Bệnh học
Giới thiệu phòng hồi sức hậu phẫu
Vị trí phòng mổ thường nối với phòng hồi sức bằng hành lang kín, bằng phẳng, ánh sáng đủ và dịu, nhiệt độ cùng với nhiệt độ phòng mổ, mục đích giúp điều dưỡng chăm sóc người bệnh liên tục ngay sau mổ, gây mê và phẫu thuật viên dễ dàng thăm khám người bệnh liên tục và di chuyển người bệnh an toàn sau khi mổ. Trong giai đoạn này, người bệnh cần được chăm sóc liên tục do chưa ổn định về tuần hoàn, hô hấp, vết mổ, nguy cơ chảy máu cao…
Sau mổ, giai đoạn hồi tỉnh người bệnh rất dễ bị kích thích bởi tác động bên ngoài như ánh sáng chói, tiếng động… Vì thế thường phòng hồi sức được thiết kế là phòng phải yên tĩnh, sạch sẽ, trần và tường phải sơn màu dịu, ánh sáng lan tỏa, cách âm, không nghe được tiếng động, có các ô cách ly, có hệ thống điều hoà nhiệt độ trung tâm.
Điều dưỡng phòng hồi sức luôn được trang bị kiến thức chuyên môn cao và cập nhật hoá liên tục về sử dụng máy móc, phương pháp mới để chăm sóc người bệnh khoa học, chính xác và an toàn.
Khoa học cũng góp phần rất lớn trong điều trị bệnh tật, vì thế phòng hồi sức luôn trang bị những dụng cụ, thuốc, máy móc hiện đại và đặc biệt như:
Trang bị dụng cụ cho hô hấp: oxy, máy hút đàm, máy soi thanh quản, ống nội khí quản, bộ mở khí quản, máy thở, bộ cấp cứu hô hấp tuần hoàn, máy đo nồng độ oxy.
Trang bị dụng cụ cho tuần hoàn: bộ đặt CVP, tiêm truyền, máy đo điện tim, máy choáng tim…
Dụng cụ chăm sóc vết thương, dẫn lưu, hậu môn nhân tạo.
Tư thế người bệnh sau mổ cũng rất quan trọng, vì thế giường hậu phẫu phải di chuyển được dễ dàng, sử dụng nhiều tư thế, có thanh chắn giường.
Nhiệt độ phòng hồi sức ở 200C – 220C (680F –700F), phòng kín và thông khí tốt vừa giữ nhiệt độ vừa bảo đảm vô khuẩn.
Chăm sóc người bệnh sau mổ tại phòng hồi sức hậu phẫu
Ngay khi mổ xong người bệnh được theo dõi nếu không có dấu hiệu chảy máu, mạch, huyết áp không dao động thì phòng mổ chuyển người bệnh sang phòng hậu phẫu.
Mục tiêu chăm sóc của phòng hậu phẫu là chăm sóc người bệnh cho đến khi hết thuốc mê, dấu chứng sinh tồn ổn định, người bệnh không còn chảy máu, người bệnh định hướng được (trừ trường hợp về sọ não) thì chuyển sang trại bệnh, thường phòng hậu phẫu chỉ lưu người bệnh trong 24 giờ sau mổ. Nếu sau thời gian này tình trạng bệnh trở nặng thì người bệnh sẽ được chuyển sang phòng hồi sức tích cực.
Di chuyển người bệnh từ phòng mổ đến phòng hồi sức hậu phẫu: là trách nhiệm thuộc về điều dưỡng phòng mổ và kỹ thuật viên gây mê. Thường gây mê đi phía đầu người bệnh để dễ dàng cung cấp oxy, theo dõi hô hấp… Điều dưỡng đi sau nhưng phải luôn quan sát và duy trì an toàn cho người bệnh. Khi di chuyển người bệnh, điều dưỡng cần chú ý các vấn đề như thời gian di chuyển ngắn nhất, cần theo dõi sát hô hấp như ngưng thở, sút ống nội khí quản, thiếu oxy.
Về tuần hoàn: cần chú ý chảy máu từ vết mổ, từ dẫn lưu vì người bệnh vừa mới khâu cầm máu hay vừa mới được cắt đốt, do khi di chuyển người bệnh từ bàn mổ qua băng ca nên vận mạch người bệnh cũng dao động, do đó có nguy cơ tụt huyết áp tư thế,…
Vết mổ vừa mới khâu còn căng, vết khâu bên trong các tạng cũng còn quá mới nên trong khi di chuyển cũng có khả năng bị bung chỉ, vì thế khi di chuyển người bệnh cần nhẹ nhàng và cẩn thận.
Nhiệt độ: Người bệnh sau một quá trình bất động trên bàn mổ, thấm ướt do nước rửa trong lúc mổ, dịch thoát ra trong quá trình phẫu thuật, do thuốc mê, do nhiệt độ phòng mổ, do truyền dịch nên dễ bị lạnh. Do đó, khi di chuyển ra ngoài cần giữ ấm người bệnh, tránh ẩm ướt và lạnh.
An toàn: Trong giai đoạn hồi tỉnh người bệnh kích động vật vã, vì thế điều dưỡng cần đảm bảo an toàn cho người bệnh trong khi di chuyển. Cần cố định người bệnh như kéo chấn song giường lên cao, cố định tay người bệnh. Sau mổ người bệnh thường có nhiều dẫn lưu, có những dẫn lưu rất quan trọng trong điều trị và nguy hiểm khi sút ống hay tuột ống. Vì thế, điều dưỡng không để người bệnh đè lên ống dẫn lưu hay sút ống dẫn lưu.
