Quản lý bệnh nhi trước khi mổ
Giải thích kỹ càng cho thân nhân bệnh nhi hay bệnh nhân lớn hiểu đươc̣ vấn đề cần điều tri.̣
Đánh giá lâm sàng cẩn thận : chú ý dấu hiệu sinh tồn, dấu hiệu mất máu, thiếu dịch, shock hay tiền shock; phân loại bệnh để tiên lượng cuộc phẫu thuật : thoát vị rốn , hở thành bụng, teo thực quản, đa chấn thương…
Làm bilan tiền phẫu và một số xét nghiệm cần thiết : huyết đồ , CRP, chức năng gan , chức năng thận , Ion đồ , đông máu toàn bô,̣ XQ phổi, XQ bụng hay siêu âm, chụp CT scan nếu cần…
Đánh giá tình trạng đau.
Cung cấp đầy đủ nước, điện giải, kháng sinh phòng ngừa hay kháng sinh điều tri.̣
Đăng ký máu, chế phẩm máu nếu cần.
Hôị chẩn khoa Hồi sức nếu tình trạng bệnh nhân nặng hay không ổn định.
Khám lâm sàng cẩn thận : đánh giá sinh hiệu , tình trạng đau, dấu hiệu mất máu, thiếu dịch.
Thiết lập các đường truyền tĩnh mạch , nếu có đường truyền tĩnh mạch trung tâm (catheter rốn ở trẻ sơ sinh ) hay catheter động mạch xâm lấn càng tốt . Kiểm tra catheter cảnh trong với X -quang phổi để phát hiện có tai biến tràn khí hay tràn dịch màng phổi.
Sau phẫu thuật
Những bước ban đầu
Thời gian hậu phẫu tính từ sau khi đóng vết mổ.
Lau sạch vùng da xung quanh vết mổ, sau đó băng vết mổ.
Bệnh nhi được theo dõi đến khi rút nội khí quản hoặc chuyển đến đơn vị hậu mê hoặc hồi sức. Một bác sĩ trong nhóm phẫu thuật cần có mặt vào thời điểm rút nội khí quản và hỗ trợ khi chuyển bệnh nhi.
Nếu sau rút nội khí quản bệnh nhi thở chậm hoặc không đủ sâu để trao đổi khí thì cần tiếp tục theo dõi trong phòng mổ đến khi hô hấp cải thiện.
Chú ý thân nhiệt và tránh hạ thân nhiệt bằng cách chiếu đèn hồng ngoại, dùng máy sưởi, quấn trẻ trong chăn hoặc tăng nhiệt độ phòng.
Biên bản phẫu thuật gồm chẩn đoán, phương pháp mổ, tường trình cuộc mổ, những bác sĩ tham gia mổ và biên bản theo dõi các dấu sinh hiệu, thuốc, dịch truyền dùng trong mổ.
Tiếp nhận
Bệnh nhi cần được đánh giá trước khi chuyển và tại thời điểm tiếp nhận ở đơn vị chăm sóc sau mổ.
Các đánh giá gồm: sinh hiệu, cân nặng lúc nhập, tri giác, khám các cơ quan.
Bác sĩ tiếp nhận sau đó cần viết ra kế hoạch chăm sóc cụ thể cho bệnh nhi bao gồm: tư thế, các hỗ trợ hô hấp, dịch truyền, thuốc, cách chăm sóc và theo dõi.
Tư thế
Trong phần lớn các trường hợp hậu phẫu, bệnh nhi nên được cho nằm ngửa ở tư thế đầu cao 30o – 45o
Các chỉ định khác tùy vào loại phẫu thuật và có thể xem xét ý kiến của phẫu thuật viên.
Các hỗ trợ hô hấp
Bệnh nhi cần được đánh giá để có những hỗ trợ hô hấp cần thiết.
Các đánh giá bao gồm: sự thông thoáng đường thở, tần số thở, thể tích khí lưu thông (độ nhấp nhô của lồng ngực), mức độ oxy hóa máu, CO2 trong máu nếu cần.
Các hỗ trợ hô hấp bao gồm: hút đàm nhớt, đặt airway, oxy, NCPAP, thở máy.
Nên điều chỉnh FiO2 ở mức thấp nhất nhưng vẫn đảm bảo oxy hóa máu (PaO2 ≥ 80mmHg hoặc SaO2/SpO2 ≥ 92%).
Dịch truyền
Bệnh nhi hậu phẫu không thể dung nạp ngay với nuôi ăn bằng đường tiêu hóa nên cần cung cấp dịch truyền và năng lượng
qua đường tĩnh mạch, sau đó mới chuyển dần qua nuôi ăn bằng đường tiêu hóa.
Giai đoạn 1: phục hồi dịch và sự cung cấp nước cho mô
Thời điểm: càng sớm càng tốt, cần đạt được trong 1 – 2 ngày đầu.
Mục tiêu: thiết lập sự cân bằng về dịch và điện giải
Dịch/điện giải cần cung cấp = nhu cầu + lượng mất đi
Lượng dịch và Natri cần bù chia đều trong 24 giờ, Kali cần bù chia đều trong 72 giờ.
Tốc độ đường 5 – 8 mg/kg/phút.
