Chẩn đoán và điều trị ho mạn tính: đường thở dưới: đánh giá và điều trị ho

Kefang Lai, Wenzhi Zhan, and Chen Zhan

Giới thiệu

Phản xạ ho được bắt đầu bởi sự kích thích nhánh hướng tâm của dây thần kinh phế vị và các nhánh của nó, được phân bố rộng rãi ở đường thở trên, đường thở dưới,dạ dày thực quản, tim và các hệ thống khác [1]. Ho mạn tính có liên quan đến nhiều bệnh lý, bao gồm cả bệnh phổi và ngoài phổi. Nguyên nhân phổ biến của ho mạn tính ở đường hô hấp dưới bao gồm hen dạng ho (CVA: cough variant asthma), viêm phế quản tăng bạch cầu ái toan không do hen (NAEB:nonasthmatic eosinophilic bronchitis), ho dị ứng, viêm phế quản mạn tính, giãn phế quản và ung thư phế quản trung tâm. Mặc dù các nguyên nhân không phổ biến hoặc hiếm gặp chiếm tỷ lệ rất thấp của ho mạn tính, nhưng một loạt các bệnh lý có liên quan, bao gồm dị vật phế quản, viêm đa sụn tái diễn, nhuyễn khí phế quản, lao phế quản, vôi hóa phế quản, phình khí phế quản, hẹp khí quản, hamartoma nội phế quản, túi thừa khí quản, amyloidosis khí phế quản, giãn phế quản, vv. Chẩn đoán căn nguyên là chìa khóa để điều trị thành công ho mạn tính. Chương này nhằm mục đích mô tả phương pháp chẩn đoán và điều trị hiện tại ở người lớn bị ho mạn tính liên quan đến đường thở dưới.

K. Lai · W. Zhan · C. Zhan

State Key Laboratory of Respiratory Disease,National Clinical Research Center of Respiratory Disease, Guangzhou Institute of Respiratory Health, The First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University, Guangzhou, China

Đánh giá tình trạng ho mạn tính liên quan đến bệnh đường thở dưới

Phương pháp chẩn đoán ho mạn tính dựa trên đánh giá có hệ thống đã được sử dụng hơn 40 năm, được mô tả lần đầu tiên bởi Richard S. Irwin [2] và được sửa đổi trong nhiều nghiên cứu hay guideliens, chủ yếu bao gồm bệnh sử, thăm khám, xét nghiệm và điều trị cụ thể hướng vào các nguyên nhân tiềm ẩn. Đánh giá lâm sàng bao gồm đánh giá mức độ nghiêm trọng của cơn ho liên quan đến tần suất, cường độ và tác động đến chất lượng cuộc sống. Theo dõi tần suất ho khách quan ngày càng được sử dụng nhiều hơn trong các thử nghiệm lâm sàng. Tuy nhiên, nó vẫn còn xa so với thực hành lâm sàng thường quy. Điểm VAS là một phương pháp đơn giản để đánh giá mức độ nghiêm trọng của ho, nhưng có thể có tính chủ quan. Một số bảng câu hỏi về chất lượng cuộc sống cụ thể trong ho, chẳng hạn như LCQ và CSQoL (Cough-Specific Quality ofLife Questionnaire), cung cấp một công cụ hữu ích trong nghiên cứu lâm sàng, nhưng có thể tốn nhiều thời gian trong việc đánh giá lâm sàng thông thường. CET (Cough Evaluation Test) là một công cụ đơn giản để đánh giá tác động của ho về các khía cạnh thể chất, xã hội và tâm lý trong thực hành lâm sàng [3]. Koo và cộng sự đã phát triển một bài test đánh giá ho đơn giản khác tập trung vào tần suất ho, hạn chế hoạt động hàng ngày, rối loạn giấc ngủ, mệt mỏi và quá mẫn cảm với chất kích ứng [4]. Phần thảo luận đầy đủ về đánh giá ho nằm ngoài phạm vi của chương này và việc đánh giá mức độ nghiêm trọng của ho và các kiểm tra liên quan đến UACS và GERC (ho liên quan đến GERD) sẽ được đề cập chi tiết trong chương khác của cuốn sách này.

Trong chương này, chúng tôi tập trung vào các xét nghiệm lâm sàng về ho mạn tính liên quan đến bệnh đường thở dưới, bao gồm đo hô hấp ký, test thử thách phế quản, xét nghiệm đờm, FeNO, CT ngực và nội soi phế quản. Trình tự được chỉ định và mức độ tiến hành xét nghiệm phụ thuộc vào một số yếu tố, chẳng hạn như các đặc điểm lâm sàng, tính khả dụng và khả năng tiếp cận của xét nghiệm, sở thích hoặc khả năng tài chính của bệnh nhân. Vì CVA và NAEB là nguyên nhân phổ biến nhất của ho mạn tính ở đường thở dưới, xét nghiệm đờm để tìm phần trăm số tế bào, FeNO, đo hô hấp ký và test thử thách phế quản thường được coi là xét nghiệm đầu tay để xác định các đặc điểm có thể điều trị được [5]. Chụp CT ngực và nội soi phế quản được khuyến cáo nên tiến hành khi loại trừ các nguyên nhân thông thường hoặc điều trị theo kinh nghiệm không thành công.

