuốc thường thấy túi cùng căng do tụ dịch và khi ấn vào người bệnh đau nhói.
Triệu chứng toàn thân
Nhiễm trùng: người bệnh sốt cao 39–400C, lạnh run. Biểu hiện nhiễm trùng như môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi, mạch nhanh, thở nhanh, nông.
Nhiễm độc: thường gặp ở người bệnh đến trễ. Người bệnh rơi vào tình trạng lơ mơ, nói nhảm, gương mặt lo âu, hốt hoảng, mắt trũng sâu. Người bệnh có thể không còn sốt, thiểu niệu hay vô niệu.
Triệu chứng cận lâm sàng
Xét nghiệm máu
Bạch cầu tăng cao 15.000 – 20.000mm3, bạch cầu trung tính tăng cao. Urê máu, creatinine tăng cao, biểu hiện tình trạng suy thận cấp.
pH máu và ion đồ: rối loạn nhiễm toan chuyển hoá, thiếu hụt các ion Kali, Clo, Calci, Natri.
X quang
Toàn thể bụng mờ vì trong xoang bụng có dịch, đường sáng 2 bên bụng mất.
Siêu âm: thấy dịch trong xoang bụng, ruột giãn chướng. Siêu âm không giúp trong chẩn đoán viêm phúc mạc.
Chọc dò
Là biện pháp cuối cùng khi không đủ dữ kiện chẩn đoán. Dịch chọc sẽ được xét nghiệm tế bào, vi khuẩn, sinh hoá.
Phân loại
Theo tác nhân gây bệnh
Viêm phúc mạc do nhiễm trùng: vi trùng xâm nhập vào đường máu hay do từ một ổ nhiễm trùng khác trong xoang bụng.
Viêm phúc mạc do hoá học: tác nhân là dịch dạ dày, dịch tuỵ.
Theo nguyên nhân gây bệnh
Viêm phúc mạc nguyên phát: là do vi trùng xâm nhập vào đường máu hay đường tự nhiên.
Viêm phúc mạc thứ phát: do nhiều nguyên nhân, do đường tiêu hoá như viêm ruột thừa vỡ, thủng dạ dày tá tràng, thủng hồi tràng, hoại tử ruột non, áp–xe gan vỡ… Do phần phụ: thủng tử cung, vỡ tử cung. Do chấn thương bụng, vết thương bụng, sau phẫu thuật xoang bụng.
Theo diễn biến
Viêm phúc mạc cấp tính: trong vài giờ, vài ngày.
Viêm phúc mạc mạn tính: như viêm phúc mạc do lao.
Theo mức độ tràn lan
Viêm phúc mạc toàn thể: khi toàn thể trong xoang bụng có mủ hay dịch bẩn.
Viêm phúc mạc khu trú: khi dịch mủ, chất bẩn chỉ khu trú ở vùng nào đó trong phúc mạc.
Điều trị
Nguyên tắc điều trị viêm phúc mạc là điều trị nội khoa kết hợp với ngoại khoa. Điều trị nội khoa nhằm mục đích phòng ngừa choáng, cung cấp năng lượng, giảm bớt tình trạng nhiễm trùng. Điều trị ngoại khoa nhằm loại bỏ nguyên nhân gây viêm phúc mạc và làm sạch xoang bụng.
Quy trình chăm sóc người bệnh viêm phúc mạc
Nhận định tình trạng người bệnh
Hỏi người bệnh để tìm hiểu nguyên nhân gây viêm phúc mạc, thường khai thác người bệnh ở điểm đau khởi đầu.
Khám:
Nhận định đau: vị trí xuất hiện đau, xác định tình trạng hiện tại và tính chất cơn đau, tình trạng nhu động ruột, bụng căng chướng nhiều hơn, bụng gồng cứng như gỗ. Bí trung, đại tiện.
Sờ: bụng cứng như gỗ, dấu cảm ứng phúc mạc (+). Gõ: mất vùng đục trước gan.
Nghe: nhu động ruột có giảm do tình trạng liệt ruột. Nôn ói, nôn khan do phúc mạc bị kích thích.
Nhiệt độ: rất cao do tình trạng nhiễm trùng. Biểu hiện choáng nhiễm trùng: nhiệt độ tăng cao, tri giác lơ mơ.
