Chẩn đoán x quang bệnh lý trung thất

Đại cương.

Chẩn đoán X quang bệnh lý trung thất gần đây có nhiều thay đổi do sự ra đời của máy chụp cắt lớp vi tính (CT-scanner). CT-scanner cho phép định vị chính xác khối bệnh lý liên quan đến tạng nào của trung thất và tỷ trọng của nó, từ đó có thể phân tích sát với nguyên nhân của bệnh. Chụp cắt lớp vi tính cho hình ảnh các thiết diện cắt ngang của lồng ngực. Muốn đánh giá một cách tổng thể trên bình diện dọc phải tái tạo lại hình ảnh bình diện dọc tư thế thẳng và nghiêng.

Mặc dầu phim chụp cắt lớp vi tính có nhiều lợi thế, người ta vẫn tôn trọng phim chụp X quang quy ước. Nó cho hình ảnh tổng quát toàn bộ lồng ngực ở thiết diện dọc và là điều kiện để định hướng khi chụp cắt lớp vi tính.

Hội chứng trung thất trên X quang quy ước chỉ ra sự có mặt của hơi, dịch hay tổ chức bất thường ở trung thất. Trong đó loại có tổn thương có dạng dịch hay gặp và cho  hình mờ thuần nhất.

Dấu hiệu lâm sàng của các bệnh ở trung thất nhiều khi rất nghèo nàn. Nhiều trường hợp u trung thất phát hiện muộn, trên phim chụp X quang cho thấy u đã có kích thước lớn và đã có biểu hiện chèn ép hoặc đôi khi được phát hiện một cách tình cờ.

Phần này không đề cập đến bệnh lý của tim.

Phân vùng trung thất theo felson.

Trên bình diện nghiêng, trung thất có 3 vùng:

Trung thất trước: từ sau xương ức đến bờ trước khí quản và bờ sau tim.

Trung thất giữa: từ giới hạn sau trung thất trước đến quá bờ trước cột sống 1cm về phía sau.

Trung thất sau: phần còn lại đến máng sườn cột sống.

Trên bình diện thẳng, người ta chia trung thất ra 3 tầng:

Tầng trên: tính từ trên quai động mạch chủ.

Tầng giữa: dưới quai động mạch chủ đến bờ dưới chỗ phân chia khí quản.

Tầng dưới: phần tiếp theo đến vòm hoành.

Kỹ thuật chụp x quang.

ở bình diện thẳng, chụp lồng ngực ở tư thế đứng mới cho phép xác định được sự có mặt của một hội chứng trung thất.

Phim chụp nghiêng do bị chồng hình phế trường hai bên vào trung thất nên chỉ nhằm xác định vị trí của khối bệnh lý ở trung thất trước, trung thất giữa hay ở trung thất sau.

 Nếu phim chụp lồng ngực ở tư thế nằm, bóng trung thất thường rộng do hiện tượng bè ra của các mạch máu đi lên cổ, như tĩnh mạch chủ trên, thân động mạch cánh tay-đầu nên dễ nhầm với bóng trung thất to bệnh lý.

Chụp bơm khí trung thất nhằm sử dụng cản quang âm tính để tách các tạng ở trung thất được chỉ định trong trường hợp nghi bệnh lý của  tuyến ức.

Chụp lồng ngực thường sử dụng kỹ thuật chụp điện áp cao nhằm xuyên tia mạnh để tạo hình các đường bờ của trung thất như đường của động mạch chủ, khí quản, đường cạnh cột sống.

Chụp cắt lớp quy ước giúp làm rõ thêm tổn thương.

Chụp cắt lớp vi tính: cho nhiều thông tin bổ ích để chẩn đoán bản chất.

Hình 9: Phân vùng trung thất.

a. Trên phim lồng ngực thẳng.

b. Trên phim lồng ngực nghiêng.

Đặc điểm các tổn thương tạo hình mờ ở trung thất.

Giới hạn ngoài rõ nét và liên tục (phía trường phổi).

Lồi về phía phế trường, có thể một bên hoặc cả hai bên.

Không thấy được giới hạn trong vì khối mờ chồng lên trung thất.

Tiếp nối thoải dần với bóng trung thất.

Các dấu hiệu x quang bệnh lý trung thất.

Sự di chuyển các đường bờ của trung thất:

Giúp xác định sự liên quan của khối bệnh lý với tạng nào của trung thất.

Ví dụ: sự chuyển dịch đường cạnh sống cho phép nghĩ đến khối bệnh ở cột sống hoặc màng phổi phía sau, hoặc khối mờ liên tiếp với quai ĐMC thường do túi phình quai động mạch chủ.