Test chức năng hô hấp

Test chức năng hô hấp bao gồm đo hô hấp ký, test phục hồi phế quản, đo khả năng khuếch tán khí (diffusing capacity) và thể tích phổi, là những xét nghiệm cần thiết để chẩn đoán và đánh giá các bệnh lý đường hô hấp. Bệnh nhân ho mạn tính thường có hô hấp ký, khả năng khuếch tán và thể tích phổi bình thường. Do đó, việc xác định bất kỳ bất thường nào trong các thông số này ở thời điểm ban đầu có thể giúp bác sĩ chẩn đoán phân biệt ở giai đoạn sớm để kiểm tra bệnh ho mạn tính. Ví dụ, bệnh nhân COPD có FEV1/FVC 1 hỗ trợ tắc nghẽn đường thở trên, cho thấy nguyên nhân có thể của u khí quản hoặc lao phế quản [6, 7].

Các test bổ sung có thể được xem xét để đánh giá khả năng hồi phục hay tăng đáp ứng của phế quản, bao gồm test thử thách phế quản, test giãn phế quản và test lưu lượng đỉnh thở ra (PEF). Thử thách phế quản là lựa chọn đầu tiên cho những bệnh nhân ho mạn tính vì phần lớn trong số họ có hô hấp ký bình thường. Methacholine và histamine là những chất kích ứng phế quản phổ biến. Tập thể dục và mannitol dạng hít cũng có thể được sử dụng [8]. Kết quả test thử thách phế quản dương tính đề cập đến sự giảm FEV1 so với ban đầu là ≥ 20% với liều chuẩn methacholine hay histamine hoặc ≥ 15% với thử thách tăng thông khí tiêu chuẩn, nước muối ưu trương hoặc mannitol. Sự hiện diện của tăng đáp ứng phế quản thường chỉ ra CVA. Cần lưu ý rằng bệnh nhân bị ho hậu nhiễm virus cũng có thể bị khó thở và khò khè và kết quả test thử thách phế quản dương tính do tăng phản ứng phế quản thoáng qua do nhiễm virus đường hô hấp trên [9]. Với khả năng dự đoán âm tính cao hơn, test thử thách phế quản hữu ích hơn để loại trừ CVA khỏi chẩn đoán phân biệt trong ho mạn tính. NAEB chia sẻ các đặc điểm viêm đường thở tăng bạch cầu ái toan tương tự với CVA; tuy nhiên, nếu bệnh nhân ho mạn tính có các đặc điểm như đo hô hấp ký bình thường, tăng bạch cầu ái toan trong đường thở và không có tăng phản ứng đường thở, thì chẩn đoán NAEB nên được ưu tiên xem xét [5].

Test hồi phục phế quản dương tính đề cập đến sự gia tăng FEV1 12% và 200 mL so với ban đầu, 10–15 phút sau 200–400 mcg albuterol hoặc tương đương. Vì hô hấp ký của CVA nói chung là bình thường, nên công dụng của test hồi phục phế quản trong chẩn đoán CVA còn hạn chế. Theo dõi sự biến thiên PEF trung bình theo thời gian được khuyến cáo khi không có test kích ứng (provocation test). Sự thay đổi quá mức trong PEF hai lần mỗin gày trong 2 tuần đề cập đến sự biến thiên PEF trung bình theo nhịp ngày đêm mỗi ngày > 10% đối với người lớn và > 13% đối với trẻ em. Tuy nhiên, do độ nhạy và độ đặc hiệu thấp, theo dõi PEF không được đề xuất như một phương pháp chẩn đoán thường quy cho CVA [7].

Xét nghiệm đàm

Xét nghiệm đờm để tìm phần trăm số tế bào là một phương pháp không xâm lấn và được dung nạp tốt để xác định căn nguyên và các kiểu viêm đường thở của ho mạn tính [5]. Tạo đờm bằng cách sử dụng khí dung nước muối ưu trương. Nên sử dụng nồng độ duy nhất (nước muối ưu trương 3% hoặc 4,5%) hoặc tăng dần nồng độ (nước muối ưu trương 3%, 4% và 5%); tuy nhiên, nên tránh xét nghiệm đờm lặp lại trong vòng 48 giờ [5]. Tăng bạch cầu ái toan trong đờm là một đặc điểm chính có thể điều trị được trong ho mạn tính hoặc là một đặc điểm xác định của NAEB, nhưng cũng phổ biến ở bệnh nhân CVA hoặc các bệnh tăng bạch cầu ái toan khác như hội chứng tăng bạch cầu ái toan hoặc u hạt tăng bạch cầu ái toan có viêm đa mạch. Phần trăm số tế bào trong đàm có thể được dùng để theo dõi đáp ứng với corticosteroid, giúp kiểm soát ho và dự đoán tiên lượng ở bệnh nhân ho mạn tính. Bệnh nhân tăng bạch cầu ái toan trong đờm có nhiều khả năng đáp ứng với corticosteroid. CVA có số lượng bạch cầu ái toan trong đờm cao có nhiều khả năng phát triển hen điển hình [10, 11]. Ngoài ra, tăng bạch cầu ái toan trong đờm dai dẳng sau khi điều trị là một yếu tố nguy cơ tái phát của NAEB [12, 13]. Đánh giá theo dõi số lượng bạch cầu ái toan trong đờm sau khi bắt đầu điều trị bằng corticosteroid có thể giúp định hướng thời gian điều trị. Bệnh nhân hen có thể được hưởng lợi từ việc cá thể hóa điều trị hen dựa trên bạch cầu ái toan trong đờm nhằm giảm tần suất các cơn hen kịch phát. [14].

