Chẩn đoán và cấp cứu suy hô hấp cấp

Đại cương

Trong thực hành lâm sàng theo nguyên nhân suy hô hấp cấp thường được chia làm ba nhóm:

Nhóm 1: Suy hô hấp do giảm trao đổi oxy. Nhóm này do rối loạn thông khí và tưới máu hoặc hình thành shunt trong phổi. Các nguyên nhân thường gặp là: ARDS, hen phế quản, xẹp phổi, phù phổi huyết động, COPD đợt cấp, xơ phổi kẽ, viêm phổi, tràn khí màng phổi, nhồi máu phổi, tăng áp lực động mạch phổi.

Nhóm 2: Suy hô hấp do giảm thông khí, thường do các nguyên nhân: Giảm thông khí trung ương như tai biến mạch não, u não, quá liều thuốc ngủ, các bệnh lý thần kinh cơ như hội chứng Guillain Barré, xơ cứng rải rác, nhược cơ, tổn thương tuỷ, xơ cứng cột bên teo cơ. Các bệnh lý cơ hô hấp, bệnh lý thành ngực như teo cơ, viêm da cơ, chấn thương thành ngực.

Nhóm 3: Suy hô hấp hỗn hợp, gồm cả giảm trao đổi oxy và giảm thông khí.

Các nguyên nhân thường gặp là ARDS, hen phế quản, đợt cấp COPD, suy hô hấp sau mổ.

Đặc điểm lâm sàng

Khó thở: SHHC dù ở type nào cũng đều có khó thở, do đó khó thở là một triệu chứng rất quan trọng và có độ đặc hiệu cao ở bệnh nhân suy hô hấp cấp.

Có thể là khó thở nhanh, co kéo cơ hô hấp (tần số thở trên 25 lần/ phút) hoặc khó thở chậm không có co kéo cơ hô hấp (tần số thở dưới 12 lần/ phút) hoặc có rối loạn nhịp thở như kiểu thở Kussmaul, Cheyne Stokes,…Mức độ khó thở và kiểu rối loạn nhịp thở có thể không tương xứng với nhau.

Xanh tím: Xuất hiện khi có giảm o xy máu, mức độ xanh tím thường tương xứng với mức độ suy hô hấp. Biểu hiện sớm thường thấy xanh tím môi, đầu chi, biểu hiện SHHC nặng và muộn thường thấy xanh tím toàn thân. Tuy vậy một số trường hợp suy hô hấp cấp nặng nhưng bệnh nhân không tím như ngộ độc CO, tăng CO2 máu,.. 

Vã mồ hôi: là một dấu hiệu lâm sàng dự báo SHHC nặng

Các rales ở phổi: là dấu hiệu lâm sàng rất quan trọng gợi ý bệnh lý nguyên nhân gây SHHC tại phổi.

Rối loạn tim mạch: Thường thấy là mạch nhanh hoặc có thể gặp các rối loạn nhịp nhanh như cơn rung nhĩ nhanh, cơn nhịp nhanh trên thất, rung thất…Huyết áp thường tăng, nếu SHHC nặng có thể gặp nhịp chậm, tụt huyết áp. Tuy vậy, trên thực tế nhiều trường hợp cần phân biệt suy hô hấp là nguyên nhân hay hậu quả của suy tuần hoàn.

Rối loạn ý thức: Là biểu hiện nặng của SHHC, tuỳ theo mức độ SHHC mà ý thức có thể tổn thương ở các mức độ khác nhau như lo lắng, hốt hoảng, nặng có thể thấy vật vã, ngủ gà, hoặc hôn mê, co giật.

Như vậy các dấu hiệu khó thở, tím tái, vã mồ hôi, nhịp tim nhanh, tụt huyết áp, rối loạn ý thức là biểu hiện của tình trạng SHHC nguy hiểm cần khẩn trương xử trí cấp cứu cho người bệnh. 

Chẩn đoán

Chẩn đoán xác định

Lâm sàng: khó thở, tím xanh, vã mồ hôi, nhịp tim nhanh, tụt huyết áp, rối loạn ý thức. SpO₂là một công cụ rất có ích cho chuẩn đoán nhanh SHHC.