Dấu hiệu hình bóng (silhouette):

Cho phép dự đoán vị trí hình mờ nếu gắn với bờ tim, bờ động mạch chủ, bờ cơ hoành… sẽ bị xoá đi ở giữa phần cấu trúc bệnh lý gắn với nó.

Dấu hiệu cổ-ngực:

Cho phép xác định trên phim chụp thẳng một khối mờ thuộc cổ hay ngực. Khi bờ ngoài của một bóng mờ bất thường thuộc tầng trên trung thất biến mất từ bờ trên xương đòn, vị trí của khối mờ ở phần trước (do phần trên của khối mờ trên thực tế đã nhập vào bóng mờ của phần mềm cổ). Ngược lại, nếu khối mờ sẽ ở phía sau nếu thấy được giới hạn trên ngoài của khối mờ vì nhờ có khí ở đỉnh phổi.

Ví dụ: u hạch cạnh khí quản có bóng mờ bị xoá ở bờ trên xương đòn. U thần kinh, u thực quản phần trên cho bóng mờ hiện rõ bờ vượt lên trên xương đòn.

Dấu hiệu quy tụ rốn phổi:

Một hình mờ bất thường ở rốn phổi có thể tương ứng với một khối ở trung thất hoặc một động mạch phổi quá lớn. Nếu các mạch máu lớn từ ngoại biên quy tụ vào hình mờ bị biến mất khi giáp với u thì hình mờ đó tương ứng với động mạch phổi. Ngược lại, nếu hình các mạch máu vẫn thấy được xuyên qua bóng mờ thì hình mờ đó là một khối của trung thất và thường là hạch.

Dấu hiệu che phủ rốn phổi:

Bình thường, rốn phổi trái là chỗ phân đôi đầu tiên của động mạch phổi trái có vị trí ngoài bóng mờ của trung thất trên phim thẳng. Vị trí này có thể thay đổi sát vào bờ trung thất hoặc nhiều nhất là không quá 1cm so với bờ trái trung thất. Nếu thấy được rốn phổi vào sâu trong trung thất trên 1cm thì có thể xem là bóng mờ trung thất đã rộng bất thường và che phủ nhiều hơn rốn phổi trái. Thường đó là hình mờ bất thường của trung thất trước. Dấu hiệu này còn cho phép phân biệt một khối choán chỗ của trung thất trước với hình tim to hoặc hình mờ do tràn dịch màng ngoài tim.

Dấu hiệu tảng băng ( ice-berg):

Còn gọi là dấu hiệu ngực-bụng. Một hình mờ ở trung thất dưới có bờ vượt quá vòm hoành và cách xa dần cột sống, khối đó thuộc bụng lan lên ngực. Trái lại, nếu bờ dưới ngoài của hình mờ tiếp nối trở lại cột sống, khối đó thuộc tầng trên cơ hoành. Lý do thấy được bờ dưới (phần dưới cơ hoành) của khối mờ là nhờ khí ở nhu mô phổi (phần bị ổ bụng che lấp).

Dấu hiệu co kéo thực quản:

Trên phim thẳng, khi một khối mờ của trung thất giữa choán chỗ ra bờ bên của trung thất sẽ đẩy thực quản sang bên đối diện thì khối mờ đó ở ngoài thực quản.

Các dấu hiệu về hình mờ của hạch:

Trong các loại hình mờ của trung thất, loại hay gặp nhất là hạch to. Để phân biệt, chúng ta dựa vào trình tự phân tích dưới đây:

Loại trừ chắc chắn đó không phải là hình mờ của mạch máu bằng các nghiệm pháp động-nghiệm pháp Valsalva chụp lồng ngực khi hít sâu và rặn thở nhằm giảm áp tối đa mạch máu phổi. Nghiệm pháp này sẽ làm tăng độ sáng phổi, giảm các hình mờ mạch máu.

Nếu là hình mờ do hạch thường có bờ tròn hoặc đa cung.

Vị trí của hạch và yếu tố gợi ý chẩn đoán.

Hình: Các nhóm hạch trung thất

Vị trí bình thường của hạch gồm các nhóm:

Nhóm 1: cạnh phải khí quản.

Nhóm 2: cạnh trái khí quản.

Nhóm 3 và 4: rốn phổi trái và phải còn gọi là nhóm liên phế quản phải và trái.

Gợi ý chẩn đoán:

Hạch đơn độc hiếm khi do lao, không phải là sarcoidose nếu ở bệnh nhân trước 50 tuổi.

u lympho ác tính thường ở bệnh nhân trên 50 tuổi, hạch có cả hai bên.