Chẩn đoán và can thiệp điều dưỡng
Nguy cơ giảm thể tích dịch do tích tụ dịch trong khoang phúc mạc thứ phát do chấn thương, nhiễm trùng hay thiếu máu
Thẩm định lại người bệnh và cảnh giác với các dấu hiệu mất nước, điện giải, tình trạng nhiễm toan, choáng giảm thể tích, mất dịch, chướng ruột, nhiễm trùng.
Theo dõi sát dấu chứng sinh tồn, CVP, áp lực máu, nước tiểu, ống thông dạ dày mỗi giờ. Theo dõi Ion đồ, creatinine, urê huyết theo y lệnh. Báo cáo ngay khi có dấu hiệu thiểu niệu.
Theo dõi sát dấu hiệu thiếu oxy như tri giác giảm dần, lơ mơ, nói nhảm hay trả lời câu hỏi không chính xác.
Ghi chú vào hồ sơ diễn biến bệnh.
Thực hiện bù nước, điện giải, máu, huyết thanh theo y lệnh. Thực hiện cung cấp năng lượng, vitamin và protide cho người bệnh bằng mọi cách.
Thực hiện trợ thủ thầy thuốc đặt áp lực tĩnh mạch trung tâm hay các thủ thuật khác trong hồi sức cho người bệnh.
Biến đổi dinh dưỡng: nôn và ói
Theo dõi số lượng, tính chất dịch nôn ói, tránh chất nôn tràn vào khí quản. Theo dõi Ion đồ, dấu mất nước.
Thực hiện đặt ống thông dạ dày giúp người bệnh giảm ói, đồng thời theo dõi sát nước xuất từ dạ dày.
Chăm sóc răng miệng sạch sẽ. Vệ sinh người bệnh sạch sẽ, khô ráo. Thực hiện bù nước đủ và đúng.
Kiểu thở không hiệu quả do đau, do không dám thở
Điều dưỡng thẩm định tình trạng hô hấp của người bệnh vì giảm thở do đau bụng và bụng căng chướng. Theo dõi các dấu hiệu thở khó, thành bụng không tham gia nhịp thở, thở nông, dấu tím tái, dấu hiệu thiếu oxy.
Điều dưỡng cho người bệnh nằm đầu cao giúp gia tăng thể tích lồng ngực, giảm áp lực chèn ép lồng ngực do bụng căng chướng, người bệnh thoải mái, dễ chịu hơn. Liệu pháp oxy, theo dõi tình trạng oxy trong máu của người bệnh, trợ giúp phương pháp thở oxy khi thích hợp.
Điều dưỡng cần thận trọng, nhẹ nhàng thăm khám người bệnh. Khi cần xoay trở hay thực hiện công tác chăm sóc, cần giải thích rõ ràng để người bệnh cùng tham gia, giúp người bệnh an tâm và không gia tăng đau. Thường xuyên đánh giá tình trạng đau bụng và ghi hồ sơ.
Lo lắng về cuộc mổ sắp tới và kết quả sau mổ
Công tác tư tưởng giúp người bệnh an tâm qua những thông tin cần thiết về cuộc mổ, thời gian mổ, về bệnh tật, cho gặp gỡ, trao đổi cùng người nhà. Giải thích những trường hợp biến chứng có thể xảy ra. Hướng dẫn những thông tin về cách chăm sóc sau mổ, về chỗ người bệnh nằm và nhóm chăm sóc. Cho người bệnh gặp gỡ người thân và cùng người thân di chuyển người bệnh đến khu phẫu thuật.
Đau bụng liên quan đến phúc mạc và bụng căng chướng
Thẩm định lại các vùng đau và các dấu khám lâm sàng ổ bụng đau tăng hay giảm đi, căng chướng, gồng cứng. Giúp người bệnh giảm đau ở những tư thế thích hợp, hạn chế thăm khám nhiều lần, tránh những cử động đột ngột, điều dưỡng di chuyển người bệnh nhẹ nhàng. Thực hiện thuốc giảm đau cho người bệnh theo y lệnh. Hướng dẫn người bệnh cách thở sâu nhẹ nhàng ở mức người bệnh không gia tăng cơn đau.
Người bệnh sốt cao liên quan đến tình trạng nhiễm trùng
Lau mát tích cực để hạ sốt người bệnh.
Theo dõi sát nhiệt độ, ghi vào biểu đồ theo dõi.
Hô hấp: dấu hiệu thiếu oxy do sốt cao: bứt rứt, vật vã.
Dấu hiệu mất nước như dấu véo da (+), người bệnh khát nước.