Đo feno

Đo FeNO là một phương pháp nhanh chóng, dễ dàng và không xâm lấn để đánh giá tình trạng viêm đường thở. Giá trị FeNO phần lớn được xác định bởi sự bộc lộ iNOS biểu mô đường thở với sự đóng góp nhỏ của các isoform khác bao gồm NOS thần kinh (NOS1) và NOS nội mô (NOS3) [15]. Đáp ứng viêm tế bào T helper 2 (Th2) có thể tăng điều chỉnh sự bộc lộ iNOS

biểu mô đường thở thông qua con đường STAT6 [16]. Giá trị FeNO liên quan vừa phải với tình trạng viêm đường thở tăng bạch cầu ái toan. Một số yếu tố có thể ảnh hưởng đến mức FeNO bao gồm tuổi, giới tính, chiều cao, hút thuốc, thực phẩm nitrat, tiếp xúc với môi trường, v.v. [17–20]. Các nghiên cứu trước đây cho thấy mức FeNO ở bệnh nhân CVA hoặc NAEB cao hơn các nguyên nhân gây ho mạn tính khác. FeNO ở mức cao (> 31,5 ppb) cho thấy nhiều khả năng ho đáp ứng với corticosteroid (bao gồm CVA, NAEB và ho dị ứng), với độ nhạy trung bình là 54,0% và độ đặc hiệu là 91,4%. Nhưng độ nhạy không đủ để loại trừ chẩn đoán ho đáp ứng với corticosteroid nếu bệnh nhân ho mạn tính có FeNO

Ct ngực

Chụp CT ngực có thể được sử dụng cho những bệnh nhân bị ho dai dẳng do các nguyên nhân không phổ biến mà các xét nghiệm thường quy khác bao gồm cả chụp X-quang ngực là bình thường [27]. Tổn thương trước và sau trung thất, dày và vôi hóa khí quản, hạch trung thất lớn, và các bất thường nhẹ khác của lồng ngực có thể được phát hiện qua CT ngực. CT ngực hữu ích cho việc chẩn đoán sớm các bệnh phổi kẽ, ung thư phổi, giãn phế quản không điển hình và các tình trạng hiếm gặp khác như sỏi phế quản, viêm toàn bộ tiểu phế quản lan tỏa và viêm đa sụn tái diễn.

Nội soi phế quản

Nội soi phế quản là một phương pháp xâm lấn để đánh giá tình trạng đường thở. Tuy nhiên, nó không được khuyến cáo thường quy cho  ho mạn tính ngoại trừ căn nguyên không xác định được bởi các xét nghiệm có chủ đích khác hoặc những bệnh nhân không đáp ứng với điều trị với các nguyên nhân phổ biến của ho [27]. Nội soi phế quản là một công cụ quan trọng để chẩn đoán hoặc loại trừ bệnh đường thở không phổ biến liên quan đến ho, bao gồm ung thư biểu mô phế quản phổi, lao, hẹp khí quản, dị vật và amyloidosis khí phế quản.

Điều trị ho mạn tính liên quan đến các bệnh lý đường thở dưới

Corticosteroid là thuốc điều trị đầu tay cho ho liên quan đến viêm đường thở tăng bạch cầu ái toan bao gồm CVA và NAEB. Corticosteroid và thuốc kháng histamine là những lựa chọn điều trị cho ho dị ứng. Thuốc kháng sinh được khuyến cáo để điều trị đợt cấp của viêm phế quản mạn tính và giãn phế quản. Thuốc chống ho có thể được kê đơn khi ho khan nặng hoặc thường xuyên ảnh hưởng đến cuộc sống hàng ngày. Thuốc tiêu nhầy có thể được sử dụng cho những bệnh nhân bị ho có đờm. Quan trọng hơn, điều trị thành công ho mạn tính phụ thuộc vào chẩn đoán căn nguyên. Do giới hạn về không gian, chúng tôi sẽ chủ yếu mô tả các đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán và điều trị trong CVA, NAEB và ho dị ứng vì ba bệnh lý này chiếm khoảng một nửa số bệnh nhân bị ho mạn tính.

Hen dạng ho (cva)

CVA chỉ biểu hiện duy nhất là ho mà không có tức ngực, khò khè hoặc khó thở rõ ràng. Hen có ho ưu thế biểu hiện với ho là triệu chứng chủ yếu, đồng thời kèm theo thở khò khè và/hoặc khó thở. Nó được đặc trưng như tăng bạch cầu ái toan đường thở và tăng phản ứng đường thở. CVA là một dạng hen không điển hình cũng như là một trong những nguyên nhân phổ biến nhất của ho mạn tính [28]. Các nghiên cứu trước đây cho thấy tỷ lệ CVA dao động từ 10 đến 40% ở bệnh nhân người lớn bị ho mạn tính [29– 33].

Căn nguyên của CVA là do sự kết hợp của các tương tác giữa gen và môi trường giống như bệnh hen cổ điển. Tiền sử gia đình mắc các bệnh dị ứng là yếu tố dễ mắc CVA. Dị nguyên, bụi và khói thuốc lá là những tiếp xúc phổ biến để gây ho. Tương tự như hen cổ điển, tăng phản ứng phế quản và viêm đường thở góp phần vào cơ chế bệnh sinh của CVA. CVA có thể so với tình trạng viêm đường thở tăng bạch cầu ái toan (ví dụ, thâm nhiễm bạch cầu ái toan, FeNO, IgE, Th2 cytokines) và tái cấu trúc đường thở (ví dụ, dày dưới biểu mô, tăng sản tế bào goblet và tăng sinh mạch máu) với bệnh hen cổ điển [34–38]. Mặt khác, CVA cho thấy nhạy cảm ho cao hơn và tăng phản ứng đường thở nhẹ hơn so với hen cổ điển, có thể là cơ chế của những bệnh nhân CVA chỉ ho mà không có thở khò khè rõ ràng. [39–41].