Điều dưỡng cần nhận định tình trạng người bệnh ngay sau mổ để có hướng lập kế hoạch chăm sóc cho người bệnh. Điều dưỡng cần biết chẩn đoán bệnh và phương pháp giải phẫu, tuổi người bệnh vì tuổi càng lớn thì có nhiều bệnh mạn tính kèm theo cũng như khả năng hồi phục sau mổ chậm hơn; cần biết tổng trạng, tình trạng thông khí và dấu hiệu sống của người bệnh. Người bệnh sử dụng phương pháp gây mê nào, kháng sinh, thuốc hồi sức, dịch truyền, có truyền máu và đã truyền bao nhiêu đơn vị máu, có tai biến không… Những thông tin diễn biến đặc biệt trong mổ cũng cần được biết để dễ theo dõi. Nhận định có bao nhiêu ống thông, loại nào, các bất thường khác của người bệnh. Nhận định tâm lý người bệnh tỉnh sau mổ cũng rất quan trọng.
Quy trình chăm sóc người bệnh sau mổ
Tại phòng hồi sức hậu phẫu
Hô hấp
Mục đích chính là duy trì thông khí phổi và phòng ngừa thiếu oxy máu.
Nguyên nhân: Tắc đường thở do tụt lưỡi, do nghẹt đàm, co thắt thanh quản, phù nề thanh quản do nội khí quản. Thiếu oxy do xẹp phổi, phù phổi, tắc mạch phổi, co thắt phế quản. Tăng thông khí do ức chế thần kinh hô hấp, liệt hô hấp do thuốc giãn cơ, thuốc mê, hạn chế thở do đau.
Nhận định tình trạng người bệnh
Nhận định tình trạng hô hấp: nhịp thở, kiểu thở, tần số thở, thở sâu, độ căng giãn lồng ngực, da niêm, thở có kèm cơ hô hấp phụ như co kéo cơ liên sườn, cánh mũi phập phồng,… Người bệnh tự thở, thở oxy quacanule, người bệnh có nội khí quản, mở khí quản, người bệnh đang thở máy.
Dấu hiệu thiếu oxy: khó thở, khò khè, đàm nhớt, tím tái, vật vã, tri giác lơ mơ, lồng ngực di động kém, chỉ số oxy trên monitor SaO2 > 90%, PaO2
Can thiệp điều dưỡng
Theo dõi sát hô hấp của người bệnh, đánh giá tần số, tính chất nhịp thở, các dấu hiệu khó thở. Nếu nhịp thở nhanh hơn 30 lần/phút hay chậm dưới 15 lần/phút thì báo cáo ngay cho thầy thuốc. Theo dõi chỉ số oxy trên máy monitor, khí máu động mạch. Dấu hiệu thiếu oxy trên người bệnh, tím tái, thở co kéo, di động của lồng ngực kém, nghe phổi.
Chăm sóc: Cung cấp đủ oxy, luôn luôn phòng ngừa nguy cơ thiếu oxy cho người bệnh. Làm sạch đường thở, hút đàm nhớt và chất nôn ói, hút cần cẩn thận khi người bệnh cắt amiđan, nghe phổi trước và sau khi hút đàm.
Tư thế người bệnh cũng ảnh hưởng đến khả năng thông khí. Khi người bệnh mê cho nằm đầu bằng, mặt nghiêng sang một bên, kê gối sau lưng với cằm duỗi ra, gối gấp, kê gối giữa 2 chân. Nếu người bệnh tỉnh, cho người bệnh nằm tư thế Fowler. Trong trường hợp người bệnh khó thở hay thiếu oxy, điều dưỡng thực hiện y lệnh cung cấp oxy qua thở máy, bóp bóng. Nếu người bệnh tỉnh cần hướng dẫn người bệnh tham gia vào tập thở, cách hít thở sâu.
Tim mạch
Nguyên nhân
Hạ huyết áp có thể do mất máu, giảm thể tích dịch do mất dịch qua dẫn lưu, nôn ói, nhịn ăn uống trước mổ, do bệnh lý, bệnh lý về tim, do thuốc ảnh hưởng đến tưới máu cho mô và các cơ quan, đặc biệt là tim, não, thận, do tư thế.
Cao huyết áp: do đau sau giải phẫu, vật vã do bàng quang căng chướng, kích thích, khó thở, nhiệt độ cao, người bệnh mổ tim,…
Rối loạn nhịp tim: tổn thương cơ tim, hạ kali máu, thiếu oxy, mạch nhanh, nhiễm toan – kiềm, bệnh lý tim mạch, hạ nhiệt độ…
Nhận định tình trạng người bệnh
Nhận định tình trạng tim mạch: da niêm, dấu hiệu chảy máu, dấu hiệu thiếu máu, Hct, tìm hiểu qua điều dưỡng phòng mổ về bệnh lý tim mạch của người bệnh. Dấu hiệu mất nước, nước xuất nhập, áp lực tĩnh mạch trung tâm, nước tiểu, điện tim.
Can thiệp điều dưỡng
Theo dõi:
Ngay sau mổ, điều dưỡng phải đo mạch, huyết áp và ghi thành biểu đồ để dễ so sánh. Để phát hiện sớm dấu hiệu tụt huyết áp do chảy máu điều dưỡng luôn thăm khám, phát hiện chảy máu qua vết mổ, qua dẫn lưu, các dấu hiệu biểu hiện thiếu máu trên lâm sàng như: mạch nhanh, huyết áp giảm, da niêm tái.
Nhận định tình trạng da niêm: màu sắc, độ ẩm, nhiệt độ da, dấu hiệu đổ đầy mao mạch. Nước xuất nhập trước và sau mổ cần được theo dõi sát, theo dõi số lượng nước tiểu mỗi giờ. Điều dưỡng cũng cần theo dõi tình trạng rối loạn điện giải biểu hiện trên lâm sàng, trên xét nghiệm Ion đồ.
Theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm, bình thường 5–12cmH2O, theo dõi dấu mất nước như dấu véo da, khát, môi khô, niêm khô; đánh giá thường xuyên để giúp người thầy thuốc cân bằng chính xác tình trạng
nước xuất nhập nhằmtránh nguy cơ suy thận cấp. Với những người bệnh già, bệnh tim thì việc thừa nước hay thiếu nước rất gần nhau. Việc thừa nước cũng có nguy cơ người bệnh rơi vào bệnh lý phù phổi cấp.
Chăm sóc:
Đặt máy đo điện tim liên tục với người bệnh nặng, người có bệnh tim, người già.
Nâng đỡ nhẹ nhàng tránh tụt huyết áp tư thế.
Thực hiện truyền dịch, truyền máu đúng y lệnh số giọt, thời gian.
Ghi vào hồ sơ tổng nước xuất nhập mỗi giờ/24 giờ.
Nhiệt độ
Nguyên nhân
Nguyên nhân tăng thân nhiệt: Người bệnh sau mổ thường sốt nhẹ do mất nước, do tình trạng phản ứng
cơ thể sau mổ; thường sau mổ 1–2 ngày nhiệt độ tăng nhẹ 3705– 380C, nhưng nếu người bệnh sốt cao hơn thì điều dưỡng cần theo dõi và phát hiện sớm nguyên nhân của nhiễm trùng.
Nguyên nhân hạ thân nhiệt: do ẩm ướt, người già, suy dinh dưỡng, do nhiệt độ môi trường, do tình trạng suy kiệt…
Can thiệp điều dưỡng
Điều dưỡng theo dõi nhiệt độ thường xuyên, thực hiện bù nước theo y lệnh. Nếu sau mổ 3 ngày mà
người bệnh vẫn còn sốt > 380C thì cần theo dõi dấu hiệu nhiễm trùng vết mổ, nhiễm trùng tiết niệu, viêm phổi, nhiễm trùng từ bệnh lý vừa phẫu thuật. Khi nhiệt độ tăng cao cần thực hiện chăm sóc giảm sốt cho
người bệnh, vì khi nhiệt độ cao cũng làm người bệnh thiếu oxy. Và để việc theo dõi dễ dàng, điều dưỡng cần theo dõi nhiệt độ thường xuyên và ghi thành biểu đồ. Đối với người già, bệnh nặng, suy dinh dưỡng, người bệnh cần luôn được giữ ấm.
Thần kinh
Theo dõi
Theo dõi mức độ hôn mê, định hướng, cảm giác, vận động, đồng tử, động kinh, rối loạn tâm thần.
Người bệnh lo sợ khi tỉnh dậy trong môi trường lạ, vật vã, kích thích do đau, thiếu oxy, bí tiểu, duy trì ở
một tư thế quá lâu.
Run do nhiệt độ môi trường quá thấp, truyền máu, dịch quá lạnh, thời gian mổ quá lâu, người già, người bệnh suy dinh dưỡng, phản ứng thuốc.
Chăm sóc
Đánh giá tri giác người bệnh qua bảng điểm Glasgow (bảng điểm Glasgow xem trong bài Chăm sóc người bệnh chấn thương sọ não).
Trong giai đoạn hồi tỉnh người bệnh dễ kích thích, vật vã nên điều dưỡng cần đảm bảo an toàn cho người bệnh.
Thực hiện thuốc an thần, thuốc chống động kinh trong trường hợp người bệnh phẫu thuật thần kinh.
Theo dõi vận động, cảm giác của chi
đầu bằng trên 8 –12 giờ sau mổ.
Khi xoay trở, chăm sóc cần tránh chèn ép chi. Giúp người bệnh tư thế thoải mái, phù hợp. Làm công tác tư tưởng cho người bệnh nếu người bệnh tỉnh.
Tiết niệu
Nhận định tình trạng người bệnh
Số lượng, màu sắc nước tiểu, cầu bàng quang, dấu hiệu phù chi, huyết áp, cân nặng, người bệnh có thông tiểu không? Nhận định dấu hiệu thiếu nước, rối loạn điện giải, ion đồ, creatinine, BUN, Hct.
Can thiệp điều dưỡng
Theo dõi:
Theo dõi nước xuất nhập mỗi giờ, tổng nước xuất nhập trong 24 giờ, tính chất, màu sắc, số lượng nước tiểu. Chú ý, số lượng nước tiểu (bình thường0,5–1ml/kg cân nặng/giờ); nếu số lượng nước tiểu giảm hơn 30ml/giờ điều dưỡng cần báo bác sĩ. Theo dõi kết quả xét nghiệm chức năng thận BUN, creatinine, ion đồ, tổng phân tích nước tiểu. Chăm sóc:
Thực hiện bù nước và điện giải theo y lệnh. Chăm sóc người bệnh phù, kê chi cao. Chăm sóc da sạch sẽ, tránh loét, tránh vết thương trên da vì nguy cơ nhiễm trùng rất cao. Theo dõi huyết áp thường xuyên, cân nặng mỗi ngày.
Trong trường hợp có thông niệu đạo cần chăm sóc sạch sẽ bộ phận sinh dục và hệ thống thông niệu đạo.
Quy trình chăm sóc người bệnh tại khoa ngoại
Nhận định tình trạng người bệnh
Hô hấp: tình trạng thông khí, tính chất thở, tình trạng khó thở, dấu hiệu thiếu oxy, nghe phổi, tình trạng
đàm nhớt. Người bệnh tự thở, tình trạng da niêm.
Tuần hoàn: huyết áp, mạch, da, niêm, dấu hiệu thiếu nước, tình trạng choáng, chảy máu, áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP)…
Thần kinh: tri giác, đồng tử, cảm giác, vận động.
Dẫn lưu: loại, vị trí, màu sắc, số lượng, hệ thống có hoạt động không?
Vết mổ: vị trí, kích thước, băng thấm máu, thấm dịch, chảy máu, đau, nhiễm trùng…
Tâm lý người bệnh: lo lắng, thoải mái hay không?
Thuốc đang sử dụng.