Thực hiện kháng sinh cho người bệnh theo y lệnh.
Duy trì nhiệt độ phòng thích hợp, thường là 22–230C.
Áp dụng nguyên tắc vô trùng khi chăm sóc người bệnh.
Chăm sóc trước mổ
Thực hiện đo dấu chứng sinh tồn, báo ngay cho thầy thuốc các dấu hiệu bất thường có nguy cơ choáng.
Đánh giá lại tình trạng toàn thân người bệnh.
Công tác tư tưởng cho người bệnh và gia đình trước mổ rất quan trọng vì thường tình trạng người bệnh rất nặng.
Nếu có kèm theo choáng và nhiễm trùng thì hậu phẫu có rất nhiều biến chứng xảy ra. Giải thích lợi và hại của phẫu thuật để người bệnh an tâm hợp tác.
Không cho người bệnh ăn uống trước mổ, đặt ống thông dạ dày cho người bệnh và hút liên tục giúp người bệnh dễ chịu, bớt căng chướng bụng và ngừa dịch trào ngược khi gây mê.
Điều dưỡng nên ghi rõ những diễn biến và triệu chứng của người bệnh vào hồ sơ để giúp có dữ kiện theo dõi người bệnh trước, trong và sau mổ.
Thực hiện ngay các xét nghiệm tiền phẫu:
Máu: nhóm máu, công thức máu, thời gian máu chảy, thời gian máu đông, đường huyết, creatinine, BUN, ECG…
Nước tiểu: thử đường, đạm.
Thực hiện hồi sức người bệnh trước mổ như truyền dịch và tiêm thuốc theo y lệnh. Thực hiện thuốc kháng sinh, thuốc giảm đau cho người bệnh trước mổ.
Thông tiểu cần thực hiện ngay giúp theo dõi lượng nước tiểu, nước xuất nhập và tình trạng hoạt động của thận trước, trong và sau mổ.
Quy trình điều dưỡng chăm sóc người bệnh mổ viêm phúc mạc
Nhận định tình trạng người bệnh
Nhận định tình trạng người bệnh khi bàn giao từ phòng mổ đến phòng hồi sức:
Tình trạng tri giác: người bệnh lơ mơ, tỉnh hay hôn mê.
Hô hấp: dấu khó thở, người bệnh thở máy. Dấu chứng sinh tồn, cần lưu ý nhiệt độ người bệnh để đánh giá diễn biến của tình trạng nhiễm trùng.
Dẫn lưu ổ bụng: có tắc nghẽn hay hoạt động, hệ thống treo an toàn, màu sắc, số lượng và tính chất của từng loại dẫn lưu.
Ống thông dạ dày thông, đang hút áp lực bao nhiêu, số lượng, màu sắc, tính chất.
Nắm bắt các thông tin diễn biến trong cuộc mổ. Đánh giá tình trạng choáng.
Chẩn đoán và can thiệp điều dưỡng
Người bệnh choáng do giảm thể tích dịch, do nôn ói
Theo dõi nước xuất nhập và dấu hiệu rối loạn điện giải như véo da, khô môi miệng, khát nếu người bệnh tỉnh, áp lực tĩnh mạch trung tâm
Theo dõi nhiệt độ: nên có bảng, biểu đồ theo dõi để đánh giá tình trạng nhiễm trùng, kháng sinh điều trị.
Thực hiện bù nước và điện giải: truyền dịch qua kim luồn và gần tim, mạch lớn. Thực hiện thuốc chống nôn ói. Theo dõi Ion đồ, nước tiểu, áp lực tĩnh mạch trung tâm để giúp đánh giá hồi sức sau mổ có hiệu quả không.
Theo dõi ống Levine, nên câu nối xuống thấp giúp dẫn lưu dịch hiệu quả, giúp giảm chướng bụng, chướng do dịch.
Người bệnh khó thở do tình trạng bụng căng chướng, đau sau mổ
Theo dõi: điều dưỡng nhận định ngay tình trạng đau và mức độ đau của người bệnh cũng như tình trạng trao đổi khí của người bệnh.
Thực hiện cung cấp oxy cho người bệnh qua liệu pháp oxy. Bảo đảm tình trạng thông khí tốt, hút đàm nhớt. Theo dõi chỉ số oxy trong máu.
Theo dõi tình trạng viêm phúc mạc tiến triển sau mổ như bụng chướng, dấu hiệu phản ứng phúc mạc, gồng cứng, cơn đau và đánh giá mức độ đau, nghe nhu động ruột.
