Chẩn đoán một cuộc chuyển dạ tại tuyến xã

Tóm tắt

Quan trọng nhất là việc xác định một sản phụ đã thực sự có chuyển dạ hay chưa và đang ở giai đoạn nào. Xác định loại trừ một cuộc chuyển dạ giả có thể tiết kiệm thời gian, công sức, và làm an tâm cho cả sản phụ và người đỡ đẻ.

Cuộc chuyển dạ thục sự được đánh giá trên 4 triệu chứng chính trên lâm sàng:

Cơn co tử cung

Ra chất nhày âm đạo

Xóa mở cổ tử cung

Thành lập đầu ối

Chuyển dạ là một loạt hiện tượng diễn ra trên người có thai ở giai đoạn cuối cùng kết thúc tình trạng thai nghén làm cho thai nhi và rau thai được đưa ra khỏi buồng tử cung qua đường âm đạo.

Chẩn đoán chuyển dạ không chính xác có thể dẫn đến sự lo lắng hoặc can thiệp không cần thiết.

Một cuộc chuyển dạ đẻ thai nhi đủ tháng xảy ra sau một thời gian thai nghén từ hết tuần 37 (259 ngày) đến hết 41 tuần (287 ngày), trung bình là 40 tuần (280 ngày).

triệu chứng của chuyển dạ

Chuyển dạ được xác định dựa vào 4 triệu chứng chính sau đây:

Các cơn co tử cung gây đau bụng tăng dần lên với đặc điểm từ nhẹ đến mạnh, từ ngắn đến dài, từ thưa đến mau với tần số là 3 cơn co trong 10 phút trở lên, mỗi cơn co kéo dài trên 20 giây.

Sản phụ thấy ra chất nhày (nhựa chuối) ở âm đạo.

Cổ tử cung xóa hết hoặc gần hết và đã mở từ 2cm trở lên là chắc chắn đã chuyển dạ

Đầu ối thành lập: khi chuyển dạ, cực dưới túi ối sẽ dãn dần ra do các cơn co tử cung dồn nước ối xuống tạo thành đầu ối.

khám chẩn đoán chuyển dạ

Chuẩn bị

Nữ hộ sinh, y sĩ, bác sĩ phụ trách công tác đỡ đẻ được khám xác định chuyển dạ.

Phương tiện:

Máy đo huyết áp và ống nghe tim phổi để khám nội khoa.

Dụng cụ khám thai: thước dây, thước đo khung chậu, ống nghe tim thai, giấy pH, găng hấp, mỏ vịt hoặc van vô khuẩn dầu nhờn bôi trơn, dung dịch sát khuẩn, thông đái. Doppler sản khoa hay máy monitoring sản khoa là rất hiệu quả nếu trạm y tế được trang bị.

Các bước tiến hành

Một sản phụ chuyển dạ đến cơ sở y tế đẻ, cần được khám nhận theo một quy trình thống nhất:

Kiểm tra lại phiếu khám thai và sổ khám thai nếu sản phụ đã khám tại trạm –  Hỏi

Tiền sử bệnh của cá nhân, gia đình, tiền sử sản phụ khoa.

Tình hình thai nghén lần này   

Kinh cuối cùng.

Diễn biến quá trình thai nghén lần này

Dấu hiệu chuyển dạ: tính chất của đau bụng, ra nhầy hồng….

Khám toàn thân

Đo chiều cao, cân nặng, đếm mạch, đo huyết áp, đo thân nhiệt, nghe tim phổi, khám phù, da – niêm mạc, quan sát toàn bộ (thể trạng, cao, lùn, thọt…).

Khám sản khoa

Quan sát bụng to hay nhỏ, tư thế tử cung.

Đo đường kính ngoài khung chậu •    Đo chiều cao tử cung, vòng bụng.

Sờ nắn bụng xem ngôi thế.

Nghe tim thai.

Đo cơn co tử cung.

Siêu âm, nếu như trạm y tế được trang bị, và có cán bộ đủ năng lực.

Thăm âm đạo đánh giá tình trạng: độ xóa mở cổ tử cung, ngôi thế và kiểu thế, tiến triển độ lọt của ngôi thai, tình trạng ối, tiểu khung

Bảng kiểm: Khám nhận một sản phụ chuyển dạ ở trạm y tế cơ sở

TT	Nội dung	Có	Không
1	Chào hỏi sản phụ và gia đình. Đón tiếp niềm nở, mời sản phụ ngồi hay nằm trên giường (nếu đau và mệt nhiều).
2	Thăm hỏi và nói tóm tắt công việc sẽ làm đối với sản phụ để họ hợp tác với nữ hộ sinh (NHS) khi khám và trả lời tất cả những câu hỏi của sản phụ.
3	Xem lại hồ sơ khám thai (phiếu khám thai). Xác định lại với sản phụ những dữ kiện đã ghi trong đó – Điều nào chưa rõ thì hỏi thêm.