Chẩn đoán và can thiệp điều dưỡng
Đường thở không thông
Đảm bảo chức năng hô hấp tối ưu như nâng cao sự giãn nở ở phổi. Hướng dẫn người bệnh hít thở sâu, xoay trở, cho ngồi dậy. Khi người bệnh ngồi dậy cơ hoành hạ thấp xuống thì lồng ngực gia tăng thể tích thở. Nhưng lưu ý sau mổ người bệnh rất đau, nhất là những người bệnh mổ ngực, mổ bụng, cột sống, vì thế điều dưỡng thực hiện thuốc giảm đau trước khi tập, theo dõi nhịp thở, đánh giá sự thông khí của người bệnh.
Người bệnh không thoải mái sau mổ
Giảm đau và giảm những khó chịu sau mổ.
Giúp người bệnh giảm đau: Có rất nhiều nguyên nhân khiến người bệnh đau, đau do tâm lý lo sợ, đau do mức độ trầm trọng của phẫu thuật, của chấn thương thực thể. Đau sau mổ phụ thuộc vào tâm sinh lý, mức độ chịu đựng người bệnh, bản chất phẫu thuật, mức độ chấn thương ngoại khoa. Vì thế điều dưỡng cần có sự chuẩn bị tâm lý trước mổ giúp người bệnh biết cách tự chăm sóc hơn và trên hết là tâm lý an tâm sau mổ. Điều dưỡng có thể thực hiện thuốc ngủ, thuốc giảm đau, tư thế giảm đau, công tác tư tưởng cho người bệnh.
Giúp người bệnh bớt vật vã: Nguyên nhân người bệnh vật vã là do tư thế không thoải mái trên giường bệnh, phản ứng của cơ thể lúc hồi tỉnh, do đau, do băng quá chặt, do cố định người bệnh quá lâu, bí tiểu. Điều dưỡng cần biết nguyên nhân và giải quyết nguyên nhân giúp người bệnh thoải mái. Điều dưỡng thường xuyên giúp người bệnh xoay trở, nằm tư thế thích hợp, thực hiện thuốc giảm đau, đảm bảo an toàn cho người bệnh, nới lỏng dây cố định, giải quyết bí tiểu.
Chăm sóc người bệnh nôn: Nôn do nhiều nguyên nhân như do tác dụng phụ của thuốc mê, thuốc tê, do ruột, dạ dày ứ đọng dịch,… Sau mổ, người bệnh nên nằm tư thế đầu bằng, mặt nghiêng một bên để tránh khi nôn dịch không tràn vào đường thở. Nếu có ống Levine điều dưỡng nên câu nối xuống thấp, hút dịch qua ống Levine, theo dõi tình trạng căng chướng bụng.
Chăm sóc người bệnh căng chướng bụng: Căng chướng bụng sau mổ hầu như thường gặp ở tất cả phẫu thuật. Nguyên nhân là do tích lũy khí ở ruột, thao tác trên ruột gây mất nhu động ruột, do thuốc giãn cơ…
Điều dưỡng cần thăm khám lại tình trạng bụng cho người bệnh. Nghe nhu động ruột, thường khoảng 15–30 giây có 1 nhu động là bình thường. Điều dưỡng giúp người bệnh xoay trở, ngồi dậy, vận động đi lại thì nhu động ruột hoạt động sớm sẽ giúp bụng người bệnh bớt chướng. Nếu người bệnh vẫn còn chướng thì điều dưỡng thực hiện y lệnh hút dịch qua ống thông dạ dày và đặt thông trực tràng.
Nếu người bệnh tỉnh, hợp tác tốt nên hướng dẫn người bệnh tập cho bóng hơi di chuyển theo khung đại tràng theo cách như sau: người bệnh nằm ngửa, kê gối dưới đầu, duỗi chân thẳng, bảo người bệnh hít thở sâu qua mũi, đồng thời co đầu, gối chân phải vào bụng trong 10 giây và người bệnh thở ra từ từ qua miệng đồng thời duỗi chân phải ra, chân trái cũng làm giống như thế.
Chăm sóc người bệnh bị nấc: Nấc gây ra do sự co thắt của cơ hoành, do kết quả dây thanh đóng lại khi không khí đột ngột ào vào phổi. Nguyên nhân co thắt khí quản là do kích thích của thần kinh hoành. Nguyên nhân trực tiếp do kích thích của bản thân thần kinh như dạ dày căng chướng. Nguyên nhân gián tiếp do nhiễm độc. Nấc cũng do nguyên nhân bệnh lý thần kinh. Ngoài ra, nấc còn do phản xạ từ ống dẫn lưu, do uống nước quá nóng hay quá lạnh, do mổ vùng bụng.
Điều dưỡng phải hiểu do nguyên nhân nào để loại trừ nguyên nhân nhằm tránh người bệnh bị nấc sau mổ. Ngoài ra, có một số phương pháp như nhịn thở khi uống ngụm nước to, đè lên nhãn cầu (thận trọng vì người bệnh có thể ngưng thở), thuốc. Hậu quả của nấc làm người bệnh mất thăng bằng kiềm toan, toác vết thương, mất nước, khó chịu, mệt.
An toàn cho người bệnh
Sau mổ, người bệnh thường phải chịu nhiều nguy cơ, tai biến, biến chứng sau mổ… Trong đó, vấn đề an toàn cho người bệnh trong giai đoạn hồi tỉnh, giai đoạn sau mổ cực kỳ quan trọng. Để tránh những tổn thương cho người bệnh như té, sút dịch truyền, dẫn lưu thì người bệnh luôn nằm trong tầm nhìn điều dưỡng. Điều dưỡng cố định người bệnh an toàn, cho thanh giường lên cao.