Chăm sóc:
Tư thế: nếu người bệnh mê, cho nằm đầu bằng, mặt nghiêng một bên. Nếu người bệnh tỉnh, cho nằm tư thế Fowler, chân co vào đầu gối giúp người bệnh thoải mái.
Ống Levine: hút liên tục hay ngắt quãng tránh nghẹt, câu nối xuống thấp. Theo dõi số lượng, tính chất, màu sắc dịch dạ dày. Rút ống thông dạ dày khi có nhu động ruột và tuỳ vào từng bệnh lý.
Người bệnh cần có liệu pháp giảm đau qua monitor và thuốc. Theo dõi hô hấp, chỉ số oxy của người bệnh. Cho người bệnh thở oxy theo y lệnh. Điều dưỡng tạo môi trường nghỉ ngơi và yên tĩnh trong phòng bệnh.
Giúp người bệnh vận động, xoay trở vì nguy cơ tắc ruột là biến chứng thường xảy ra ở người bệnh sau mổ viêm phúc mạc. Cho người bệnh nằm đầu cao 450, nếu người bệnh trong cơn choáng thì cho nằm đầu cao 300.
Hướng dẫn người bệnh cách thở, tham gia tự hít thở sâu giúp phục hồi nhu động ruột và gia tăng thể tích
thở. Nếu người bệnh không choáng nên hướng dẫn người bệnh ngồi dậy sớm.
Biến chứng nhiễm trùng do dẫn lưu ổ bụng sau mổ, vết mổ
Theo dõi: màu sắc, tính chất dịch dẫn lưu.
Câu nối xuống thấp, bình chứa thấp hơn dẫn lưu ít nhất 60cm.
Chăm sóc dẫn lưu: bảo đảm kỹ thuật vô khuẩn, rửa tay trước và sau khi thay băng. Rút dẫn lưu đúng mục đích điều trị, người bệnh cần được rút dẫn lưu sớm vì dẫn lưu là một trong những nguyên nhân chính gây tắc ruột sau mổ.
Vết mổ thường khâu thưa hay may bằng chỉ thép do tình trạng ổ bụng nhiễm, thay băng thường xuyên, theo dõi dấu hiệu nhiễm trùng vết mổ. Theo dõi dấu hiệu đau vết mổ, dịch tiết thấm băng trên vết mổ; nhiệt độ cơ thể mỗi ngày.
Thực hiện kháng sinh đúng liều, đúng giờ.
Trong trường hợp viêm phúc mạc do bệnh lý đại tràng thì thường người bệnh có kèm theo hậu môn nhân tạo sau mổ. Đây là vấn đề tâm lý nặng nề cho người bệnh. Người bệnh cảm thấy mình biến dạng hình dáng và sẽ phản ứng rất dữ dội, bản thân người bệnh cũng như gia đình sẽ rất lo sợ và đau khổ. Điều dưỡng cần lượng giá tâm lý, hướng dẫn và giải thích thích hợp giúp người bệnh không bị căng thẳng, thất vọng. Hướng dẫn người bệnh nằm nghiêng về bên hậu môn nhân tạo tránh phân tràn vào vết mổ. Khi thay băng cần lưu ý cách ly giữa các vết mổ, dẫn lưu, hậu môn nhân tạo, cách đặt túi hậu môn nhân tạo cho người bệnh. Hướng dẫn người bệnh và người nhà cách thay túi hậu môn nhân tạo. Phòng ngừa rôm lở da xung quanh hậu môn nhân tạo.
Nhu cầu dinh dưỡng giảm do người bệnh nhịn ăn uống trước và sau mổ
Người bệnh viêm phúc mạc thường mất rất nhiều năng lượng trước, trong và sau mổ, kèm theo người bệnh phải nhịn đói trước mổ và sau mổ, thêm vào đó, tình trạng nôn ói, mất nước làm người bệnh giảm cân rất nhiều. Với tình trạng suy dinh dưỡng như thế vấn đề hồi phục rất khó khăn cho người bệnh, nguy cơ chậm lành vết mổ, chậm lành nơi khâu nối và khả năng hồi phục sau mổ chậm. Vì thế, việc cung cấp dinh dưỡng là rất cần thiết. Tuỳ vào tình trạng người bệnh sẽ cung cấp thức ăn qua đường truyền, ống Levine hay qua đường miệng theo y lệnh, ngăn ngừa biến chứng kém hấp thu. Hướng dẫn người bệnh thức ăn có nhiều chất dinh dưỡng, nhiều protein.