Bước i: hỏi

TT	Nội dung	Có	Không
4	Thời gian bắt đầu chuyển dạ (Bắt đầu có dấu hiệu chuyển dạ từ bao giờ?)
5	Dấu hiệu đầu tiên của chuyển dạ (đau bụng, ra nhựa chuối, ra nước hay ra máu?)
6	Toàn trạng (đau nhiều, mệt mỏi, nhức đầu, hoa mắt, nhìn mờ, ù tai, chóng mặt?)
7	Can thiệp trước khi đến cơ sở y tế (đã dùng thuốc và loại gì)
8	Dùng bữa ăn gần nhất khi nào?
9	Đại tiện gần nhất vào lúc nào?

Bước ii: thăm khám ngoài

TT	Nội dung	Có	Không
10	Đề nghị sản phụ đi tiểu trước khi khám, đồng thời lấy nước tiểu để thử protein niệu.
11	Quan sát toàn trạng: còn tươi tỉnh hay mệt mỏi, béo, gầy, xanh xao, khó thở….
12	Cân cho sản phụ.
13	Lấy nhiệt độ, đếm mạch, nhịp thở, đo huyết áp.
14	Đo khung xương ngoài (nếu có thước), đo chiều cao tử cung, vòng bụng, quan sát hình dáng tử cung và phát hiện bất thường (hình tim, có sẹo mổ….).
15	Nắn bụng chẩn đoán ngôi thế và vị trí của ngôi trong khung chậu (cao lỏng, chúc, chặt, lọt).
16	Nghe tim thai bằng ống nghe gỗ, hay tốt hơn là bằng Doppler
17	Đo cơn co tử cung (thời gian, độ mạnh, khoảng cách giữa các cơn co).
18	Ghi kết quả khám vào hồ sơ hoặc trên biểu đồ chuyển dạ.

Bước iii: thăm khám trong

TT	Nội dung	Có	Không
19	Chuẩn bị: nước rửa, thuốc sát khuẩn, bông rửa, kìm cặp bông, găng vô khuẩn.
20	Giải thích cho sản phụ về việc cần thiết phải khám trong và hướng dẫn sản phụ vào phòng khám.
21	Hướng dẫn cho sản phụ lên bàn, bộc lộ phần dưới cơ thể, mông sát mép bàn để nữ hộ sinh rửa (nếu cần bôi thuốc sát khuẩn).
22	Nữ hộ sinh rửa tay, đi găng vô khuẩn.
23	Quan sát tại âm hộ: dịch, máu, dãn tĩnh mạch, phù nề, vết sùi, vết loét. Khi cần đặt van hay mỏ vịt xem màng ối còn hay rách.
24	Một tay dùng các đầu ngón tách các môi âm hộ để tay kia luồn hai ngón (trỏ và giữa) vào âm đạo một cách dễ dàng.

Các vấn đề cần đánh giá khi thăm khám trong

TT	Nội dung	Có	Không
25	Tình trạng cổ tử cung: độ xóa mở, mềm mỏng hay dày, cứng, phù nề, tư thế (ở giữa hay lệch).
26	Tình trạng ối Nếu ối còn: đầu ối dẹt hay phồng, màng ối dày hay mỏng, có sa dây rốn? Nếu ối vỡ: màu sắc, mùi nước ối như thế nào?
27	Tình trạng ngôi thai: ngôi, thế, kiểu thế gì? Vị trí trong tiểu khung: cao, chúc, chặt, lọt, sự chồng khớp?
28	Tình trạng khung chậu: mặt sau khớp mu, mặt trước xương cùng, gai hông, mỏm nhô.
29	Rút tay ra khỏi âm đạo: quan sát chất dính trên đầu ngón tay (nếu nghi có nhiễm khuẩn thì chú ý đến mùi).
30	Giải thích kết quả thăm khám cho sản phụ biết và có thể dự báo giờ đẻ và tiên lượng cuộc đẻ.
31	Đưa sản phụ về giường, cho lời khuyên cần nằm nghỉ hay đi lại trong phòng. Hướng dẫn sản phụ và người thân về chế độ ăn uống, tự theo dõi.
32	Ghi lại kết quả khám vào hồ sơ hay biểu đồ chuyển dạ.