Hạch lao: thường ở người trẻ và chỉ một bên.        

Hình sáng ở trung thất.

Nguyên nhân:

Tràn khí màng ngoài tim.

Tràn khí trung thất.

Bất thường của thực quản: túi thừa thực quản, thoát vị khe hoành.

áp xe trung thất.

Hình vôi hoá ở trung thất.

Hạch vôi hoá:

Lao hạch.

Bệnh sarcoidose, silicose.

Hình vôi hóa hạch rốn phổi

Vôi hoá mạch máu:

Quai động mạch chủ.

Vôi hoá của tim:

ở van tim (để thấy được, yêu cầu chụp X quang tim-phổi điện áp cao).

ở màng ngoài tim (trong hội chứng Pick).

Các u trung thất có vôi hoá:

Bướu giáp chìm: di động khi nuốt, hình mờ tiếp lên cổ.

U quái và kén dạng bì

U tuyến ức.

U sụn phế quản, kén nguồn gốc phế quản.

Đặc điểm các loại u trung thất.

Đặc điểm chung :

Phần lớn các u trung thất được phát hiện trên X quang ít nhất 80% là lành tính. Nhiều loại u phì đại chậm chạp. Sự theo dõi và phát hiện sớm giúp người thầy thuốc lấy bỏ u trước khi gây chèn ép hoặc bội nhiễm. Một số loại như u mỡ, kén biểu bì, có thể có hình ảnh X quang tương đối đặc hiệu nhưng nhìn chung là không có được một chẩn đoán xác định.

Chẩn đoán x quang cần căn cứ vào:

Hình thể:

U có hình bầu dục hoặc tròn, bờ của chúng thường đều, nhưng có khi kích thích phế mạc trung thất tạo ra một bờ ngoài của u không đều.

Đôi khi có một thay đổi hình thể khi thở vào mạnh, điều này cho phép phân biệt giữa kén hoặc u đặc.

Đậm độ cản quang của u cần được so sánh với tim và động mạch chủ. Đôi khi có thể cho phép đánh giá đậm độ cản quang thấp do u mỡ hoặc một vài loại kén nếu khi nó chồng lên một vùng của phổi. Các kiểu vôi hoá hình cung, hình chấm và hình vỏ trứng cần được phân biệt kỹ. Hình cản quang của răng, xương rất đặc hiệu trong u biểu bì, u quái. Những dấu hiệu này có thể không được rõ trừ khi chụp phim có sử dụng lọc tia hoặc chụp CLVT.

Chèn ép:

Sự chèn ép hay xảy ra ở xương sườn và cột sống. Vì vậy, kích thước lỗ tiếp hợp và đậm độ cản quang của cuống sống cần được kiểm tra.

Mạch đập:

Một số u, không kể phình mạch cũng đập vì căn nguyên của nó (u máu nội mạc) hoặc đập do lan truyền. Khó xác định là bản thân nó đập hay đập do lan truyền. Một số tác giả sử dụng phương pháp chụp động (kymography) để phân biệt phình mạch với u. Tốt nhất là chụp động mạch chủ hoặc chụp tim mạch để phân biệt.

Vị trí trung thất		Căn nguyên	Chẩn đoán phân biệt
Trung thất trước	Tầng trên	Phì đại tuyến ức. Bướu cổ chìm.	Dị dạng mạch máu. Phồng thân động mạch cánh tay.
	Tầng giữa	U tuyến ức. – U hạch, u quái.	Phồng động mạch chủ lên. – U mỡ trung thất.
	Tầng dưới	– Kén phế, ngoại tâm mạc.	– Phồng động mạch chủ, thoát vị cơ hoành, u màng ngoài tim.
Trung thất giữa		Hạch và u. – Kén nước.	Ung thư phổi phế quản. – Giãn quai động mạch chủ và động mạch phổi.
Trung thất sau	Tầng trên	U nguồn gốc thần kinh. – Fibroma, fibrosarcoma.	áp xe lạnh do lao cột sống. – Phồng động mạch chủ, thoát vị màng não tuỷ (Meningocele).
	Tầng giữa	U nguồn gốc thần kinh. – U bào thai.	U cột sống. – To thực quản.
	Tầng dưới	Như tầng giữa. – Dị dạng thực quản.	Thoát vị cơ hoành. – U thực quản.

Phân loại u trung thất.

U hạch bạch huyết:

Bệnh lưới nội mô: bệnh Hodgkin, lymphosarcoma, sarcoma tế bào lưới, bệnh bạch cầu, đa u tuỷ.

Sarcoidosis.