CVA được đặc trưng bởi các đợt ho khan do kích ứng tái diễn, đặc biệt vào ban đêm và sáng sớm. Cơn ho thường trở nên tồi tệ hơn khi tiếp xúc với dị nguyên và các kích thích khác (ví dụ: không khí lạnh, bụi, khói thuốc lá, nước hoa). Một số bệnh nhân bị ho nặng còn có biểu hiện tức ngực, thở khò khè, khó thở. Tiền sử ho tái diễn trong thời thơ ấu, mắc bệnh dị ứng đi kèm (ví dụ, viêm mũi dị ứng, chàm) và tiền sử gia đình mắc bệnh dị ứng là những yếu tố dễ mắc CVA.

Chẩn đoán dựa trên bệnh sử, khám lâm sàng, test thử thách phế quản và đáp ứng với điều trị chống hen. Tăng bạch cầu ái toan trong đờm và nồng độ FeNO tăng cao gợi ý chẩn đoán CVA. Các tiêu chuẩn chẩn đoán CVA sau đây được khuyến nghị: (1) ho mạn tính là triệu chứng duy nhất, thường kèm theo ho khan do kích ứng, đặc biệt vào ban đêm và sáng sớm; (2) tăng phản ứng phế quản; (3) X quang phổi bình thường; và (4) đáp ứng với điều trị chống hen.

Các chiến lược điều trị cho CVA tương tự như hen cổ điển. Cần lưu ý rằng chẩn đoán xác định CVA chỉ có thể được khẳng định sau khi điều trị chống hen. Guidelines ACCP về ho khuyến cáo sử dụng corticosteroid dạng hít (ICS), chất đối kháng thụ thể leukotriene (LTRA), và/hoặc chủ vận beta-2 trong điều trị CVA. ICS được khuyến cáo là phương pháp điều trị đầu tay [42]. Mặc dù vẫn chưa rõ liệu trình điều trị tối ưu, nhưng thông thường khuyến cáo rằng liệu trình điều trị nên kéo dài hơn 8 tuần, và đối với một số bệnh nhân, có thể phải điều trị lâu dài [5]. Chiến lược điều trị nên tuân theo nguyên tắc từng bước. Hầu hết bệnh nhân đáp ứng tốt với điều trị, trong khi những bệnh nhân có các triệu chứng tái phát cần điều trị duy trì lâu dài. Nếu đáp ứng không hoàn toàn với điều trị ICS, bệnh nhân nên được đánh giá lại. Kỹ thuật hít kém, tuân thủ thuốc và tiếp xúc với môi trường lâu dài có thể ảnh hưởng đến hiệu quả. Cần xem xét nhiều nguyên nhân gây ho mãn tính (ví dụ: UACS, GERC). Trong khi đó, chẩn đoán không chính xác bao gồm test thử thách phế quản dương tính giả hoặc sự tồn tại của các bệnh đồng mắc, chẳng hạn như u hạt tăng bạch cầu ái toan có viêm đa mạch giai đoạn sớm và tăng huyết áp, cần được quan tâm [5]. Sau khi xem xét lại các nguyên nhân thay thế gây ho, nên tăng liều ICS và / hoặc xem xét thử nghiệm điều trị LTRA. Thuốc chủ vận beta-2 cũng có thể được xem xét kết hợp với ICS [42]. Một corticosteroid đường uống ngắn hạn (10–20 mg / ngày, 3-5 ngày) cũng được khuyến cáo nếu bệnh nhân kháng trị với ICS [5].

Khoảng 30–40% bệnh nhân CVA sẽ phát triển bệnh hen cổ điển. Thời gian ho kéo dài hơn, tăng phản ứng đường thở nghiêm trọng, tăng bạch cầu ái toan trong đờm dai dẳng và dị ứng là các yếu tố nguy cơ phát triển bệnh hen cổ điển [10, 11]. Sử dụng ICS sớm và lâu dài là hữu ích để ngăn ngừa CVA phát triển thành hen cổ điển [11, 43].

Viêm phế quản tăng bạch cầu ái toan không do hen

NAEB, đặc trưng bởi ho khan kích ứng, tăng bạch cầu ái toan trong đờm, đáp ứng tốt với corticosteroid, và không có tắc nghẽn đường thở và tăng đáp ứng đường thở, được mô tả ban đầu bởi Gibson và cộng sự [44]. NAEB đã được báo cáo là một trong những nguyên nhân phổ biến nhất của ho mạn tính, chiếm khoảng 7–33% các trường hợp [30, 45–47]. Ngoài ra, NAEB cũng là một nguyên nhân quan trọng gây ra ho bán cấp. [48].

Căn nguyên của NAEB có thể liên quan đến dị ứng và ô nhiễm không khí. Khoảng 30–40% bệnh nhân NAEB có kèm theo dị ứng, bao gồm mạt bụi, phấn hoa và bào tử nấm [49]. Một số báo cáo trường hợp cho thấy việc tiếp xúc nghề nghiệp với một số chất nhạy cảm (ví dụ, bucillamine, găng tay cao su, acrylate và styrene) có thể gây ra NAEB [50–53]. Nghiên cứu trước đây của chúng tôi cho thấy ô nhiễm không khí liên quan đến giao thông có thể gây ra viêm đường thở tăng bạch cầu ái toan không do dị ứng ở lợn guinea, cho thấy ho mạn tính liên quan đến tăng bạch cầu ái toan có thể liên quan đến ô nhiễm không khí [54].