Giảm khối lượng máu và co thắt mạch máu
Duy trì sự tưới máu cho mô:
Triệu chứng: giảm tưới máu cho mô như huyết áp giảm, mạch 100 lần/phút, vật vã, tri giác đáp ứng chậm, da lạnh ẩm, xanh tím, nước tiểu
Dấu hiệu tăng lượng máu như huyết áp tăng, CVP > 15cmH2O, ran ẩm 2 đáy phổi, tiếng ngựa phi.
Chăm sóc: điều dưỡng theo dõi sát, khám để phát hiện sớm dấu hiệu mất máu, chảy máu, báo bác sĩ;kiểm tra dấu chứng sinh tồn, thực hiện y lệnh truyền máu, truyền dịch.
Khả năng thiếu hụt dịch thể
Nguyên nhân: sau mổ người bệnh rất dễ bị mất nước do tăng tiết mồ hôi, bài tiết đàm nhớt, mất nước do không ăn uống, dẫn lưu, rò dịch,… Khi mất dịch, người bệnh có các triệu chứng như khát, dấu véo da (+), khô niêm mạc miệng, nước tiểu giảm dưới 30ml/giờ, áp lực tĩnh mạch trung tâm giảm, huyết áp giảm, mạch nhanh.
Chăm sóc: phòng ngừa mất nước là chính. Điều dưỡng thực hiện truyền dịch chính xác theo y lệnh. Phát hiện sớm dấu hiệu thiếu nước. Trong trường hợp thiếu hụt dịch thể, điều dưỡng duy trì dịch truyền theo số giọt theo y lệnh, thực hiện bù điện giải theo y lệnh, theo dõi lượng nước xuất nhập qua áp lực tĩnh mạch trung tâm, ion đồ. Báo cáo ngay khi thấy các trị số bất thường. Giữ nhiệt độ phòng thích hợp. Cho người bệnh uống nước nếu được, giúp người bệnh bớt khô môi, miệng. Duy trì thân nhiệt bình thường, theo dõi nhiệt độ và giữ ấm người bệnh. Và quan trọng là dấu hiệu sinh tồn cần được theo dõi sát.
Biến đổi dinh dưỡng
Duy trì cân bằng dinh dưỡng
Nguyên nhân: Người bệnh có nguy cơ suy kiệt sau mổ do nhịn ăn trước, trong và sau mổ, do chịu đựng căng thẳng trong phẫu thuật, do bệnh lý mạn tính trước đó.
Chăm sóc: Duy trì đầy đủ chất dinh dưỡng và phù hợp bệnh lý qua dịch truyền, ống thông dạ dày, dẫn lưu dạ dày ra da, ăn uống bằng miệng. Tuỳ bản chất của phẫu thuật và nếu người bệnh hết nôn, điều dưỡng giúp người bệnh ăn uống bằng đường miệng sẽ giúp kích thích dịch tiêu hoá, tăng cường chức năng dạ dày, ruột. Việc nhai cũng tránh nguy cơ viêm tuyến mang tai, người bệnh cảm thấy ngon miệng. Cần đánh giá người bệnh qua cân nặng và tính chính xác năng lượng cần thiết cho người bệnh trong ngày.
Biến đổi bài tiết nước tiểu
Phục hồi chức năng tiểu bình thường
Hiện nay, nếu mổ nội soi với thời gian dưới 1–2 giờ phẫu thuật viên thường cho người bệnh đi tiểu trước mổ mà không cần đặt thông tiểu. Trong các trường hợp thời gian phẫu thuật kéo dài thường sẽ được đặt thông tiểu. Nhưng sau mổ nếu tình trạng người bệnh ổn định thì thông tiểu thường được rất sớm, có thể ngay sau mổ hay sau 24 giờ. Nếu sau mổ người bệnh bí tiểu điều dưỡng cố gắng không thông tiểu cho người bệnh, nên áp dụng các phương pháp giúp người bệnh tiểu bình thường như nghe tiếng nước chảy, đắp ấm vùng bụng dưới (chú ý tránh gây bỏng cho người già, người bệnh gây tê tuỷ sống, người bệnh liệt mất cảm giác), ngồi dậy, tiểu kín đáo, tiểu đúng tư thế… Ghi đầy đủ số lượng, tính chất, màu sắc nước tiểu vào hồ sơ mỗi ngày. Nếu người bệnh có thông tiểu điều dưỡng chăm sóc bộ phận sinh dục, theo dõi nước tiểu, cho người bệnh uống nhiều nước (nếu được), nên rút thông tiểu sớm.
Biến đổi trong đào thải đường ruột
Nguyên nhân: người bệnh không đi cầu ngay sau mổ là do thụt tháo trước mổ, thao tác trên ruột, người bệnh chưa ăn uống.
Nhận định: người bệnh than không đi cầu được thì điều dưỡng phải hỏi người bệnh thời gian bao lâu rồi chưa đi cầu từ khi sau mổ? Đã ăn uống gì chưa? Chế độ ăn có chất xơ không? Khám xem người bệnh có hậu môn nhân tạo không?
Can thiệp điều dưỡng: Điều dưỡng giúp người bệnh đại tiện thông thường, cần giải thích cho người bệnh an tâm. Nếu người bệnh đã ăn uống được mà vẫn không đi cầu điều dưỡng khuyên người bệnh vận động, đi lại sớm, ăn thức ăn nhuận tràng, uống nhiều nước. Không cho người bệnh thuốc nhuận tràng nếu không có y lệnh.
Nguyên nhân tiêu chảy: Sau mổ người bệnh cũng có nguy cơ bị tiêu chảy là do thuốc kháng sinh, biến chứng của bệnh, do ăn uống không hợp vệ sinh.
Nhận định điều dưỡng: Điều dưỡng cần hỏi bệnh nhân cụ thể về cách ăn uống để biết nguyên nhân tiêu chảy, …
Can thiệp điều dưỡng: Nếu do kháng sinh điều dưỡng cho người bệnh uống sữa chua. Theo dõi số lần đi cầu, số lượng phân, mùi, dấu hiệu mất nước, thực hiện bù nước và điện giải thích hợp. Cần hướng dẫn người bệnh vệ sinh sạch sẽ trong ăn uống để tránh tiêu chảy do nhiễm độc thức ăn.