Phân biệt chuyển dạ thật và chuyển dạ giả

Trước khi bước vào cuộc chuyển dạ thật để kết thúc thời kỳ thai nghén một vài tuần người sản phụ cũng đã có một số thay đổi tiền chuyển dạ như:

Có hiện tượng sụt bụng do ngôi thai bắt đầu cúi vào tiểu khung. Sản phụ thấy bụng nhỏ đi, dễ thở hơn, nếu đo chiều cao tử cung thấy giảm hơn.

Sản phụ hay đi tiểu, dịch tiết âm đạo tăng.

Có cơn co nhẹ, ngắn, thưa, không đều đặn thành chu kỳ và không đau hoặc ít đau. Đó là cơn co sinh lý trước chuyển dạ.

Cổ tử cung có thể đã xóa một phần hoặc có khi cũng đã xóa hết, ở người đẻ con rạ thì ngay trong thời kỳ tiền chuyển dạ này có khi cổ tử cung cũng đã hé mở cho lọt ngón tay dễ dàng.

Vì thế nhiều khi rất khó xác định chuyển dạ thật hay giả. Về mặt lâm sàng, có thể căn cứ vào các dấu hiệu sau để phân biệt:

	Chuyển dạ thật	Chuyển dạ giả
Cơn co tử cung	Tiến triển tăng dần lên theo quá trình chuyển dạ: đều đặn, mỗi lúc một mạnh lên, dài ra và mau hơn. Cơn co gây đau.	Cơn co tử cung thất thường, không đều, không tăng lên rõ rệt vầ tần số và cường độ . Cơn co không gây đau hoặc ít đau
Xóa mở cổ tử cung	Cổ tử cung biến đổi, mở rộng dần theo quá trình chuyển dạ.	Cổ tử cung hầu như không tiến triển sau một thời gian theo dõi.
Đầu ối.	Đã thành lập.	Chưa thành lập.

Tóm lại, có thể nghĩ đến chuyển dạ giả khi theo dõi sản phụ không thấy mức độ tiến triển về cơn co tử cung, độ xóa mở cổ tử cung, trong đó quan trọng nhất là cơn co tử cung.

Chú ý: Có thể xác định thêm chuyển dạ bằng máy Monitor sản khoa trong điều kiện cho phép. Theo dõi tim thai thường xuyên là bắt buộc. Hạn chế khám âm đạo trong quá trình chuyển dạ.

các giai đoạn của một cuộc chuyển dạ

Chuyển dạ đẻ được chia thành ba giai đoạn

Giai đoạn I (còn gọi là giai đoạn mở cổ tử cung) được tính từ khi cổ tử cung bắt đầu mở đến mở hết (10cm). Giai đoạn mở cổ tử cung chia ra 2 pha:

Pha tiềm tàng (1a) cổ tử cung bắt đầu mở đến 3cm, pha này cổ tử cung tiến triển chậm, thời gian trung bình là 8 giờ.

Pha tích cực (1b) cổ tử cung mở từ 3cm đến 10cm, pha này cổ tử cung tiến triển nhanh, thời gian chừng 7 giờ, mỗi giờ trung bình cổ tử cung mở thêm được 1cm hoặc hơn.

Giai đoạn II (còn gọi là giai đoạn sổ thai) tính từ lúc cổ tử cung mở hết, ngôi lọt đến lúc thai sổ ra ngoài. Thời gian trung bình từ 30 phút đến 1 giờ.

Giai đoạn III (còn gọi là giai đoạn sổ rau) tính từ lúc sổ thai đến khi rau sổ ra ngoài. Thời gian trung bình từ 15 phút đến 30 phút.

xử trí

Nếu đã chuyển dạ và tiên lượng có thể đẻ thường: cho sản phụ vào phòng theo dõi, theo dõi chuyển dạ cho đến khi đẻ

Nếu chưa rõ chuyển dạ:

Cho về nhà nếu thai nghén bình thường. Sản phụ cần có phương tiện liên lạc (điện thoại) với cán bộ y tế xã phụ trách đỡ đẻ khi có các câu hỏi hay các diễn biến đặc biệt.

Nằm theo dõi hoặc chuyển tuyến trên nếu thai nghén có nguy cơ cao.

Nếu ối vỡ mà chưa chuyển dạ hoặc đã có chuyển dạ nhưng có bất kỳ nguy cơ nào kèm theo, tuyến xã chuyển tuyến trên, cho kháng sinh chống nhiễm khuẩn khi ối đã vỡ trên 6 giờ.

Nếu sản phụ ở xa, có tiền sử đẻ khó, cán bộ chuyên khoa chưa xác định chuyển dạ thật: Cho nằm lưu theo dõi thêm, đề phòng có chuyển dạ và đề phòng các nguy cơ cho mẹ và thai. Khi có dấu hiệu chuyển dạ và xác định có nguy cơ, tuyến xã chuyển tuyến trên.