NAEB chia sẻ tương tự tình trạng viêm tăng bạch cầu ái toan với hen. Mức độ tương tự của bạch cầu ái toan, tế bào lympho T và tế bào mast trong lòng đường thở và mức độ dày tương tự của màng đáy trong các mẫu sinh thiết phế quản đã được trình bày trong cả hai bệnh. NAEB cũng cho thấy sự gia tăng các chất trung gian gây viêm đường thở, các cytokine như IL-5, histamine, cysteinyl-leukotrienes, và eosinophilic cationic protein như bệnh hen. Tuy nhiên, không có tắc nghẽn dòng khí có thể thay đổi và tăng đáp ứng đường thở trong NAEB; cơ chế chưa được hiểu đầy đủ. Sự khác biệt của vị trí tế bào viêm và chất trung gian gây viêm có thể dẫn đến kiểu hình lâm sàng khác nhau của NAEB với hen. Người ta thấy rằng số lượng tế bào mast trên cơ trơn đường thở ở bệnh nhân hen cao hơn có ý nghĩa so với ở bệnh nhân NAEB [55]. Nồng độ prostaglandin E2 cao hơn ở bệnh nhân NAEB [56], nó có thể gây ho, làm giãn cơ trơn đường thở và giảm sự tăng sinh của tế bào cơ trơn. Ngoài ra, sự gia tăng bộc lộ IL-13, một cytokine quan trọng liên quan đến tăng phản ứng phế quản, được cho thấy trong bệnh hen so với NAEB [57, 58].

NAEB có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, nhưng phổ biến hơn ở người trung niên. Người bệnh thường có biểu hiện ho khan kích ứng như một triệu chứng duy nhất hoặc kèm theo một ít đờm nhầy trắng. Cơn ho của họ có thể kéo dài vài tháng, thậm chí hàng năm. Một nửa trong số họ có biểu hiện ho do quá mẫn, dễ bị kích phát bởi khói thuốc lá, khói dầu ăn, bụi, mùi hương, không khí lạnh, v.v. Tuy nhiên, cho đến nay vẫn chưa có đặc điểm lâm sàng đáng tin cậy để phân biệt giữa NAEB và các nguyên nhân gây ho mạn tính khác. . Khám lâm sàng thường không có dấu hiệu gì đáng chú ý.

Dựa trên guideline về Ho của Trung Quốc (2018) và hướng dẫn thực hành lâm sàng dựa trên bằng chứng ACCP (2020), các tiêu chuẩn chẩn đoán sau đây được khuyến nghị: (1) ho mạn tính, đặc trưng bởi ho khan kích ứng hoặc có một ít đờm dính; (2) X quang phổi bình thường; (3) test chức năng phổi bình thường, không có tăng phản ứng đường thở và PEF trung bình hàng tuần bình thường; (4) số lượng bạch cầu ái toan ≥ 3% trong đờm (≥ 2,5% ở Trung Quốc); và (5) đáp ứng với corticosteroid.

Bệnh nhân NAEB thường đáp ứng tốt với corticosteroid. Ho thuyên giảm nhanh chóng khi điều trị bằng corticosteroid. Điều trị ban đầu có thể được tiến hành với một đợt uống prednisone ngắn (10–20 mg / ngày trong 3-5 ngày) sau đó là hơn 8 tuần điều trị bằng ICS [5]. Thời gian điều trị dài hơn (> 8 tuần) sẽ làm giảm đáng kể tỷ lệ tái phát [13]. Nếu đáp ứng không hoàn toàn với ICS, khuyến cáo tăng liều corticosteroid dạng hít hoặc thử nghiệm điều trị thuốc ức chế leukotriene [42].

Cân nhắc tăng bạch cầu ái toan trong đờm dai dẳng là một yếu tố nguy cơ tái phát sau điều trị [13], các can thiệp điều chỉnh dựa trên bạch cầu ái toan trong đờm có thể có lợi ở bệnh nhân NAEB. Các bệnh khác liên quan đến tăng bạch cầu ái toan trong đờm, chẳng hạn như hội chứng tăng bạch cầu ái toan và u hạt tăng bạch cầu ái toan có viêm đa mạch, đặc biệt khi bệnh nhân có kèm theo số lượng bạch cầu ái toan trong máu cao và không đáp ứng với điều trị bằng corticosteroid liều thấp.

Mặc dù M.A. Berry và cộng sự nhận thấy rằng kết cục phổ biến nhất ở 32 bệnh nhân NAEB với dữ liệu dọc trên 1 năm là bệnh vẫn tiếp diễn, nhưng việc giải quyết hoàn toàn là rất hiếm [59]. Park và cộng sự thấy rằng 3 trong số 24 bệnh nhân có biểu hiện suy giảm dần chức năng phổi (FEV1) trong thời gian theo dõi 6–48 tháng, và nhiều nghiên cứu hơn cho thấy tiên lượng chung của NAEB nói chung là khá tốt [12, 60, 61]. Chúng tôi thu nhận 143 bệnh nhân NAEB và theo dõi trong 10 năm [12]. Mặc dù thực tế là 59,6% bệnh nhân bị tái phát sau khi điều trị, chỉ có 8 bệnh nhân (5,7%) phát triển bệnh hen nhẹ. FEV1, FVC và FEV1/FVC của bệnh nhân ổn định trong thời gian theo dõi dài hạn, mặc dù tỷ lệ rối loạn chức năng đường thở nhỏ tăng lên.

