Chẩn đoán và điều trị ho mạn tính: ho mạn tính

Sang Heon Cho and Kyung-Min Ahn

Giới thiệu

Ho là một phản xạ bảo vệ tự nhiên, là một cơ chế phòng thủ nội tại để bảo vệ đường hô hấp dưới khỏi hít sặc, nhiễm trùng và kích ứng. Tuy nhiên, nó có thể trở thành vấn đề khi cơ chế bảo vệ này không giữ được chức năng vốn có của nó ở trạng thái cân bằng, và cả tình trạng giảm nhạy cảm hay quá mẫn đều có thể ngăn cản một người có phản ứng thích hợp với các chất kích thích (Hình 1.1) [1]. Khi ho trở nên dai dẳng và nặng, nó trở thành phiền phức và có thể ảnh hưởng xấu đến cuộc sống hàng ngày, và phản xạ này có thể trở thành bệnh lý khi bị rối loạn điều hòa [2]. Bệnh nhân bị ảnh hưởng bởi ho mạn tính thường phàn nàn về những cơn ho không mong muốn sau khi tiếp xúc với các kích thích ngẫu nhiên, chẳng hạn như nước hoa, hoặc khi nói chuyện.

Việc khai thác bệnh sử cẩn thận với các câu hỏi chi tiết về đặc điểm của ho là rất quan trọng để chẩn đoán chính xác và phương pháp tiếp cận lâm sàng đối với ho ở người lớn bắt đầu với phân loại dựa trên thời gian: cấp tính ( 8 tuần) [4]. Ở trẻ em và thanh thiếu niên, ho được phân loại là cấp tính (loại ho này lần đầu tiên được giới thiệu trong guidelines về ho của ACCP (American College of Chest Physicians) CHEST Expert Cough Panel xuất bản năm 1998 [5, 6]. Ban hội thẩm đề nghị rằng ho nên được phân biệt theo thời gian của nó để giúp thu hẹp danh sách các chẩn đoán có thể là nguyên nhân [7].

Fig. 1.1 Dual nature of cough problems in the elderly. Reused with permission from [3]

Ho mạn tính có tỷ lệ mắc khoảng 10–12% trong dân số chung trên toàn thế giới [8]. Mặc dù tỷ lệ hiện mắc bệnh tuyệt đối trong một dân số địa phương có thể khác nhau tùy thuộc vào môi trường khu vực và các yếu tố di truyền, nhưng rõ ràng ho là một tình trạng phổ biến trong cộng đồng. So với các nước phát triển, các nước đang phát triển có xu hướng có tỷ lệ ho mạn tính cao hơn. Sự khác biệt về khu vực này có thể là do sự khác biệt về các bệnh đồng mắc vốn có, chẳng hạn như bệnh trào ngược dạ dày thực quản (GERD) và hen, cũng như các tác nhân kích phát từ môi trường.

Ở trẻ em, tỷ lệ ho mạn tính khoảng 5–15% [9]. Có tương đối ít nghiên cứu tiến cứu ở trẻ em so với người lớn, và những nghiên cứu này bao gồm ho không đặc hiệu cũng như các bệnh đồng mắc và môi trường y tế không đồng nhất, gây khó khăn cho việc xác định các yếu tố gây bệnh. Tuy nhiên, rõ ràng là các nguyên nhân phổ biến gây ho mạn tính ở trẻ em rất khác so với các nguyên nhân gây ho mạn tính ở người lớn. Trong hai nghiên cứu về ho mạn tính ở trẻ em có độ tuổi trung bình là 9,2 và 8,4 tuổi, các bệnh như hội chứng ho đường thở trên (UACS: upperairway cough syndrome), hen và GERD lần lượt chiếm 83% và 69% trường hợp. Tuy nhiên, ở trẻ nhỏ có độ tuổi trung bình là 2,6 tuổi, chỉ có 9% trường hợp ho là do những nguyên nhân này, thay vào đó, viêm phế quản do vi khuẩn kéo dài, ho hậu nhiễm trùng và giãn phế quản chiếm 68% các trường hợp. GERD không còn được cho là nguyên nhân chính gây ho mạn tính đơn độc [10].