Nhiễm khuẩn: lao, tụ cầu, nấm, virut, giang mai.

Bệnh nghề nghiệp và phản ứng dị ứng.

Di bào ung thư.

Ung thư tiên phát của trung thất.

U nguồn gốc thần kinh:

U xơ thần kinh.

U thần kinh.

U hạch thần kinh.

U nguyên bào thần kinh.

Thoát vị màng não tuỷ.

U nguyên sống.

U tế bào ưa crom.

U hạch phó giao cảm.

U quái và kén dạng bì.

Bướu giáp và cận giáp trong lồng ngực.

U tuyến ức.

Kén tuyến ức.

Các loại kén khác ở trung thất:

Kén nguồn gốc phế quản.

Kén nguồn gốc ngoại tâm mạc.

Kén bạch huyết.

Kén đơn thuần.

Kén nước.

Một số u trung thất loại hiếm gặp:

U mỡ.

U hạt.

U nguồn gốc mạch máu.

U xơ.

U dạng tinh bột.

Đặc điểm một số u trung thất thường gặp.

U hạch bạch huyết trung thất:

Bệnh Hodgkin: thường có phì đại hạch ở cổ, bẹn, nách. Chụp X quang có u trung thất, 30% có lách to, gan to. Một vài trường hợp có chèn ép tĩnh mạch chủ trên. Tỷ lệ mắc bệnh ở nam gấp đôi nữ. Tỷ lệ cao ở người lớn tuổi và tuổi trưởng thành.

Hình ảnh X quang: từ phì đại hạch rốn phổi và cạnh khí quản nhẹ đến u trung thất rất to. Tổn thương gần như cả 2 bên. Hạch cạnh khí quản hay bị tổn thương nhất, nhóm bên phải thường bị trước, xuất hiện bằng một hình mờ tròn hoặc bầu dục hoặc hình một thuỳ. Có trường hợp u lại là hình mở rộng với giới hạn rõ, xuất hiện ở một bên hoặc cả 2 bên của trung thất trên. Khi có biểu hiện hạch cả 2 bên to sẽ cho thấy u trung thất lớn chiếm một thuỳ đường bờ rất thẳng. Bệnh có thể khu trú ở trung thất trên, nhưng khi tiến triển sẽ tới hạch ngã ba khí quản và hạch rốn phổi. Nhóm hạch ở ngã ba khí quản ít khi bị đơn độc. Phim chụp nghiêng và xuyên tia có lọc rất cần để phát hiện các bệnh loại này mà phim thẳng thông thường có khi bỏ qua. Chụp cắt lớp cần thiết khi nghi ngờ để nhận biết mức độ mở rộng của ngã ba khí quản và bằng chứng của sự xâm lấn vào phế quản gốc. Hạch rốn phổi hiếm khi xảy ra trước tiên. Thực tế, nếu nó bị xâm phạm mà không có liên quan với nhóm hạch cạnh khí quản thì nguyên nhân thường là do lao hoặc sarcoidosis.

Trong nhiều trường hợp u giống u tuyến ức, kén phế quản, u biểu bì.

Đôi khi u rất lớn dính vào động mạch chủ không thể phân biệt được với phình động mạch. Chụp cắt lớp nghiêng giúp phát hiện sớm các hạch ở sau xương ức và cạnh cột sống. Sự xoá mờ khoảng ánh sáng sau ức thường là biểu hiện một u lớn do phì đại u cạnh khí quản mà không liên quan đến hạch sau xương ức.

Lymphosarcoma:

Lymphoarcoma thường thấy ở tuổi già. Các công trình nghiên cứu của Vista và Craver cho thấy có biểu hiện: một khối mờ trung thất chiếm 26,7%; các nốt mờ rời rạc ở rốn phổi 11%; thâm nhiễm ở phổi 23,8%; các khối mờ thể nốt đơn độc 5,8%; tràn dịch phế mạc 16,6%; không có biểu hiện lồng ngực 46%.

Các khối mờ ở trung thất trên cần được phân biệt với phình mạch.

Các dạng nốt mờ tròn ở phổi trong bệnh lymphosarcoma trong một số ca nhiều khả năng là di bào ung thư theo đường máu thực sự. Ngược với Hodgkin, bệnh lymphosarcoma không thấy có rò khí-thực quản hoặc phế-thực quản.

sarcoidosis: (mô tả ở phần sau).