Ho dị ứng ( atopic cough)

Ho dị ứng là một trong những nguyên nhân phổ biến của ho mãn tính trong các nghiên cứu của Trung Quốc và Nhật Bản [29, 30, 62]. Cần lưu ý rằng khái niệm “ho dị ứng” trong Hiệp hội Hô hấp Nhật Bản thể hiện tình trạng tăng bạch cầu ái toan trong đờm có nghĩa là ho dị ứng được báo cáo ở Nhật Bản chồng lấp với NAEB [63]. Tuy nhiên, trong guidelines của Hội Lồng ngực Trung Quốc, ho dị ứng là một thực thể được đặc trưng bởi ho mãn tính, dị ứng và đáp ứng tốt với corticosteroid hoặc thuốc kháng histamine, nhưng không tăng bạch cầu ái toan trong đàm và đáp ứng đường thở [5]. ICS nên được kê đơn kéo dài hơn 4 tuần, và ban đầu có thể sử dụng corticosteroid đường uống trong thời gian ngắn (3-5 ngày) để điều trị.

Tóm tắt

Ho mạn tính liên quan đến nhiều bệnh đường thở dưới và chẩn đoán nguyên nhân là chìa khóa để điều trị thành công ho mạn tính. Xét nghiệm đờm, đo FeNO, đo hô hấp ký và test thử thách phế quản là những phép đo đầu tiên để đánh giá ho mãn tính. So sánh đặc điểm ho, các test chẩn đoán và các lựa chọn điều trị giữa CVA, NAEB và AC được tóm tắt trong Bảng 5.1.

Table 5.1 So sánh các đặc điểm lâm sàng, viêm, sinh lý bệnh và các lựa chọn điều trị giữa CVA, NAEB và AC

	CVA	NAEB	AC
Thời điểm ho	Về đêm và sáng sớm	Ban ngày	Ban ngày
Đặc điểm ho	Ho khan	Ho khan	Ho khan
Dị ứng	− ~ ++	− ~ ++	+ ~ ++
FeNO	− ~ +++	− ~ ++	− ~ +

Eosinophil

Đàm	− ~ +++	+ ~ +++	−
Niêm mạc phế quản	++	+	− ~ +
BALF	++	+	−
Máu	− ~ ++	− ~ ++	− ~ ++

Chức năng hô hấp

FVC	Normal	Normal	Normal
FEV1	Normal/↓	Normal	Normal
FEV1/FVC	Normal/↓	Normal	Normal
PEF	Normal/↑	Normal	Normal
BHR	+	−	−
Ho nhạy cảm với capsaicin	− ~ +	− ~ +	− ~ +
Lựa chọn điều trị	ICS, ICS+LABA, LTRA	ICS, LTRA	ICS, Anti- histamine

Notes: AC atopic cough, NAEB nonasthmatic eosinophilic bronchitis, CVA cough variant asthma, FeNO fractional exhaled nitric oxide, BALF bronchoalveolar lavage fluid, FVC forced vital capacity, FEV1 forced expiratory volume in 1 second, PEF peak expiratory flow, BHR bronchial hyperresponsiveness, ICS inhaled corticosteroid, LABA long-acting beta-agonists, LTRA leukotriene receptor antagonist

References

Canning BJ, Chang AB, Bolser DC, Smith JA, Mazzone SB, et al. Anatomy and neurophysiology of cough: CHEST Guideline and Expert Panel report. CHEST. 2014;146(6):1633–48.

Irwin RS, Corrao WM, Pratter MR. Chronic persistent cough in the adult: the spectrum and frequency of causes and successful outcome of specific therapy. Am Rev Respir Dis. 1981;123(4 Pt 1):413–7.

Zhan W, Zhang L, Jiang M, Chen M, Yuan X, et al. A new simple score of chronic cough: cough evaluation test. BMC Pulm Med. 2020;20(1).

Koo HK, Jeong I, Kim JH, Kim SK, Shin JW et al. Development and validation of the COugh Assessment Test (COAT). Respirology. 2019;24(6):551–7.

Lai K, Shen H, Zhou X, Qiu Z, Cai S, et al. Clinical practice guidelines for diagnosis and management of cough- Chinese Thoracic Society (CTS) Asthma Consortium. J Thorac Dis. 2018;10(11):6314–51.

Miller MR, Hankinson J, Brusasco V, Burgos F, Casaburi R, et al. Standardisation of spirometry. Eur Respir J. 2005;26(2):319–38.

Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. (2019 Update). Availiable from: www.ginasthma.com.

Parsons JP, Hallstrand TS, Mastronarde JG, Kaminsky DA, Rundell KW, et al. An official American Thoracic Society clinical practice guideline: exercise- induced bronchoconstriction. Am J Resp Crit Care. 2013;187(9):1016–27.

Dicpinigaitis PV. Chronic cough due to asthma: ACCP evidence- based clinical practice guidelines. CHEST. 2006;129:75S–9S.

Kim CK, Kim JT, Kang H, Yoo Y, Koh YY. Sputum eosinophilia in cough-variant asthma as a predictor of the subsequent development of classic asthma. Clin Exp Allergy. 2003;33(10):1409–14.

Fujimura M, Nishizawa Y, Nishitsuji M, Nomura S, Abo M, et al. Predictors for typical asthma onset from cough variant asthma. J Asthma. 2005;42(2):107–11.

Lai K, Liu B, Xu D, Han L, Lin L, et al. Will nonasthmatic eosinophilic bronchitis develop into chronic airway obstruction? A prospective, observational study. CHEST. 2015;148(4):887–94.