Khả năng nhiễm trùng, tổn thương da và ống dẫn lưu
Tránh nhiễm trùng và duy trì tính toàn vẹn của da
Có 4 đường xâm nhập vi trùng vào cơ thể là qua da, hô hấp, niệu– sinh dục, máu. Vi trùng sẽ có ngõ đi vào cơ thể do da và niêm mạc bị xâm lấn bởi vết mổ, dẫn lưu, hậu môn nhân tạo, nơi xuyên đinh, thông tiểu. Do người bệnh có nguy cơ giảm sức đề kháng sau giải phẫu và gây mê, đồng thời có yếu tố về nguy cơ nhiễm trùng do môi trường bệnh viện, do không đảm bảo kỹ thuật vô khuẩn, không thực hành rửa tay khi chăm sóc người bệnh. Để tránh nguy cơ nhiễm trùng sau mổ cho người bệnh, điều dưỡng cần phải triệt để tuân theo nguyên tắc kỹ thuật vô khuẩn khi chăm sóc người bệnh, thực hiện kháng sinh dự phòng theo y lệnh.
Khoa phòng luôn luôn tuân thủ các phương pháp phòng chống nhiễm trùng bệnh viện. Rửa tay trước và sau khi chăm sóc, khi thực hiện thủ thuật trên người bệnh. Nâng cao dinh dưỡng giúp tăng sức đề kháng cho người bệnh.
Chăm sóc vết mổ
Vết mổ không nhiễm trùng: Hiện nay vết mổ nội soi rất nhỏ và nguy cơ nhiễm trùng rất thấp. Thường những vết mổ này điều dưỡng không thay băng, nếu phẫu thuật viên may dưới da thì không cần cắt chỉ. Trong những trường hợp mổ hở thì:
Khâu kín da: Vết mổ vô khuẩn thì không thay băng, sau mổ 5–7 ngày cắt chỉ; nhưng nếu người bệnh già hay tình trạng người bệnh suy kiệt nhiều, vết mổ quá dài, vết mổ ở vị trí thiếu máu nuôi thì nên cắt chỉ chậm hơn, khoảng 10 ngày sau mổ.
Chăm sóc vết mổ
Khâu thưa hay để hở da: đây là trường hợp giải phẫu có nguy cơ nhiễm trùng nên phẫu thuật viên thường để hở da giúp thoát dịch, do đó điều dưỡng phải chăm sóc vết mổ mỗi ngày, thấm ướt dịch và báo cáo tình trạng vết thương vào hồ sơ, báo cáo ngay cho bác sĩ khi có các dấu hiệu bất thường.
Vết mổ may bằng chỉ thép: Nên thay băng khi thấm dịch, cắt chỉ sau 14–20 ngày sau mổ, nên thay băng hàng ngày hay khi thấm dịch. Khi thay băng cần nhận định tình trạng vết mổ, dịch thấm băng. Thường phẫu thuật viên may chỉ thép cho người bệnh vì các lý do: vết mổ nhiễm trùng, bệnh lý nhiễm trùng nặng, suy dinh dưỡng nặng, vết mổ đã mổ nhiều lần cần có thời gian lành vết thương.
Vết mổ chảy máu: Nếu ít thì băng ép vết mổ, nếu chảy máu nhiều nên băng ép tạm thời, theo dõi dấu chứng sinh tồn, đồng thời báo bác sĩ khâu lại vết mổ.
Vết mổ nhiễm trùng: nếu người bệnh có dấu hiệu nhiễm trùng vết mổ thì điều dưỡng nên mở băng quan sát, báo bác sĩ cắt chỉ và nặn mủ vết mổ, rửa sạch và băng lại, ghi hồ sơ và báo bác sĩ, thực hiện y lệnh kháng sinh đồ.
Chăm sóc dẫn lưu
Dẫn lưu an toàn không biến chứng
Nhận định điều dưỡng: loại dẫn lưu ở đâu, mục đích của dẫn lưu để theo dõi và chăm sóc đúng.
Theo dõi: số lượng, màu sắc, tính chất dịch dẫn lưu. Hệ thống dẫn lưu có câu nối xuống thấp hơn vị trí dẫn lưu 60cm, câu nối có đảm bảo vô trùng không?
Chăm sóc: đặt bình chứa dịch thấp hơn chân dẫn lưu 60cm. Tránh người bệnh nằm đè cấn lên vết thương. Hướng dẫn người bệnh vận động khi có dẫn lưu.
Mọi dẫn lưu đều có cách chăm sóc và theo dõi khác nhau nên điều dưỡng cần hiểu rõ mục đích của dẫn lưu mà phẫu thuật viên đặt trong phẫu thuật…
Cần câu nối dẫn lưu xuống thấp, duy trì tình trạng vô khuẩn trong suốt thời gian người bệnh có dẫn lưu. Cần hướng dẫn người bệnh kẹp ống khi xoay trở, đi lại để tránh tình trạng dịch chảy ngược dòng.
Điều dưỡng chăm sóc da xung quanh chân dẫn lưu mỗi ngày hay khi thấm dịch. Cũng tuỳ tình trạng, tính chất dịch mà điều dưỡng phải biết cách phòng ngừa rôm lở da do dịch thấm.
Thời gian rút dẫn lưu tuỳ thuộc vào mục đích của dẫn lưu, tình trạng người bệnh và tuỳ thuộc vào phẫu thuật viên. Báo cáo bác sĩ rút dẫn lưu sớm khi dẫn lưu hết chức năng.