Nhiễm khuẩn lao:

Thường gặp ở trẻ nhỏ, lao sơ nhiễm tiên phát có thể chỉ có hạch to mà không có nốt sơ nhiễm ở phổi; hạch thường chỉ một bên. ở những bệnh nhân thuộc các nước phương Đông hiếm thấy hạch to ở người lớn trong lao phổi, nhưng ở các nước phương Tây và Mỹ thì lao có thể có hạch to ở trẻ và người lớn. Không thể phân biệt được với bệnh hệ thống lưới và sarcoidosis, trừ khi có tổn thương phổi đặc hiệu.

U nguồn gốc thần kinh:

Là loại u hay gặp nhất của trung thất sau. Nó xuất phát từ bao Schwan hoặc tế bào hạch thần kinh giao cảm; hay gặp là u xơ thần kinh. Theo Cureri và Gale, 92% ở trung thất sau.

U xơ thần kinh và u thần kinh:

U xơ thần kinh và u thần kinh hiếm khi gặp ác tính. Còn u hạch thần kinh hay biến đổi ác tính trở thành u nguyên bào thần kinh.

U xơ thần kinh có thể gặp ở mọi lứa tuổi, còn u thần kinh hay gặp nhất ở người lớn từ 20 đến 30 tuổi. U hạch thần kinh gặp ở người trẻ, 50% xuất hiện dưới 10 tuổi, 75% dưới 20 tuổi. U tế bào thần kinh thường ở trẻ em và người trẻ.

Triệu chứng lâm sàng có thể không có gì đặc biệt, nhất là trong các loại u lành tính. Kích thước của u không liên quan mật thiết với triệu chứng lâm sàng, hay gặp là đau, ho, ho ra máu ở giai đoạn cuối.

Rất hiếm gặp khó thở tím tái, phù cổ, phù mặt và phần trên ngực do chèn ép trung thất.

Hội chứng Horner hoặc các tổn thương thần kinh khác có thể thấy trong tất cả các loại u thần kinh. Dấu hiệu thần kinh hay gặp trong u hình tạ, loại xuất phát từ ống tuỷ phát triển ra ngoài làm rộng lỗ liên kết và có một thành phần u lớn ở ngoài xương sống.

Hình ảnh X quang: u giới hạn rõ, hình bầu dục hoặc đôi khi tròn, bờ rõ nét. Nó có thể phát triển ra cả hai bên của trung thất. U lớn có thể chiếm cả một bên phổi. Tất cả các u đều nằm ở phía sau trong rãnh cạnh sống, phát triển gần gai sống và phần sau của xương sườn.

Khi nó phát triển to ra sẽ xâm nhập vào phổi. Một sự gia tăng nhanh về kích thước u có thể là một thái hoá dạng kén hoặc ác tính.

Tất cả các loại u nang có hình ảnh cản quang thuần nhất, vôi hoá có thể có trong u nguyên bào thần kinh, đôi khi trong u hạch thần kinh, hiếm khi có trong u xơ thần kinh. Một vài trường hợp u có thể làm thay đổi xương sườn như thưa xương, biến dạng làm rộng khe sườn.

U hình tạ có đặc điểm tiêu cuống sống, làm rộng lỗ liên kết.

U nguyên bào thần kinh:

Một u nguyên bào thần kinh có thể kèm theo một tràn máu phế mạc. Một số trường hợp u nguyên phát rất bé. Bệnh thường được phát hiện khi có di bào ở xương (44% là di bào ở xương), da. Di bào có thể thấy ở hạch bạch huyết, rốn phổi hoặc trung thất trên.

Thoát vị màng não-tuỷ trong lồng ngực (meningocele):

Sự thiếu khuyết của xương và màng cứng ở một hoặc vài thân đốt là nguyên nhân của thoát vị sang hai bên do lỗ liên kết quá rộng. Hoặc đôi khi thoát vị qua gai đôi, một thoát vị màng não gần như luôn đi kèm với bệnh xơ hóa thần kinh và u tế bào ưa crom.

Hình ảnh X quang thường là hình mờ thuần nhất, cản quang kém hơn động mạch chủ. Nó xuất hiện chủ yếu ở bên phải của trung thất, nó có thể chiếm cả một bên phổi hoặc với một nốt tròn nhỏ (khoảng 3cm đường kính).

Thường có biến dạng cột sống gây vẹo, gù ở vùng có u. Biến dạng ống sống vùng cổ rất hay gặp. Có thể có gai đôi hoặc cột sống dạng nửa thân đốt. Các hình ảnh này giống như phình mạch hoặc áp xe lạnh ở phía trước cột sống. Mòn cuống sống hoặc rộng lỗ liên kết là những dấu hiệu hay gặp. Hình ảnh này giống u xơ thần kinh loại hình tạ, nhưng u xơ thần kinh thường gây hội chứng rễ thần kinh.