Người bệnh chưa tham gia chăm sóc sau mổ
Tại bệnh viện: giáo dục người bệnh ngồi dậy vận động tránh các biến chứng như viêm phổi, thuyên tắc tĩnh mạch, tắc ruột.
Hướng dẫn người bệnh cách ngồi dậy khi có dẫn lưu: khi ngồi dậy cần khóa dây nối để tránh dịch trào ngược vào ổ bụng.
Với người bệnh có hậu môn nhân tạo, nên hướng dẫn người bệnh nằm nghiêng sang hậu môn nhân tạo trước khi ngồi dậy để tránh phân tràn vào vết mổ.
Cách giữ gìn vết mổ: không dùng tay thăm khám vết mổ, không mở vết mổ ra xem, khi vệ sinh thân thể tránh không đụng vào vết mổ. Báo cáo với điều dưỡng ngay khi thấy vết mổ có cảm giác căng, đau tức.
Khi xuất viện: hướng dẫn cách quản lý vết mổ, vết rút dẫn lưu, về dinh dưỡng, cách cho ăn, những dấu hiệu bất thường như đau bụng, sốt.
Tái khám theo lời dặn, theo dõi biến chứng tắc ruột, viêm phúc mạc thứ phát.
Giáo dục người bệnh
Hướng dẫn người bệnh nằm trong phòng hồi sức, hướng dẫn người bệnh cách thở sâu, xoay trở nhẹ nhàng.
Tại khoa: điều dưỡng hướng dẫn người bệnh cách ngồi dậy, đi lại, tham gia tập vật lý trị liệu. Hướng dẫn người bệnh cách theo dõi tình trạng bụng như báo ngay khi có đau bụng, bụng căng chướng, vết mổ đau tăng… Điều dưỡng cũng hướng dẫn người bệnh sự cần thiết của dinh dưỡng trong việc hồi phục bệnh, cách chăm sóc hậu môn nhân tạo, cách thay túi hậu môn nhân tạo, cách ăn uống như nhai kỹ thức ăn, uống nhiều nước, thời gian tái khám để đóng hậu môn nhân tạo. Hướng dẫn cách tắm cho người bệnh có hậu môn nhân tạo.
Khi xuất viện: hướng dẫn người bệnh thường xuyên tập luyện thể lực, đi lại. Tránh làm việc nặng trong thời gian có hậu môn nhân tạo, nếu không có hậu môn nhân tạo thì cũng tránh làm việc nặng trong 3 tháng. Hướng dẫn người bệnh các triệu chứng của tắc ruột, cung cấp kiến thức về dinh dưỡng sau mổ. Uống thuốc đúng liều, đúng thời gian, đúng thuốc. Tái khám theo lịch hẹn. Hướng dẫn cách chuẩn bị đóng hậu môn nhân tạo.
Lượng giá
Chức năng cơ thể trở về bình thường: nhiệt độ, đau, triệu chứng của bụng, nước tiểu bài tiết đủ, ruột hoạt động trở về bình thường.
Vết mổ lành, dẫn lưu không tiết dịch. Dấu chứng sinh tồn bình thường. Triệu chứng cận lâm sàng trở về bình thường.
Tài liệu tham khảo
Sally Brozenac. Nursing Care of Patients with Disorders of the Lower Gastrointestinal System, in Medical Surgical Nursing. Foundations for Clinical Practice, 2nd ed., W.B. Saunders company (1998): 1061– 1063.
Margaret Heitkemper, Linda Sawchuck. Nursing role in Management Problems of Absorption and Elimination, in Medical Surgical Nursing, 4th ed., Lewis Collier Heitkemper/MOSBY 1992: 1222.
Debra C. Broadwell. Gastrointestinal System, in Mosby’s Manual of clinical nursing, 2nd ed., Mosby Company (1986): 810–813.
Lê Văn Quang. Viêm phúc mạc, trong Bài giảng bệnh học ngoại khoa, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh (1998), trang 68.
Chăm sóc Ngoại khoa (Tài liệu thí điểm giảng dạy điều dưỡng trung học) Đề án hỗ trợ hệ thống đào tạo 03– SIDA, Hà Nội, 1994.
Nguyễn Thanh Minh. Thoát vị bẹn đùi. Bài giảng bệnh học ngoại khoa, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh (1998), trang 28.