Dịch nhu cầu:
|
Cân nặng |
Dịch nhu cầu hằng ngày |
|
0 – 10 kg |
100 ml/kg/ngày |
|
10 – 20 kg |
1000 ml + 50 ml/kg/ngày > 10 kg |
|
> 20 kg |
1500 ml + 20 ml/kg/ngày > 20 kg |
Dịch thêm vào theo lượng nước mất:
|
Lượng nước mất |
Lượng thêm vào |
|
5% |
50 ml/kg |
|
10% |
100 ml/kg |
|
15% |
150 ml/kg |
Điện giải nhu cầu:
|
|
Nhu cầu (mEq/100 ml dịch) |
Sản phẩm |
|
Na |
3 |
Natriclorua 10% |
|
K |
2 |
Kaliclorua 10% |
|
Ca |
0,5 – 1 |
Canxiclorua 10%, Canxigluconate 10% |
Điện giải thêm vào:
|
|
Lượng Na+/K+ thiếu (mEq/kg) |
|||
|
Na+/máu (mEq/L) |
Mất nước |
5% |
10% |
15% |
|
140 |
Đẳng trương |
3,5 |
7 |
14 |
|
>150 |
Ưu trương |
1,5 |
3 |
6 |
|
Nhược trương |
5,5 |
11 |
22 |
|
Nếu trẻ còn tiếp tục mất nước, cần bù thêm lượng dịch mất tiếp tục
|
Nguồn dịch |
Na (mEq/L) |
K (mEq/L) |
Cl (mEq/L) |
HCO3– (mEq/L) |
|
Dạ dày |
50 |
10 – 15 |
150 |
0 |
|
Tụy |
140 |
5 |
50 – 100 |
100 |
|
Mật |
130 |
5 |
100 |
40 |
|
Ileostomy |
130 |
15 – 20 |
120 |
25 – 30 |
|
Tiêu chảy |
50 |
35 |
40 |
50 |
Lưu ý:
Điều chỉnh nồng độ Glucose của dịch cần bù theo đường huyết. Đảm bảo tốc độ đường: 5-8mg/kg/phút.
Nếu Dextrostix thấp thì tăng tốc độ truyền đường
12-15 mg/kg/phút bằng cách pha thêm Glucose 30% vào dịch truyền.
Chỉ bù Kali khi trẻ có nước tiểu, nên dựa vào ion đồ máu. Lượng Kali bù được truyền trong 72 giờ. Nên kiểm tra Kali máu mỗi 6 giờ nếu Kali máu
Nếu trẻ có toan chuyển hóa, Natri cần bù phải trừ đi phần Natri trong Bicarbonate.
Giai đoạn 2: cung cấp đủ năng lượng và thành phần dinh dưỡng cho chuyển hóa.
Thời điểm: sau khi đạt được cân bằng dịch và điện giải cho cơ thể.
Mục tiêu: cung cấp đủ năng lượng và thành phần dinh dưỡng cần thiết cho chuyển hóa của trẻ.
Nếu đánh giá trẻ có thể nuôi ăn qua đường tiêu hóa thì bắt đầu cho ăn lại lượng nhỏ tăng dần với thức ăn từ lỏng đến đặc dần (nước đường → sữa → bột → cháo → cơm) tùy theo lứa tuổi.
Nếu đánh giá trẻ không dung nạp với nuôi ăn bằng đường tiêu hóa trong 3 – 5 ngày, đặc biệt là trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ thì cần nuôi ăn qua đường tĩnh mạch toàn phần và tiến hành sớm khi có thể.
|
|
Ngày 1 (g/kg/ngày) |
Ngày 2 (g/kg/ngày) |
Ngày 3 (g/kg/ngày) |
Tỉ lệ năng lượng (%) |
|
Protein |
1,5 |
2 |
2,5 – 3 |
10 – 16 |
|
Lipid |
1 |
2 |
3 |
40 |
|
Glucose |
5 |
10 |
15 |
44 – 50 |
Nhu cầu năng lượng để duy trì sự phát triển bình thường:
|
Cân nặng |
Nhu cầu năng lượng |
|
0 – 10 kg |
100 kCal/kg |
|
10 – 20 kg |
1000 kCal + 50 kCal/kg > 10 kg |
|
> 20 kg |
1500 kCal + 20 kCal/kg > 20 kg |
Năng lượng tăng thêm:
12% mỗi độ tăng trên 37oC.
20 – 30% với phẫu thuật lớn.
40 – 50% với nhiễm trùng nặng.
50 – 100% với suy dinh dưỡng kéo dài.
Thuốc
Kháng sinh:
Lựa chọn kháng sinh dựa vào:
Vị trí phẫu thuật.
Loại tác nhân thường gặp.
Kháng sinh thường dùng: Cefazolin, Cefotaxim…
Giảm đau:
Paracetamol
Morphin
Kháng tiết:
Zantac
Omeprazole
Cách chăm sóc và theo dõi
Chăm sóc sau phẫu thuật tùy thuộc từng loại bệnh khác nhau: chăm sóc tích cực hay chăm sóc
Theo dõi: nhằm phát hiên sớm các dấu hiệu nặng sau phẫu thuật
Dấu hiệu sinh tồn : mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, SpO2.
Đánh giá tưới máu mô: TRC, lượng nước tiểu mỗi giờ.
Đánh giá tri giác : thang điểm Glasgow , thang điểm AVPU.
Đánh giá lượng máu hay dịch bị mất qua : ống dẫn lưu , vết mổ, hâu môn tạm…
Kiểm tra bilan nhiêm trùng (huyết đồ, CRP, Lactate máu, cấy máu, cấy dich vết mổ, khí máu động mạch …) sau 72 giờ dùng kháng sinh hay khi trẻ sốt cao.