U quái và kén dạng bì.

Là loại u hay gặp ở trung thất trước. U quái xuất hiện nhiều gấp đôi kén dạng bì.

Kén dạng bì (dermoid cyste)của trung thất:

Kén có thể đơn độc hoặc nhiều vách, bờ nhẵn, xơ hoá; trong kén có thể có tóc, tuyến bã, răng, xương, sụn và các nốt vôi hoá.

U quái:

U có thể chứa các mảnh xương sụn, cơ trơn và cơ vân, tổ chức thần kinh; trên 11 – 30% chuyển sang u ác tính.

Kén dạng bì và u quái có thể gặp ở bất cứ tuổi nào nhưng thường ít gặp ở tuổi dưới 16. Theo Gali, tuổi hay gặp là 25 tuổi.

Người ta thấy kén dạng bì phát triển nhanh về kích thước ở tuổi thành niên. U thường không có triệu chứng, thường phát hiện qua khám X quang hàng loạt. Một số gây triệu chứng chèn ép, nhiễm khuẩn ở giai đoạn cuối.

Hình ảnh X quang: thông thường là một u giới hạn rõ, hình tròn hoặc bầu dục, xuất phát từ trung thất trước lấn sang một hoặc cả hai bên phổi. Hiếm khi u xuất hiện ở trung thất sau. Kích thước u thay đổi từ một nốt bằng đồng xu đến u to bằng đầu thai nhi. Ngoại lệ có u lớn nữa, có thể lấn ra thành ngực.

Hình ảnh của u quái và kén dạng bì thường thuần nhất, chồng hình lên những nốt mờ đậm do xương, răng và các nốt vôi hoá.

Sự thông thương của u vào phế quản rất hay gặp. Các chất chứa trong u sẽ được ho khạc ra, kích thước u sẽ bị thu nhỏ và xuất hiện mức dịch, mức khí. Sự thông thương của u vào phế mạc sẽ gây tràn dịch phế mạc lớn và có thể làm mờ u. Sự thông thương của u vào màng ngoài tim sẽ gây tràn dịch màng ngoài tim, làm thu nhỏ kích thước của u.

Biến đổi ác tính: biến đổi ác tính có thể xuất hiện mà không hề có sự gia tăng về kích thước, hình thể u, cũng không có các triệu chứng khu trú phụ trợ thêm. Một dấu hiệu đầu tiên của quá trình ác tính có thể là di căn ở phổi hoặc nơi nào đó. Kén dạng bì và u quái cần được lấy bỏ.

U tuyến giáp trong lồng ngực (intrathoracic thyroid tumor).

Bờ dưới của u tuyến giáp trong lồng ngực phụ thuộc một phần vào nơi phát sinh củau. U thường ở trung thất trước trên hoặc trung thất giữa chèn giữa thực quản và khí quản. Tuyến giáp ở trung thất sau cực kỳ hiếm, trừ khi tuyến giáp nằm độc lập, lạc chỗ.

Dấu hiệu X quang: thường là rộng bóng trung thất trên, hay gặp bên trái. Hình mờ thường nối tiếp với tuyến giáp phì đại ở cổ.

Bờ ngoài của phần trung thất rộng ra thường không phải do chính bản thân u to ra mà nó thường do bờ động mạch vô danh và động mạch dưới đòn tạo nên (những thành phần bị đẩy ra 2 bên). Khí quản bị đẩy ra 2 bên và chèn ép bên ngoài u. U trơn nhẵn dạng đám mờ rộng. Đôi khi tổ chức tuyến giáp bao quanh 2 bên khí quản.

Sự xâm lấn của tuyến giáp vào trong lồng ngực có thể xuất hiện dưới dạng kéo dài hình “cái lưỡi’ dọc khí quản và làm cho bóng trung thất to ra không đáng kể.

Xô đẩy khí quản là dấu hiệu thường xuyên của u tuyến giáp. Sự chèn ép thường là ra 2 bên, ít khi đẩy ra sau do chèn ép trước sau.

U tuyến giáp lớn nằm giữa khí quản và thực quản ngang trên quai động mạch chủ sẽ xô đẩy nút động mạch chủ xuống dưới.

Các dấu hiệu phân biệt:

Túi phình hình thoi của quai động mạch chủ thường đẩy nút động mạch chủ lên rất cao, trừ khi phình xuất hiện ở phần trên của quai động mạch chủ làm xô đẩy nút động mạch chủ xuống dưới ra ngoài.

Sự chèn đẩy khí quản do u tuyến giáp thường ở cao hơn so với chèn đẩy do túi phồng động mạch chủ.