Cận lâm sàng: xét nghiệm khí máu động mạch (khi có điều kiện) PaO₂ giảm dưới 60 mmHg (bình thường 95 – 98 mmHg). SaO₂ giảm dưới 85% (bình thường 95 – 100%). PaCO₂ có thể giảm, bình thường hoặc tăng (bình thường 35 – 45 mmHg). pH có thể thấp dưới 7,35, HCO3 dưới 23 mmol/l thường có toan chuyển hoá hoặc toan hỗn hợp.

Chẩn đoán mức độ suy hô hấp

Tại chỗ

Đảm bảo cung cấp oxy: Cho bệnh nhân thở oxy để đảm bảo SaO₂ và SpO₂ trên 92%, PaO₂ trên 60 mmHg. Nếu cho thở oxy không kết quả cần nhanh chóng thực hiện các biện pháp nhằm kiểm soát hô hấp của bệnh nhân như khai thông đường thở: đặt bệnh nhân tư thế cổ ưỡn dẫn lưu tư thế, đặt canuyn miệng chống tụt lưỡi. Hút đờm dãi, tư thế nằm nghiêng an toàn nếu có nguy cơ sặc. Làm nghiệm pháp Heimlich nếu có dị vật đường thở. Các biện pháp trên nếu không kiểm soát được tình trạng hô hấp cần đặt nội khí quản, đây là một biện pháp hữu hiệu để khai thông đường thở.

Kiểm soát thông khí: Sau khi đặt nội khí quản, hút đờm dãi thông thoáng đường thở nếu bệnh nhân vẫn giảm thông khí, thiếu oxy máu nặng cần hỗ trợ thông khí cho bệnh nhân ngay như bóp bóng Ambu có oxy hoặc thở máy (nếu có). Tiến hành xử trí ban đầu bệnh lý nguyên nhân nếu xác định được như tràn khí màng phổi (chọc hút, dẫn lưu), vết thương ngực hở (băng kín vết thương), mảng sườn di động (băng cố định mảng sườn),..

Đảm bảo tuần hoàn huyết động: Đặt hai đường truyền tĩnh mạch ngoại biên chắc chắn, truyền dịch nếu tụt huyết áp. 

Vận chuyển

Khi tình trạng SHHC được kiểm soát cần vận chuyển bệnh nhân đến Khoa cấp cứu gần nhất có đủ điều kiện tiếp tục cứu chữa người bệnh. Trong quá trình vận chuyển người bệnh phải tiếp tục các biện pháp kiểm soát hô hấp cho bệnh nhân như thở oxy, bóp bóng Ambu hoặc thở máy. Tiếp tục kiểm soát tình trạng tuần hoàn, huyết động của người bệnh như truyền dịch, thuốc vận mạch nếu có sốc, tụt huyết áp.

Theo dõi sát các chức năng sống cơ bản của người bệnh trong suốt quá trình vận chuyển để kịp thời xử trí. 

Tại khoa cấp cứu

Đảm bảo thông khí: Đối với bệnh nhân chuyển tới đã được đặt nội khí quản cần lựa chọn phương thức thông khí và cài đặt các thông số ban đầu dựa vào cơ chế rối loạn trao đổi khí gây suy hô hấp, sau đó chỉnh dần theo đáp ứng lâm sàng và kết quả khí máu động mạch.

Đối với bệnh nhân được chuyển tới chưa đặt nội khí quản cần lựa chọn phương thức thở oxy phù hợp như thở oxy qua kính mũi 1-4 L/ph, thở oxy nồng độ thấp đối với COPD, thở oxy qua mặt nạ liều oxy cao ngay từ đầu cho nhóm các tổn thương có shunt trong phổi,…Thở máy không xâm nhập nếu thở oxy không kết quả. Chuyển sang đặt NKQ thở máy xâm nhập nếu thở máy không xâm nhập thất bại. 

Duy trì cung lượng tim đầy đủ, kiểm soát nhịp tim, huyết động. Kiểm soát tình trạng thiếu máu.

Giảm tiêu thụ oxy: Kiểm soát nhiệt độ, không để bệnh nhân sốt cao, giảm công hô hấp bằng thông khí nhân tạo sớm.

Điều trị các yếu tố gây suy hô hấp và các bệnh lý nguyên nhân như thuốc giãn phế quản nếu bệnh nhân có co thắt phế quản, chọc dẫn lưu khí màng phổi, kháng sinh nếu có tổn thương viêm phổi, chống đông – tiêu sợi huyết nếu có nhồi máu phổi, phù phổi cấp cho thuốc lợi tiểu, giãn mạch, thuốc tăng co bóp cơ tim,…