tóm tắt
Chảy máu sau đẻ là cấp cứu sản khoa thường gặp nhất và là nguyên nhân gây tử vong mẹ hàng đầu. Xử trí chảy máu sau đẻ đòi hỏi nhanh, chính xác, đồng bộ và nhiều hành động cùng lúc. Cần kiểm tra và xử trí mọi nguyên nhân có thể. Luôn luôn kêu gọi hỗ trợ của đồng nghiệp và tuyến trên khi xử trí.
Chảy máu âm đạo quá 500 ml sau đẻ được gọi là chảy máu sau đẻ. Có thể xảy ra khi rau còn trong buồng tử cung hoặc rau đã sổ ra ngoài.
nguyên nhân của chảy máu sau đẻ:
Đờ tử cung.
Chấn thương đường sinh dục (rách âm hộ, âm đạo tầng sinh môn, rách cổ tử cung, vỡ tử cung và tụ máu đường sinh dục).
Bất thường bong rau, sổ rau (sót rau, rau không bong)
Rối loạn đông máu (có thể là nguyên nhân, và có thể là hậu quả của mất máu nhiều, khiến cho chảy máu nặng hơn).
xử trí chung:
Huy động tất cả mọi người để cấp cứu
Khẩn trương đánh giá thể trạng chung của sản phụ (các dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhịp thở, nhịp tim, nhiệt độ).
Nếu nghi ngờ có choáng hoặc bắt đầu có choáng phải xử trí ngay theo phác đồ xử trí choáng (xem bài Chẩn đoán và xử trí choáng sản khoa)
Đánh giá tình trạng mất máu: đo số lượng máu chảy, xét nghiệm máu cấp nếu có thể….
Thông tiểu
Xoa bóp tử cung
Tiêm Oxytocin bắp hay tĩnh mạch
Thiết lập đường truyền tĩnh mạch.
Gọi tuyến trên hoặc chuyển tuyến trên nếu thể trạng cho phép.
chẩn đoán và xử trí cụ thể
Đờ tử cung
Đờ tử cung là dấu hiệu cơ tử cung không co chặt lại thành khối an toàn sau khi rau đã sổ để thực hiện tắc mạch sinh lý, do đó gây chảy máu.
Nguyên nhân có thể:
Cơ tử cung yếu: đẻ nhiều lần, tử cung có sẹo mổ, u xơ tử cung, tử cung dị dạng.
Tử cung bị căng giãn quá mức vì đa thai, đa ối, thai to.
Chuyển dạ kéo dài.
Nhiễm khuẩn ối.
Sót rau, màng rau trong buồng tử cung (đờ tử cung thứ phát).
Sản phụ suy nhược, thiếu máu, tăng huyết áp, tiền sản giật.
Triệu chứng:
Chảy máu ngay sau khi sổ rau là triệu chứng phổ biến nhất. Máu có thể chảy liên tục với số lượng lớn hoặc chảy ri rỉ, hoặc khi ấn vào đáy tử cung máu sẽ chảy ồ ạt ra ngoài.
Tử cung giãn to, co hồi kém hoặc không co hồi, không có khối an toàn mặc dù rau đã sổ.
Mật độ tử cung mềm nhão, khi cho tay vào buồng tử cung không thấy tử cung bóp vào tay mà mềm nhẽo như ở trong cái túi, trong tử cung có toàn máu cục và máu loãng.
Dấu hiệu choáng mất máu : da xanh, niêm mạc nhợt, mạch nhanh, huyết áp hạ,khát nước, chân tay lạnh, vã mồ hôi.
Xử trí tại xã
Khẩn trương, tiến hành song song cầm máu và hồi sức.
Dùng các biện pháp cơ học để cầm máu: xoa bóp tử cung, chẹn động mạch chủ bụng, ép tử cung qua thành bụng bằng hai tay.
Hình: ép tử cung qua thành bụng bằng 2 tay
Thông tiểu để bàng quang rỗng.
Kiểm soát tử cung lấy hết rau sót và máu cục rồi tiêm bắp thuốc Oxytocin 10 đơn vị, có thể tiêm bắp nhắc lại 2 lần. Đồng thời tiêm Ergometrin 0,2mg x 1 ống vào bắp hoặc Misoprostol 200mcg x 4 viên đặt hậu môn.
Truyền dịch chống choáng (tốt nhất là dùng Ringer latate hoặc dung dịch mặn đẳng trương). Trong dịch truyền cho thêm 10 đơn vị Oxytocin + Cho kháng sinh toàn thân đường tiêm.
Nếu không cầm được máu thì tư vấn và nhanh chóng chuyển lên tuyến trên hoặc mời tuyến trên hỗ trợ. Khi chuyển nhất thiết phải có nhân viên y tế đi kèm để theo dõi và hồi sức đồng thời xoa bóp tử cung liên tục.
Chấn thương đường sinh dục
(rách âm hộ, âm đạo tầng sinh môn, rách cổ tử cung, vỡ tử cung và tụ máu đường sinh dục)
Các nguyên nhân có thể:
Đỡ đẻ không đúng kỹ thuật: đẩy bụng, lạm dụng oxytocin.
Đẻ nhanh.
Thai to.
Cổ tử cung chưa mở hết mà sản phụ đã rặn.
Cắt tầng sinh môn không đúng lúc hoặc không giữ sau cắt.
Triệu chứng :
Chảy máu xuất hiện ngay sau khi thai sổ, lượng máu mất nhiều hay ít tùy tổn thương nặng hay nhẹ.
Tử cung co tốt nhưng máu vẫn chảy ra ngoài âm hộ, máu đỏ tươi chảy rỉ rả hay thành dòng, liên tục.