Cử động xuống dưới khi nuốt là qui luật của u tuyến giáp sau xương ức, nhưng cũng có thể xuất hiện ở phình mạch nếu nó dính với khí quản hoặc một phế quản.

Vôi hoá trong phình mạch có hình cung và ở trong thành túi phình. Vôi hoá trong tuyến giáp không có hình dạng nhất định, vôi hoá của tuyến giáp không loại trừ một biến đổi ác tính.

Phình mạch không lan lên cổ.

Mạch đập hay có trong phình mạch, không xuất hiện trong u tuyến giáp.

Thực quản thường bị phình mạch đẩy hơn.

Cơn thở rít hay gặp do phình mạch, có thể có ở u tuyến giáp ác tính.

Động mạch chủ sang phải hoặc dị dạng bẩm sinh của các mạch máu lớn đơn độc hoặc phối hợp có thể làm trung thất to ra giống tuyến giáp sau xương ức.

U tuyến ức cũng cần cân nhắc chẩn đoán phân biệt, đặc biệt là với kén trung thất giữa. Đối với tuyến giáp trong lồng ngực, hiếm khi thấy xuống sâu tận cơ hoành. Trong một số trường hợp, hình thể u tuyến ức giống phì đại tim phải hoặc kén màng ngoài tim.

Tăng sản tuyến ức, u tuyến ức và kén tuyến ức.

Tuyến ức bình thường:

ở trẻ em, biểu hiện một phì đại bóng trung thất ở một hoặc cả hai bên bờ trung thất có thể thẳng hoặc hơi lồi. Đa số tuyến ức nằm lệch sang phải, bờ dưới của nó nằm ở rãnh liên thuỳ bé của phổi và tạo thành hình mờ giống “cánh buồm”. Hình ảnh này cho một ấn tượng nhầm với tràn dịch trung thất đi sâu vào rãnh liên thuỳ. Tuyến ức bình thường có thể thấy được ở bình diện nghiêng, có thể to tới mức đẩy khí quản ra sau. ở trẻ em, giãn các tĩnh mạch trung thất khi thở ra tối đa có thể nhầm với một tuyến ức to, nên người ta có thể xác định trên X quang chụp ở thì thở vào sâu. ở trẻ yếu, tuyến ức tương đối to dễ nhầm với u. Đó là thủ phạm của nhiều sai lầm của các chẩn đoán như hạch to.

Tăng sản tuyến ức:

Có thể tồn tại độc lập hoặc liên quan phối hợp với tăng sản tuyến giáp, bệnh to đầu ngón hoặc bệnh Addison ở người lớn biểu hiện một u trung thất trên cả 2 bên. Trên phim thẳng, phim chụp cắt lớp nghiêng cho thấy tuyến ức to nằm sau xương ức. Cắt bỏ tuyến ức trong trường hợp này có thể cải thiện được bệnh nhược cơ, mặc dầu nhược cơ thường gây nên do tuyến ức chứ không phải do tăng sản.

U tuyến ức:

Là loại u hay gặp và cùng với u tuyến giáp chiếm tới 65% khối mờ ở trung thất trước (Curreri, Gale), thường lành tính và có vỏ bọc nhưng có thể dính với tổ chức ở trung thất, sau khi lấy bỏ có thể tái phát tại chỗ. Thông thường, u tuyến ức chỉ phát triển ở cực dưới và trên một thuỳ của tuyến, vì vậy chỉ làm phì đại một bên của trung thất (bờ phải hoặc bờ trái). U tuyến ức có thể ở dạng thoái hoá kén.

Tất cả u tuyến ức đều cần được cân nhắc tính chất ác tính tiềm tàng vì rằng nó không có cơ sở tế bào học để xác định sự di căn của u mà nó chỉ có xâm nhập                tại chỗ. Chưa có một quan điểm thống nhất về những biến đổi ác tính của u về tế bào học.

Trong thống kê của Clagett, có 72 u tuyến ức thì 40% có xâm nhập tổ chức xung quanh khi mổ. Nhiều tác giả cho rằng, nếu bóc hết u thì tiên lượng tốt. Lứa tuổi hay gặp là 40. Nói chung, u tuyến ức không gây triệu chứng lâm sàng gì ngoài nhược cơ.

Theo Flavell, 15% bệnh nhân nhược cơ có u tuyến ức và 75% trường hợp u tuyến ức có nhược cơ. Thoái hoá ác tính có thể báo hiệu bằng đau ngực, chèn ép tĩnh mạch chủ trên.