Phòng ngừa biến chứng do dẫn lưu là nhiệm vụ của điều dưỡng, giúp người bệnh tránh các biến chứng như tắc ruột, chảy máu, xì rò vết thương, nhiễm trùng…
Suy giảm chức năng vận động
Phục hồi chức năng vận động
Sau mổ, do đau, do bệnh lý, người bệnh vận động kém hay không thể vận động được. Nguy cơ cao khi không vận động là viêm phổi, thuyên tắc mạch, tắc ruột, loét do tư thế. Để tránh biến chứng do không vận động, điều dưỡng xoay trở người bệnh mỗi 2 giờ/lần, cho người bệnh vận động, đi lại. Tập luyện trên giường thực hiện trong 24 giờ đầu sau mổ. Hướng dẫn người bệnh cách thở, chăm sóc da. Nếu người bệnh quá đau điều dưỡng thực hiện y lệnh thuốc giảm đau trước khi tập. Việc tự chăm sóc sau mổ cũng giúp người bệnh vận động chủ động.
Tâm lý lo lắng sau mổ
Giảm lo âu và đạt được sự thoải mái về tâm lý
Sau mổ người bệnh rất lo lắng về đau, vì sợ biến dạng cơ thể, vì lo lắng biến chứng sau mổ. Tâm lý lo lắng cũng ảnh hưởng đến tiến trình hồi phục sau mổ, vì thế điều dưỡng cố gắng động viên, an ủi người bệnh, giúp người bệnh thoải mái, an tâm trong gia đình và cộng đồng.
Lập hồ sơ và báo cáo số liệu
Ghi lại những triệu chứng, diễn biến bất thường, than phiền của người bệnh vào hồ sơ.
Những lưu ý
Với người già, cần chú ý di chuyển nhẹ nhàng, theo dõi huyết áp, dấu hiệu thiếu oxy, giữ ấm. Đôi khi người bệnh lú lẫn, khó tiếp xúc, nguy cơ tai biến do sử dụng thuốc quá liều, tai biến do dùng nhầm thuốc, chú ý tác dụng phụ của thuốc.
Người già thường rất dễ đau cơ, khớp nên xoa bóp nhẹ nhàng. Khả năng miễn dịch cũng giảm, vì thế điều dưỡng cần chú ý giữ ấm, không khí trong lành phòng ngừa viêm phổi.
Truyền dịch, cần chú ý tĩnh mạch người già đàn hồi kém, xơ vữa nên rất dễ viêm tắc tĩnh mạch, tránh tiêm vùng chi dưới vì dễ gây tắc mạch và hạn chế vận động chi cũng có nguy cơ tắc mạch cao do cục máu đông. Truyền dịch nhanh quá hay chậm quá cũng có nguy cơ thiếu và thừa nước.
Về dinh dưỡng, người bệnh già rất dễ suy dinh dưỡng do khó ăn, giảm khả năng hấp thu thức ăn, do nằm tại chỗ, do thiếu răng. Điều dưỡng cần cung cấp đầy đủ chất dinh dưỡng, thức ăn phù hợp với người bệnh, với bệnh lý.
Phòng ngừa, phát hiện và xử trí các biến chứng sau mổ
Choáng
Choáng do giảm lượng máu, choáng tim, choáng thần kinh, choáng nhiễm trùng. Choáng là biến chứng thường xảy ra trong thời kỳ hậu phẫu. Choáng gây ra giảm tưới máu cho các mô như tim và nhất là não dẫn đến tình trạng mất khả năng sử dụng oxy, chuyển hoá các chất dinh dưỡng, mất khả năng đào thải chất độc. Ở giai đoạn hậu phẫu, choáng thường gặp là choáng giảm thể tích.
Phòng ngừa bệnh: công tác tư tưởng trước mổ, giữ ấm, giảm đau, yên tĩnh, di chuyển nhẹ nhàng, an toàn. Điều dưỡng luôn theo dõi sát dấu chứng sinh tồn và chăm sóc người bệnh, phát hiện sớm dấu hiệu choáng.
Chăm sóc: nếu choáng cho nằm đầu thấp, chân cao hơn tim 15–300. Thông đường thở, liệu pháp oxy cho người bệnh. Phục hồi thể tích dịch, máu, thực hiện thuốc, theo dõi dấu chứng sinh tồn, ghi hồ sơ đầy đủ, xác định nguyên nhân.
Chảy máu
Chảy máu nguyên phát (xảy ra trong lúc mổ), chảy máu trung gian (trong những giờ đầu sau mổ), chảy máu thứ phát xảy ra vài ngày sau mổ.
Triệu chứng người bệnh là khát, da lạnh, niêm nhạt, huyết áp giảm, nhiệt độ hạ, lơ mơ, Hct giảm. Điều dưỡng cần tìm ra nơi chảy máu, thực hiện cầm máu tại chỗ, thực hiện truyền máu theo y lệnh. Đánh giá tổng số lượng máu mất. Đánh giá người bệnh và hỗ trợ bác sĩ trong xử trí cầm máu, công tác hồi sức người bệnh cũng như chuẩn bị người bệnh phẫu thuật cấp cứu.
Nghẽn tĩnh mạch sâu
Nguy cơ thường xảy ra ở người bệnh phẫu thuật hông, chi dưới, hệ tiết niệu, phụ khoa, thần kinh, người bệnh > 40 tuổi, béo phì, u ác tính. Khi người bệnh có các dấu hiệu đau và chuột rút bắp chân, tê, phù mềm, ấn lõm… thì điều dưỡng thực hiện y lệnh buộc tĩnh mạch đùi, sử dụng Heparin, trong giai đoạn này tránh xoa
bóp chi, kê chi lên hơn tim 15–300, theo dõi nhiệt độ, cảm giác chi. Để phòng ngừa nên giáo dục người bệnh trước mổ cách tập luyện chân sau mổ, tránh buộc dây cố định chi, thực hiện Heparin trước mổ.