Chẩn đoán rách ở tầng sinh môn và âm hộ dễ dàng qua quan sát bên ngoài.
Cần đặt van âm đạo để quan sát rách âm đạo.
Chẩn đoán rách cổ tử cung và cùng đồ bằng cách dùng van và 2 kẹp hình tim kiểm tra từng đoạn cổ tử cung để quan sát tìm chỗ rách (quan sát vòng quanh cổ tử cung).
Một loại chấn thương đường sinh dục có thể không kèm theo chảy máu ra ngoài là máu tụ sinh dục (ở âm hộ, âm đạo hay trong tiểu khung) nhưng có thể gây choáng nặng vì mất máu. Có thể nhìn thấy ở bên ngoài hoặc khi đặt van âm đạo.
Xử trí tại xã:
Khẩn trương, tiến hành song song cầm máu và hồi sức.
Khâu lại tầng sinh môn nếu rách độ 1, 2
Nếu rách tầng sinh môn độ 3, rách âm đạo phức tạp, rách cổ tử cung rộng, vẫn tiếp tục chảy máu hoặc máu tụ phải chuyển tuyến trên hoặc mời tuyến trên xuống xử trí sau khi đã được chèn gạc đến tận cổ tử cung hoặc kẹp cầm máu tạm thời.
Nếu phát hiện khối máu tụ, chèn nhiều gạc âm đạo, sau đó chuyển tuyến trên hoặc mời tuyến trên xuống xử trí.
Cho kháng sinh toàn thân đường tiêm.
Bất thường về bong rau, sổ rau
Sót rau, sót màng
Triệu chứng (thường không rõ ràng)
Chảy máu thường xuất hiện ngay sau khi sổ rau. Ra máu rỉ rả, lượng máu ra có thể ít, có thể nhiều, máu đỏ tươi có lẫn máu cục.
Tử cung có thể co hồi kém, máu đọng lại ở trong buồng tử cung làm tử cung căng to không co lại được, có thể gây đờ tử cung thứ phát.
Có thể phát hiện sớm sót rau sau đẻ bằng cách kiểm tra bánh rau và màng rau thấy thiếu. Chú ý đến những bánh rau phụ khi thấy các mạch máu trên màng rau.
Nếu không xử lý kịp thời, mất máu nhiều có dấu hiệu choáng: sản phụ khát nước, chân tay lạnh, vã mồ hôi, mạch nhanh nhỏ, huyết áp hạ.
Xử trí:
Truyền dịch tĩnh mạch.
Cho thuốc giảm đau (Dolosal) và tiến hành kiểm soát tử cung (xem bài Kiểm soát tử cung).
Tiêm bắp 10 đơn vị Oxytocin và Ergometrin 0,2mg x 1 ống.
Cho kháng sinh toàn thân uống: Amoxilin 250mg x 4 viên/ngày x 7 ngày.
Theo dõi tiếp tục mạch, huyết áp, chảy máu và co hồi tử cung.
Nếu sản phụ choáng mà truyền dịch và xử trí không kết quả, tư vấn rồi chuyển lên tuyến trên hoặc mời tuyến trên hỗ trợ. Khi chuyển tuyến nhất thiết phải có nhân viên y tế đi kèm.
Rau không bong
Lý do được gọi là rau cài răng lược. Có thể toàn bộ hoặc một phần bánh rau bám sâu vào cơ tử cung. Tai biến này ít gặp.
Triệu chứng:
Nếu là rau cài răng lược toàn phần: ít gặp, rau không bong trong vòng 30 phút sau khi sổ thai, rau bám chặt và không chảy máu.
Nếu là rau cài răng lược bán phần thì sau khi thai đã sổ 30 phút rau không bong được, nhưng có chảy máu nhiều hay ít tùy theo diện rau bong rộng hay hẹp.
Thường được phát hiện trong quá trình bóc rau nhân tạo không kết quả hay chỉ bóc được một phần và máu chảy nhiều.
Cần chú ý phân biệt với:
Rau bám chặt: trường hợp rau không bong do lớp xốp kém phát triển, nhưng có thể bóc toàn bộ bánh rau bằng tay được.
Rau mắc kẹt và rau cầm tù: trường hợp bánh rau đã bong nhưng không sổ tự nhiên được vì bị mắc kẹt ở một sừng tử cung do một vòng thắt của cơ đan chéo.
Đặc biệt bánh rau dễ bị mắc kẹt trong trường hợp tử cung hai sừng. Loại này chỉ cần cho tay vào buồng tử cung là có thể lấy được rau ra vì bánh rau đã bong hoàn toàn.
Xử trí tại xã:
Nếu chảy máu, tiến hành bóc rau và kiểm soát tử cung, cho tiêm bắp Oxytocin 10 đơn vị và Ergometrin 0,2mg tiêm bắp 1 ống, xoa bóp tử cung, hồi sức chống choáng, cho kháng sinh.
Nếu không bóc được hoặc vẫn chảy máu thì phải chuyển tuyến trên ngay hoặc mời tuyến trên hỗ trợ.
Nếu toàn bộ bánh rau không bong, không chảy máu thì không được bóc rau, phải chuyển lên tuyến trên ngay.
Rối loạn đông máu
Có thể là tiên phát do các bệnh về máu nhưng thường là thứ phát do chảy máu nhiều mất sinh sợi huyết (đông máu nội quản rải rác). Đây là một tình trạng nặng làm cho chảy máu trở nên khó cầm, và đòi hỏi điều trị chuyên biệt.
Tại tuyến xã, các hành động bao gồm hồi sức chống choáng, tư vấn và chuyển tuyến trên ngay.
Sơ đồ diễn tiến về chẩn đoán và xử trí chảy máu sau đẻ đối với tuyến xã
