tóm tắt
Bệnh lý tăng huyết áp, tiền sản giật và sản giật trong thai nghén có cơ chế bệnh sinh phức tạp. Tại tuyến xã, các xử trí tập trung vào giải quyết cấp cứu cơn giật nếu có, sau đó chuyển tuyến.
Tăng huyết áp là một triệu chứng có thể có trước lúc mang thai hoặc xuất hiện lúc mang thai, hay đã có sẵn và nặng lên do thai nghén.
Điều này có nghĩa là tăng huyết áp khi có thai có thể có nguyên nhân độc lập với tình trạng mang thai hoặc nguyên nhân do thai. Nhưng dù nguyên nhân gì thì tăng huyết áp trong thai nghén là dấu hiệu báo động, hoặc dấu hiệu biểu hiện của một thai kỳ đầy nguy cơ, có thể gây tử vong mẹ và thai nhi.
Trong sản khoa, tăng huyết áp đi kèm với protein niệu và phù tạo nên một bệnh cảnh đặc biệt mà trước đây người ta thường gọi là nhiễm độc thai nghén thì ngày nay được gọi là tiền sản giật. Tiền sản giật có 2 mức độ là trung bình và nặng.
Định nghĩa tăng huyết áp.
Khi huyết áp tâm trương trên 90 mmHg hoặc huyết áp tâm thu trên 140 mmHg đối với người không biết số đo huyết áp bình thường của mình;
Khi huyết áp tâm trương tăng 15 mmHg hoặc huyết áp tâm thu tăng trên 30 mmHg so với huyết áp bình thường trước khi có thai.
Lưu ý đo huyết áp 2 lần cách nhau 4 giờ.
Phân loại tăng huyết áp và thai nghén:
|
Triệu chứng |
Chẩn đoán |
|
Huyết áp tâm thu ≥ 140mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90mmHg, trước 20 tuần tuổi thai. |
Tăng huyết áp mạn tính. |
|
Huyết áp ≥ 140/90mmHg hoặc huyết áp tâm trương từ 90 – 110mmHg đo 2 lần cách nhau 4 giờ, sau 20 tuần tuổi thai. Không có protein niệu. |
Thai nghén gây tăng huyết áp. |
|
Huyết áp ≥ 140/90mmHg hoặc huyết áp tâm trương từ 90-110mmHg, đo 2 lần cách nhau 4 giờ, sau 20 tuần tuổi thai. Protein niệu có thể tới ++. Không có triệu chứng khác. |
Tiền sản giật trung bình. |
|
Huyết áp tâm trương 110mmHg trở lên sau 20 tuần tuổi thai và protein niệu +++ hoặc hơn. Ngoài ra có thể có các dấu hiệu sau: Tăng phản xạ. Đau đầu tăng, chóng mặt. Nhìn mờ, hoa mắt. Thiểu niệu (dưới 400ml/24 giờ). Đau vùng thượng vị. Phù phổi. |
Tiền sản giật nặng. |
|
Có cơn giật. Hôn mê. Kèm theo một số dấu hiệu tiền sản giật nặng. |
Sản giật. |
Chú ý: Khi có nghi ngờ huyết áp cao hay các bệnh lý tiền sản giật thì phải chuyển tuyến trên ngay. Tuyến xã chỉ thực hiện cấp cứu trong lúc sản phụ lên cơn giật.
tiền sản giật
Tiền sản giật là sự phát triển của tăng huyết áp và protein niệu, do thai nghén. Tiền sản giật – sản giật xảy ra sau tuần lễ thứ 20 của thai kỳ và chấm dứt sau 6 tuần sau đẻ.
Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
Tăng huyết áp: Như trên.
Protein niệu
Protein niệu: mẫu xét nghiệm nước tiểu muốn chính xác phải được lấy cả 24 giờ.
Protein niệu thường là dương tính khi lớn hơn 0,3g/lít (nước tiểu 24 giờ) hoặc trên 0,5g/lít (một mẫu nước tiểu ngẫu nhiên) (tương đương +).
|
Mức độ protein niệu (nước tiểu 24 giờ) |
|
|
Vết |
0,1g/l |
|
+ |
0,3g/l |
|
++ |
1,0g/l |
|
+++ |
3,0g/l |
|
++++ |
10,0g/l |
Phù
Theo cổ điển, phù được mô tả như một dấu hiệu sớm nhất của tiền sản giật đang phát triển. Tuy nhiên, phù sinh lý cũng xuất hiện trên 85% sản phụ có thai trong 3 tháng cuối. Phù được coi là là sinh lý khi chỉ phù nhẹ ở chân, mắt cá, sáng chưa phù, chiều mới phù, nằm nghỉ ngơi kê chân cao sẽ hết. Được xem là phù bệnh lý, nếu như phù toàn thân: tay, chân, cả mặt khi mới thức dậy buổi sáng, có khi kèm theo tràn dịch màng bụng hoặc màng phổi. Phù có thể ở mức độ nhẹ hay nặng, có thể chỉ thấy khi ấn lõm mắt cá chân.
Tăng cân nhanh hơn bình thường. (Bình thường, trong quá trình mang thai, người mẹ có thể tăng từ 9-12 kg, nhưng trong một tuần không tăng quá 1kg).