Hình ảnh X quang: u tạo nên một đám mờ ở một bên của bờ trung thất, nó thường áp sát quai động mạch chủ; u thường nằm ở tầng giữa của trung thất trước trên do vậy làm phì đại bóng trung thất trên bình diện thẳng, làm cho bóng trung thất không cân xứng. Đôi khi nó xuống thấp sát rốn phổi, ngoại lệ có thể xuống tận vòm hoành. Một số trường hợp u rất mảnh, không thể thấy được trên phim chụp thẳng, chỉ thấy trên phim chụp cắt lớp nghiêng có bơm khí trung thất.

Kén tuyến ức hiếm gặp, có thể tiên phát hoặc hậu quả của thoái hoá u. u tiên phát hay gặp ở trẻ em, có thể xuất hiện bất kỳ chỗ nào của trung thất trước. Thường không có triệu chứng lâm sàng và được phát hiện tình cờ khi khám X quang thường qui.

Không có hình ảnh X quang đặc hiệu xác định kén tuyến ức. Vôi hoá có thể đôi khi thấy trong kén.

Một số loại kén khác ở trung thất.

Kén nguồn gốc phế quản:

Là loại hay gặp nhất ở trung thất giữa, loại kén này có căn nguyên bẩm sinh có lẽ là kết quả của một số khuyết tật trong giai đoạn cuối của sự phát triển cây phế quản.

Đa số trường hợp xuất hiện ở người trẻ, thường không có triệu chứng lâm sàng, được phát hiện qua khám X quang hàng loạt. Nếu kén xuất hiện ở trẻ con thì khó thở, tím tái và khó nuốt kèm theo.

Hình ảnh X quang: đám mờ tròn hoặc bầu dục, giới hạn rõ, thường thấy ở trung thất giữa gần ngã ba khí quản, có thể lẫn lên trên vào giữa khí quản và thực quản gây chèn ép.

Kén ngoài màng tim:

Là loại hay gặp và xảy ra ở mọi lứa tuổi. Nguồn gốc kén màng ngoài tim còn tranh cãi, một số cho là bẩm sinh, một số khác cho là viêm nhiễm.

Hình ảnh X quang: kén màng ngoài tim xuất hiện một bóng mờ tròn, giới hạn rõ, từ 3 – 6 cm ở góc tâm hoành trước, bên phải hay gặp hơn bên trái. Vôi hoá hiếm khi xuất hiện ở thành. Nó cần được phân biệt với túi thừa màng ngoài tim, loại này thay đổi hình thể không chỉ khi thở mà còn thay đổi tư thế giống như ứ đọng mỡ ở góc tâm hoành, trong khi kén màng ngoài tim không hề thay đổi hình thể khi thở vào mạnh. Có khi kén ở cao nơi màng ngoài tim sát quai động mạch chủ, khi đó khó phân biệt với kén biểu bì hoặc kén phế quản.

U mỡ.

Là loại u hiếm gặp, có thể xuất hiện ở mọi lứa tuổi, mọi giới. Người ta cho rằng, nó có liên quan với tuyến ức vì tổ chức của tuyến ức thường có mỡ, đặc biệt ở trẻ em và tuổi thành niên. Tổ chức mỡ thường xuất hiện ở người già. Đa số u mỡ nằm trong khu vực trung thất, có một cuống gần với tuyến. Rubin và Miskkin đề nghị khái niệm “u tuyến ức-mỡ” vì không rõ u này là u mỡ thực hay tăng sản tuyến ức hay tổ chức mỡ.

U mỡ giống u tuyến ức thực sự được tìm thấy chủ yếu ở tầng trên trung thất, hiếm gặp ở trung thất trước sau. U thường được phát hiện tình cờ, ít khi có triệu chứng trừ khi có chèn ép, ít khi bị mất tiếng.

Hình ảnh X quang: u hình bầu dục hoặc dạng thuỳ, bờ rõ ở trung thất trước, bè 2 bờ trung thất (u bé chỉ bè một bên). Do tỉ trọng thấp nên nếu u bè ra ngoài phổi sẽ cho thấy đám cản quang kém hơn bóng mờ của trung thất. Đó là dấu hiệu đặc hiệu. Theo phân loại của Crutcher và Plott có 3 dạng u mỡ:

U trong lồng ngực.

U hình tạ một phần trong lồng ngực, một phần ở ngoài lồng ngực có cuống đi qua khoang liên sườn, ít khi đi qua lỗ khuyết ở xương ức.

U mỡ nói chung có thể rất bé hoặc có khi tới chiếm toàn bộ lồng ngực gây chèn ép. Hình ảnh ăn mòn xương sườn, xương ức do u đè ép có thể có và biến mất sau khi u được lấy bỏ.