Zhan W, Tang J, Chen X, Yi F, Han L, et al. Duration of treatment with inhaled corticosteroids in nonasthmatic eosinophilic bronchitis: a randomized open label trial. Ther Adv Respir Dis. 2019;13:327162656.

Petsky HL, Li A, Chang AB. Tailored interventions based on sputum eosinophils versus clinical symptoms for asthma in children and adults. Cochrane Database Syst Rev. 2017;8:D5603.

Lane C, Knight D, Burgess S, Franklin P, Horak F, et al. Epithelial inducible nitric oxide synthase activity is

the major determinant of nitric oxide concentration in exhaled breath. Thorax. 2004;59(9):757–60.

Xu W, Ghosh S, Comhair SA, Asosingh K, Jancocha AJ, et al. Increased mitochondrial arginine metabolism supports bioenergetics in asthma. J Clin Investig. 2016;126(7):2465–81.

Olin AC, Rosengren A, Thelle DS, Lissner L, Bake B, et al. Height, age, and atopy are associated with fraction of exhaled nitric oxide in a large adult general population sample. CHEST. 2006;130(5):1319–25.

Deykin A, Massaro AF, Coulston E, Drazen JM, Israel E. Exhaled nitric oxide following repeated spirometry or repeated plethysmography in healthy individuals. Am J Resp Crit Care. 2000;161:1237–40.

ATS/ERS Recommendations for Standardized Procedures for the Online and Offline Measurement of Exhaled Lower Respiratory Nitric Oxide and Nasal Nitric Oxide, 2005. Am J Resp Crit Care. 2005; 171(8):912–930.

Dweik RA, Boggs PB, Erzurum SC, Irvin CG, Leigh MW, et al. An official ATS clinical practice guideline: interpretation of exhaled nitric oxide levels (FENO) for clinical applications. Am J Resp Crit Care. 2011;184(5):602–15.

Yi F, Chen R, Luo W, Xu D, Han L, et al. Validity of fractional exhaled nitric oxide in diagnosis of corticosteroid-responsive cough. CHEST. 2016;149(4):1042–51.

Song WJ, Kim HJ, Shim JS, Won HK, Kang SY, et al. Diagnostic accuracy of fractional exhaled nitric oxide measurement in predicting cough-variant asthma and eosinophilic bronchitis in adults with chronic cough: a systematic review and meta-analysis. J Allergy Clin Immunol. 2017;140(3):701–9.

Oh MJ, Lee JY, Lee BJ, Choi DC. Exhaled nitric oxide measurement is useful for the exclusion of nonasthmatic eosinophilic bronchitis in patients with chronic cough. CHEST. 2008;134(5):990–5.

Schleich FN, Seidel L, Sele J, Manise M, Quaedvlieg V, et al. Exhaled nitric oxide thresholds associated with a sputum eosinophil count ≥3% in a cohort of unselected patients with asthma. Thorax. 2010;65(12):1039–44.

Korevaar DA, Westerhof GA, Wang J, Cohen JF, Sijker R, et al. Diagnostic accuracy of minimally invasive markers for detection of airway eosinophilia in asthma: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2015;3(4):290–300.

Morice AH, Millqvist E, Bieksiene K, Birring SS, Dicpinigaitis P, et al. ERS guidelines on the diagnosis and treatment of chronic cough in adults and children. Eur Respir J. 2020;55(1)

Morice AH, McGarvey L, Pavord I. Recommendations for the management of cough in adults. Thorax. 2006;61(Suppl 1):i1.

Corrao WM, Braman SS, Irwin RS. Chronic cough as the sole presenting manifestation of bronchial asthma. N Engl J Med. 1979;300(12):633–7.

Lai K, Pan J, Chen R, Liu B, Luo W, et al. Epidemiology of cough in relation to China. 2013;9(1):18.

Lai K, Chen R, Lin J, Huang K, Shen H, et al. A prospective, multicenter survey on causes of chronic cough in China. CHEST. 2013;143(3):613–20.

Chung KF, Pavord ID. Prevalence, pathogenesis, and causes of chronic cough. Lancet. 2008;371(9621):1364–74.

Shirahata K, Fujimoto K, Arioka H, Shouda R, Kudo K, et al. Prevalence and clinical features of cough variant asthma in a general internal medicine outpatient clinic in Japan. Respirology (Carlton, Vic.). 2005;10(3):354–8.

McGarvey LG, Heaney LG, Lawson JT, Johnston BT, Scally CM, et al. Evaluation and outcome of patients with chronic non-productive cough using a comprehensive diagnostic protocol. Thorax. 1998;53(9):738–43.

Yoo Y, Koh YY, Kang H, Yu J, Nah KM, et al. Sputum eosinophil counts and eosinophil cationic protein levels in cough-variant asthma and in classic asthma, and their relationships to airway hypersensitivity or maximal airway response to methacholine. Allergy. 2004;59(10):1055–62.

Niimi A, Torrego A, Nicholson AG, Cosio BG, Oates TB, et al. Nature of airway inflammation and remodeling in chronic cough. J Allergy Clin Immunol. 2005;116(3):565–70.

Chao C, Li W, Hua W, Yan F, Zhang H, et al. Proteomic analysis of sputum reveals novel biomarkers for various presentations of asthma. J Transl Med. 2017;15(1):171.

Niimi A, Amitani R, Suzuki K, Tanaka E, Murayama T, et al. Eosinophilic inflammation in cough variant asthma. Eur Respir J. 1998;11(5):1064–9.