Tác động của ho mạn tính

Ho mạn tính là một trong những vấn đề lâm sàng phổ biến nhất mà bệnh nhân tìm cách điều trị, và nó gây ra gánh nặng đáng kể lên chất lượng cuộc sống (QoL) của những bệnh nhân bị ảnh hưởng. Bệnh nhân thường bị trầm cảm, rối loạn giấc ngủ và mất năng suất làm việc, cũng như bị cô lập với xã hội [11, 12]. Có một số nghiên cứu liên quan đến các biến chứng về thể chất và tâm lý xã hội ở bệnh nhân ho mạn tính. Năm 2008, Morice và cộng sự đã nhấn mạnh tầm quan trọng xã hội và gánh nặng tài chính của bệnh ho mạn tính [13]. Một số bệnh nhân có thể bị “ho ngất” (cough syncope), trong đó họ có xu hướng lên các cơn ho sau đó là ngất [14], có thể gây tử vong khi xảy ra trong lúc bệnh nhân tham gia vào các hoạt động ẩn chứa nguy hiểm, chẳng hạn như khi lái phương tiện giao thông công cộng hoặc lái máy bay. Bệnh nhân cũng có thể bị cô lập với xã hội vì những kích thích nhỏ trong cuộc sống hàng ngày có thể ngăn họ tham gia vào các hoạt động thường ngày [8]. Ví dụ, ăn hoặc nói chuyện là yếu tố kích phát thông thường của ho, sẽ có thể dẫn đến sự cô lập bệnh nhân khỏi các cuộc tụ họp xã hội. Điều này có thể là một trở ngại đáng kể cho đời sống xã hội, và một cuộc khảo sát trên bệnh nhân ho mạn tính ở New York cho thấy khoảng 50% bệnh nhân bị trầm cảm do thiếu tương tác xã hội [15]. Ngoài ra, ho mạn tính có thể liên quan đến gánh nặng tài chính. Một số người bị ho mạn tính nghỉ hưu sớm [16], đặc biệt là những người làm công việc đòi hỏi phải nói chuyện. French và cộng sự đã cố gắng đo lường tác động của ho mạn tính đối với QoL bằng cách sử dụng các yếu tố khác nhau, chẳng hạn như nhân khẩu học, điểm ACOS (Adverse Cough Outcome Survey) và điểm SIP (Sickness Impact Profile), chúng có thể đại diện cho ảnh hưởng của ho mạn tính đối với bệnh nhân bị ảnh hưởng [17] . Trong nghiên cứu này, có mối tương quan đáng kể giữa ACOS và điểm psychosocial SIP ở nhóm bệnh nhân, cho thấy ho mạn tính có liên quan đến sự suy giảm QoL của bệnh nhân. Họ cũng phát hiện ra rằng các rối loạn chức năng liên quan đến sức khỏe do ho mạn tính thực sự có liên quan chặt chẽđ ến các khía cạnh tâm lý xã hội hơn là các khía cạnh thể chất. Nghiên cứu này cho thấy tầm quan trọng của ho mạn tính và những tác động có hại của nó đối với QoL của bệnh nhân cũng như tải trọng thể chất [18].

Phương pháp tiếp cận lâm sàng dựa trên giải phẫu thần kinh của các con đường phản xạ ho

Một thuật toán dựa trên sự phân bố giải phẫu của mạch phản xạ ho thần kinh phế vị để đánh giá ho mạn tính, protocol chẩn đoán giải phẫu, được mô tả lần đầu tiên vào năm 1977 [6]. Mặc dù vẫn còn tranh cãi về các đường dẫn truyền thần kinh của ho, nhưng ngày nay người ta thường chấp nhận rằng các sợi hướng tâm của dây thần kinh phế vị đóng vai trò là yếu tố trung gian chính của ho phản xạ. Các thụ thể ho khác nhau bao gồm các sợi C (C-fibers), các thụ thể thích ứng chậm (SARs: slowly adapting receptors), các thụ thể thích ứng nhanh (RARs: rapidly adapting receptors), và các sợi có myelin tận cùng ở niêm mạc thanh quản, khí quản và phế quản [19]

Các sợi phế vị hướng tâm có thể bị kích phát bởi một số kích thích, chẳng hạn như capsaicin, bradykinin, axit, bụi mịn PM, prostaglandin E2 và nicotin. Sự kích thích của các sợi C hoặc các thụ thể ho nhạy cảm về mặt cơ học sẽ bắt đầu phản xạ ho, gửi tín hiệu đến nhân bó đơn độc (tractus solitarius) của hành tủy, bó sợi đặc (compact fiber bundle), chúng kéo dài theo chiều dọc qua phần sau bên của hành tủy [20]. Đường đơn độc này, được bao quanh bởi nhân bó đơn độc, bao gồm các sợi cảm giác sơ cấp và các sợi đi xuống của thần kinh phế vị, thần kinh thiệt-hầu và thần kinh mặt, chúng đóng vai trò là nhân của trung tâm điều hòa ho kinh điển (Fig. 1.2) [21].