Dấu hiệu cận lâm sàng: tuyến xã có thể không có xét nghiệm sinh hóa. Nếu có có thể thấy tăng creatinin máu, acid uric máu, và có thể tăng ure máu trong trường hợp nặng. Ngoài ra, có thể thấy men gan tăng cao, dự trữ kiềm giảm, soi đáy mắt có dấu hiệu phù gai thị, xuất huyết võng mạc…
Hình thái lâm sàng của tiền sản giật
|
Triệu chứng |
Tiền sản giật trung bình |
Tiền sản giật nặng |
|
Huyết áp tâm trương |
≥ 110mmHg |
|
|
Protein niệu |
Vết, + hoặc ++ |
+++ hoặc nhiều hơn |
|
Nhức đầu |
Không |
Có |
|
Rối loạn thị giác: mờ mắt, nhìn đôi |
Không |
Có |
|
Đau thượng vị |
Không |
Có |
|
Nôn, buồn nôn |
Không |
Có |
|
Thiểu niệu |
Không |
Có |
|
Creatinin máu |
Bình thường |
Tăng |
|
Giảm tiểu cầu |
Không |
Có |
|
Tăng bilirubin máu |
Không |
Có |
|
Tăng men gan |
Tăng rất ít |
Tăng đáng kể |
|
Thai chậm phát triển |
Không |
Có |
|
Phù phổi |
Không |
Có |
Biến chứng của tiền sản giật nặng
Biến chứng về phía mẹ
Sản giật.
Xuất huyết não.
Mù mắt.
Hoại tử ống thận cấp, suy thận cấp.
Chảy máu dưới bao gan, có thể vỡ gan xuất huyết vào ổ bụng.
Suy tim cấp.
Phù phổi cấp.
Có thể gây rối loạn đông máu như giảm tiểu cầu, đông máu rải rác trong lòng mạch.
Biến chứng về phía con
Thai chậm phát triển trong tử cung (56%).
Đẻ non (40%), do tiền sản giật nặng hoặc sản giật phải cho đẻ sớm.
Tử vong chu sinh: tỉ lệ tử vong chu sinh tăng cao nếu có biến chứng rau bong non, đẻ non. Tử vong chu sinh khoảng 10%.
Điều trị tại xã
Không có điều trị nào tại tuyến xã, khi nghi ngờ bệnh lý tiền sản giật phải chuyển tuyến ngay cho dù tiền sản giật trung bình.
sản giật
Sản giật được xác định là khi xuất hiện những cơn co giật hoặc hôn mê trên một người bệnh có hội chứng tiền sản giật nặng. Đây là một biến chứng cấp tính của tiền sản giật nặng. Sản giật có thể xẩy ra trước, trong hoặc sau khi đẻ.
Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng
Trên lâm sàng mỗi cơn giật điển hình thường trải qua 4 giai đoạn:
Giai đoạn xâm nhiễm: khoảng 30 giây đến 1 phút. Có những cơn kích thích ở vùng mặt, miệng, mí mắt nhấp nháy, nét mặt nhăn nhúm sau đó cơn giật lan tràn xuống 2 tay.
Giai đoạn giật cứng: khoảng 30 giây. Toàn thân co cứng, các cơ thanh quản và hô hấp co thắt lại làm cho người bệnh dễ ngạt thở vì thiếu oxy.
Giai đoạn giật gián cách: giai đoạn này kéo dài khoảng 1 phút. Sau cơn giật cứng các cơ toàn thân và chi trên giãn ra trong chốc lát, rồi liên tiếp những cơn co giật toàn thân, lưỡi lè ra thụt vào nên rất dễ cắn vào lưỡi, miệng sùi bọt mép.
Giai đoạn hôn mê: các cử động co giật thưa dần rồi ngưng. Người bệnh rơi vào hôn mê. Tùy theo tình trạng nặng, nhẹ mà người bệnh có thể hôn mê nhẹ hoặc hôn mê sâu. Nếu nhẹ thì 5 – 7 phút người bệnh sẽ tỉnh lại, nếu hôn mê sâu, có thể kéo dài vài giờ đến vài ngày. Người bệnh mất tri giác, đồng tử giãn rộng, rối loạn cơ vòng nên đại tiểu tiện không tự chủ. Nếu nặng có thể tử vong trong tình trạng hôn mê kéo dài.
Triệu chứng cận lâm sàng: tuyến xã có thể không có các xét nghiệm này. Nếu có thì có thể phát hiện
Thiểu niệu hoặc vô niệu. Nước tiểu: protein niệu tăng cao. Cặn nước tiểu: hồng cầu, bạch cầu, trụ hạt (+).
Urê, creatinin và acid uric máu có thể tăng.
Soi đáy mắt: có thể phù gai thị, xuất huyết võng mạc. . .
Xét nghiệm chức năng gan: tăng men gan và giảm tiểu cầu.
Não: các tổn thương có thể gặp bao gồm phù, huyết khối, thiếu máu khu trú và chảy máu não.
Chẩn đoán
Chẩn đoán xác định dựa trên triệu chứng lâm sàng của cơn co giật điển hình hoặc hôn mê trên một người bệnh có hội chứng tiền sản giật.
Chẩn đoán phân biệt với cơn động kinh, hysteria, hôn mê do các bệnh lý khác…
Biến chứng
Về phía mẹ:
Cắn phải lưỡi khi lên cơn co giật.
Ngạt thở.
Phù phổi cấp, viêm gan cấp, viêm thận cấp.
Xuất huyết não, màng não.
Mù, giảm thị lực.
Tăng huyết áp mạn, viêm gan, viêm thận mạn.
Về phía con:
Thai kém phát triển trong tử cung.
Đẻ non.
Thai chết trong tử cung.
Điều trị tại xã
Ngáng miệng để không cắn phải lưỡi, ủ ấm
Diazepam 10mg/ống, tiêm bắp hay tiêm tĩnh mạch chậm 1 ống
Magie sunfat: ống 15%, tiêm tĩnh mạch chậm 2 ống
Chuyển tuyến tỉnh, cố định người bệnh tốt trong khi chuyển.
