CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TRÀN DỊCH MÀNG NGOÀI TIM CÓ ÉP TIM
Ép tim (tamponade) là tình trạng mất bù gây ra do tăng khối lượng dịch trong khoang màng ngoài tim dẫn đến tăng áp lực trong khoang màng ngoài tim. Khi áp lực trong khoang màng ngoài tim cao hon áp lực trong buồng tim, ép tim xảy ra làm giảm đổ đầy tâm trương.
Hiện tượng này thường xảy ra đầu tiên ở tim phải, hiếm khi gặp ở tim trái do thành tim bên phải mỏng hơn và áp lực trong buồng tim phải thấp hơn.
Những yếu tố thúc đẩy dẫn đến ép tim bao gồm: Giảm thể tích máu, loạn nhịp tim nhanh kịch phát, viêm màng ngoài tim cấp tái đi tái lại nhiều lần.
Chẩn đoán
Lâm sàng
Ép tim là tình trang cấp cứu đe doa đến sự sống còn. Chẩn đoán lâm sàng dựa vào: Tăng áp lực TM cổ, tụt huyết áp và dấu hiệu mạch đảo.
* Biểu hiện trên lâm sàng là bệnh cảnh của cung lượng tim giảm: bồn chồn, lo lắng, kích thích, lơ mơ ngủ gà, có thể xỉu đi, tiểu ít. Khó thở, khó thở khi nằm, cảm giác chèn ép ngực.
Khi thăm khám hệ tim mạch có thể thấy:
Tam chứng Beck: tụt huyết áp, tiếng tim mờ, tĩnh mạch cổ nổi.
Mạch đảo: Mạch đảo là sự biến đổi của huyết áp tâm thu theo nhịp hô hấp. Bình thường huyết áp tâm thu giảm 10 mmHg trong thì hít vào.
*Đổi với hệ hô hấp khám thấy nhịp thở nhanh, rì rào phế nang giảm có thể do tràn dịch, dẩu hiệu Bamherger-Pins-Ewart: gõ đục, tiếng thối ống ở góc xương vai trái và ran ở phối do chèn ép đáy phổi trải.
*Các triệu chứng của những hệ cơ quan khác: Xanh tỉm, phù chỉ, tay chân lạnh, mạch ngoại biên giảm, gan to.
Cận lâm sàng
* Điện tâm đồ:
Giảm điện thế QRS và sóng T, đoạn PR chênh xuống, thay đổi ST-T không đặc hiệu. So le điện thế của p, QRS, và T hay chỉ của QRS (hiếm khi thấy trong trường hợp có ép tim), phân ly điện cơ. Loạn nhịp tim: rung nhĩ, cuồng nhĩ, nhịp nhanh
*Siêu âm tim:
Có thể thấy dấu hiệu ép thành tự do trước thất phải, ép nhĩ phải, ép nhĩ trái. Giãn tĩnh mạch chủ dưới. Thì hít vào, lưu lượng máu qua van ba lá tăng và qua van hai lá giảm. Ớ thì thở ra có hiện tượng ngược lại. Lưu lượng máu qua van hai lá, ba lá dao động lớn (> 25%) theo hô hấp.
Nếu TDMNT lượng rất lớn có thể thấy hình ảnh tim “lúc lắc” (“swinging heart”). Tim có thể chuyển động tự do trong khoang màng ngoài tim. Hình ảnh di động nghịch thường của vách liên thất. Đóng van động mạch chủ giữa thì tâm thu.
*Thông tim
Áp lực nhĩ phải tăng.
Áp lực trong khoang màng ngoài tim tăng và hầu như bằng áp lực nhĩ phải
Áp lực giữa tâm trương thất phải tăng và bằng áp lực nhĩ phải và áp lực màng ngoài tim.
Áp lực mao mạch phối bít tăng và gần bắng áp lực khoang màng ngoài tim và nhĩ phải.
Tiêu chuẩn chẩn đoản:
Chẩn đoán Tràn dịch màng ngoài tim có ép tim khi có 1 trong 2 tiêu chuẩn sau: (1) Mạch đảo: huyết áp tâm thu giảm > 10 mmHg ở thì hít vào trong khi đó huyết áp tâm trương không thay đổi; (2) Ép thành tim trên siêu âm tim 2D (ép nhĩ hoặc ép thất).
Điều trị
Nguyên tắc chung
Khi đã được chấn đoán ép tim thì việc ưu tiên hàng đầu là cần phải hút dẫn lưu dịch màng ngoài tim.
Phương pháp thực hiện có thể là chọc hút qua da với gây tê tại chỗ, phẫu thuật dẫn lưu (mở khoang màng tim dưới xương, ức). Trong trường hợp TDMNT sau mổ, phẫu thuật dẫn lưu màng ngoài tim nên được chỉ định.
Điều trị cụ thể
Các tác nhân làm tăng sức co bóp cơ tim (dobutamine, dopamine) có thể được chỉ định, nhưng không thể thay thế cho thủ thuật chọc dò màng ngoài tim.
Truyền dịch giúp cải thiện tình trạng huyết động, nhưng làm tăng lượng dịch toàn thân, tăng nguy cơ phù phối nhất là khi tim đã được “giải áp” bằng dẫn lưu dịch.
Tránh dùng các thuốc giãn mạch như: Nitroglycerin, ức chế men chuyển…
Chọc dẫn lưu màng ngoài tim: Trong trường họp ép tim, chọc lấy dịch là chỉ định cấp cứu và cấp thiết.
Tài liệu tham khảo
Bệnh học nội khoa. Nhà xuất bản Y học 1991.
European Heart Journaỉ (2004), “Guidelines on the Diagnosis and Management of Pericardial Diseasas. Full Text”, The Task Eorce on the Diagnosis and Management of Pericardial Diseasas of the European Society of Cardỉology, p 1-28.
Peigenbauin H, William FA, Thomas R (2005), “Pericardial Diseases”, Feỉgenbaum ’s Echocardiography, sixth CƠition, p 247- 269
Little wc, Freeman GL (2006), “Pericardial disease”, Circidatỉon, 113(12), p 1622-32.
Spodick DH (2001) “Pericardial diseases”, Heart Disease, 6th CƠ, Philadelphia, London, Toronto, Montreal Sydney, Tokyo, W.B. Saunders, p 1823-76.