Niimi A, Matsumoto H, Minakuchi M, Kitaichi M, Amitani R. Airway remodelling in cough-variant asthma. Lancet (London). 2000;356(9229):564–5.

Kang H, Koh YY, Yoo Y, Yu J, Kim DK, et al. Maximal airway response to methacholine in cough-variant asthma: comparison with classic asthma and its relationship to peak expiratory flow variability. CHEST. 2005;128(6):3881–7.

Mochizuki H, Arakawa H, Tokuyama K, Morikawa A. Bronchial sensitivity and bronchial reactivity in children with cough variant asthma. CHEST. 2005;128(4):2427–34.

Dicpinigatis PV, Dobkin JB. Effect of zafirlukast on cough reflex sensitivity in asthmatics. J Asthma. 1999;36(3):265–70.

Côté A, Russell RJ, Boulet L, Gibson PG, Lai K, et al. Managing chronic cough due to asthma and NAEB in adults and adolescents: CHEST Guideline and Expert Panel Report. CHEST. 2020.

Fujimura M, Ogawa H, Nishizawa Y, Nishi K. Comparison of atopic cough with cough variant asthma: is atopic cough a precursor of asthma? Thorax. 2003;58(1):14–8.

Gibson PG, Dolovich J, Denburg J, Ramsdale EH, Hargreave FE. Chronic cough: eosinophilic bronchitis without asthma. Lancet. 1989;1(8651):1346–8.

Brightling CE, Ward R, Goh KL, Wardlaw AJ, Pavord ID. Eosinophilic bronchitis is an important cause of chronic cough. Am J Respir Crit Care Med. 1999;160(2):406–10.

Birring SS, Parker D, Brightling CE, Bradding P, Wardlaw AJ, et al. Induced sputum inflammatory mediator concentrations in chronic cough. Am J Respir Crit Care Med. 2004;169(1):15–9.

Ayik SO, Basoglu OK, Erdinc M, Bor S, Veral A, et al. Eosinophilic bronchitis as a cause of chronic cough. Respir Med. 2003;97(6):695–701.

Lai K, Lin L, Liu B, Chen R, Tang Y, et al. Eosinophilic airway inflammation is common in subacute cough following acute upper respiratory tract infection. Respirology. 2016;21(4):683–8.

Lai K, Chen R, Peng W, Zhan W. Non-asthmatic eosinophilic bronchitis and its relationship with asthma. Pulm Pharmacol Ther. 2017;47:66–71.

Ogawa H, Fujimura M, Heki U, Kitagawa M, Matsuda T. Eosinophilic bronchitis presenting with only severe dry cough due to bucillamine. Respir Med. 1995;89(3):219–21.

Quirce S, Fernández-Nieto M, de Miguel J, Sastre J. Chronic cough due to latex-induced eosinophilic bronchitis. J Allergy Clin Immunol. 2001;108(1):143–4.

Lemiere C, Efthimiadis A, Hargreave F. Occupational eosinophilic bronchitis without asthma: an unknown occupational airway disease. J Allergy Clin Immunol. 1997;100(6):852–3.

Arochena L, Fernandez-Nieto M, Aguado E, Garcia DPM, Sastre J. Eosinophilic bronchitis caused by styrene. J Investig Allergol Clin Immunol. 2014;24(1):68–9.

Fang Z, Huang C, Zhang JJ, Xie J, Dai S, et al. Trafficrelated air pollution induces non-allergic eosinophilic airway inflammation and cough hypersensitivity in guinea- pigs. Clin Exp Allergy. 2019;49(3):366–77.

Brightling CE, Bradding P, Symon FA, Holgate ST, Wardlaw AJ, Pavord ID. Mast-cell infiltration of airway smooth muscle in asthma. N Engl J Med. 2002;346(22):1699–705.

Sastre B, Fernandez-Nieto M, Lopez E, Gamez C, Aguado E, et al. PGE(2) decreases muscle cell proliferation in patients with non-asthmatic eosinophilic bronchitis. Prostaglandins Other Lipid Mediat. 2011;95(1-4):11–8.

Lambrecht BN, Hammad H, Fahy JV. The cytokines of asthma. Immunity. 2019;50(4):975–91.

Berry MA, Parker D, Neale N, Woodman L, Morgan A, et al. Sputum and bronchial submucosal IL-13 expression in asthma and eosinophilic bronchitis. J Allergy Clin Immunol. 2004;114(5): 1106–9.

Berry MA, Hargadon B, McKenna S, Shaw D, Green RH, et al. Observational study of the natural history of eosinophilic bronchitis. Clin Exp Allergy. 2005;35(5):598–601.

Robert J Hancox RL, Kelly MM. Eosinophilic bronchitis. Lancet. 2001.

Park SW, Lee YM, Jang AS, Lee JH, Hwangbo Y, et al. Development of chronic airway obstruction in patients with eosinophilic bronchitis: a prospective follow-up study. CHEST. 2004;125(6):1998–2004.

Fujimura M, Abo M, Ogawa H, Nishi K, Kibe Y, et al. Importance of atopic cough, cough variant asthma and sinobronchial syndrome as causes of chronic cough in the Hokuriku area of Japan. Respirology. 2005;10(2):201–7.

Kohno S, Ishida T, Uchida Y, Kishimoto H, Sasaki H, Shioya T, Tokuyama K, Niimi A, Nishi K, Fujimura M, et al. The Japanese Respiratory Society guidelines for management of cough. Respirology. 2006;11(Suppl 4):S135–86.