Nghẽn mạch phổi
Tắc nghẽn phổi là sự di chuyển của cục máu đông tới phổi gây tắc nghẽn. Việc phát hiện sớm biến chứng nguy hiểm này tuỳ thuộc vào trình độ điều dưỡng cũng như mức độ theo dõi người bệnh sau mổ có sâu sát không. Khi thăm khám người bệnh phát hiện đau chói ngực, không thở, tím tái, đồng tử giãn, nếu trong vòng 30 phút không tử vong thì có thể hồi phục…
Cấp cứu người bệnh thường báo ngay cho thầy thuốc, cung cấp oxy ngay cho người bệnh, theo dõi oxy trên monitor và chỉ số khí máu động mạch. Cho người bệnh nằm đầu cao lên và tìm tư thế thoải mái, thực hiện thuốc chống đông, thực hiện truyền dịch và theo dõi sát tình trạng nước xuất nhập của người bệnh. Phòng bệnh cho người bệnh bằng cách cho người bệnh ngồi dậy đi lại sớm, vận động, khi truyền dịch tránh truyền chi bị liệt, chi dưới, nhất là với người già, bệnh nặng, bệnh thở máy, người bệnh béo phì, người bệnh bị liệt.
Biến chứng hô hấp
Nguy cơ viêm phổi thường xảy ra trên người bệnh hậu phẫu. Viêm phổi có thể do nhiễm trùng, có thể do dị vật, nuốt phải dịch tiết, do ứ đọng, người bệnh thở máy, thường ở người bệnh hôn mê mất phản xạ nuốt, ho.
Biểu hiện lâm sàng như sốt cao, rét run, mạch nhanh, thở nhanh, khò khè, đàm, khó thở, đau ngực. Điều dưỡng phát hiện sớm bằng cách nghe phổi thường xuyên, hút đàm khi có tăng tiết đàm nhớt, nếu người bệnh tỉnh nên hướng dẫn ho, khạc đàm. Khi khám lâm sàng, phát hiện có triệu chứng viêm phổi điều dưỡng nên báo cáo ngay, thực hiện y lệnh kháng sinh, hỗ trợ hô hấp, thở oxy, chăm sóc người bệnh sốt cao, theo dõi khí máu động mạch. Cung cấp dụng cụ khạc nhổ an toàn, cách ly tốt.
Nguy cơ xẹp phổi thường xảy ra do người bệnh nằm tại chỗ, do đau không dám thở. Khi điều dưỡng phát hiện các dấu hiệu khó thở, rì rào phế nang giảm, khò khè, tím tái, điều dưỡng cần báo cáo ngay cho thầy thuốc. Điều trị nhằm giúp giãn nở phổi, cung cấp oxy cho người bệnh. Điều dưỡng cho người bệnh nằm đầu cao, thở oxy theo y lệnh, hướng dẫn người bệnh cách ho, hít thở sâu 5–6 lần/giờ, thực hiện y lệnh giảm đau trong những trường hợp hậu phẫu mổ ngực hay mổ bụng, hay sau đa chấn thương.
Điều dưỡng phòng ngừa xẹp phổi bằng cách hướng dẫn cho người bệnh ngồi dậy sớm, hít thở sâu, giữ ấm, môi trường thoáng khí.
Thực hiện thuốc giảm đau trong thời gian hậu phẫu giúp người bệnh tự tập luyện sau mổ.
Biến chứng dạ dày – ruột
Sau mổ do nằm tại giường, do không vận động, do đau, do tác dụng thuốc giãn cơ, do mổ trên ruột người bệnh nên thường có nguy cơ tắc ruột, liệt ruột, chướng bụng sau mổ.
Khi điều dưỡng thăm khám thấy các dấu hiệu đau bụng, bụng trướng hơi, khó thở, nhu động ruột (–), điều dưỡng cần đặt ống thông dạ dày, cho người bệnh ngồi dậy, xoay trở, tập thở. Phòng ngừa nên nghe nhu động ruột mỗi 4 giờ, đánh giá mức độ chướng bụng, cho người bệnh vận động càng sớm càng tốt, nhất là người bệnh phẫu thuật đường tiêu hoá. Hướng dẫn người bệnh hít thở sâu, tập bụng, xoay trở và thực hiện thuốc giảm đau khi tập nếu có y lệnh. Hướng dẫn người bệnh ngồi dậy nên dùng gối đặt ở vết mổ để giảm đau.
Nhiễm trùng vết mổ
Thực hiện việc rửa tay trước và sau khi chăm sóc vết thương là điều bắt buộc để tránh nguy cơ nhiễm trùng vết mổ. Điều dưỡng khi phát hiện dấu hiệu nhiễm trùng vết mổ như sưng, nóng, đỏ, đau vết mổ thì nên mở băng ra quan sát vết mổ.
Loạn thần sau mổ
Có thể do tâm lý như người bệnh cao tuổi, bệnh lý. Công tác tư tưởng cho người bệnh, thực hiện thuốc an thần, cho thân nhân ở cùng người bệnh, ánh sáng dịu, yên tĩnh, an toàn cho người bệnh
Tài liệu tham khảo
Kim Litwack. The surgical Experience, section 3, Medical Surgical Nursing, Lewis Collier Heitkemper/MOSBY 1992: 395
Chăm sóc ngoại khoa. Trong Tài liệu thí điểm giảng dạy điều dưỡng trung học. Đề án hỗ trợ hệ thống đào tạo 03–SIDA, Hà Nội, 1994, 9
Phan Thị Hồ Hải. Chuẩn bị người bệnh trước mổ, Bài giảng bệnh học ngoại khoa tập 1, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh 1985. Nhà xuất bản Y học 1985: 17–29.
Điều dưỡng nội ngoại khoa tập 2, BRUNNER/SUDDARTH, Nhà xuất bản Y học lần 6, Hà Nội, 1996, trang 79–140.
