Chẩn đoán x quang dạ dày- tá tràng
Đại cương
Dạ dày, tá tràng cũng như toàn bộ đường ống tiêu hoá không cản quang với tia X, nên khi xét nghiệm X-quang dạ dày, tá tràng bệnh nhân phải uống thuốc cản quang Barium Sulfat (BaSO4) hay còn gọi là chất Baryt.
Giá trị của chẩn đoán X-quang dạ dày, tá tràng ngoài xác định các tổn thương thực thể như loét, ung thư… còn cho biết những rối loạn về cơ năng, co bóp, lưu thông của dạ dày, tá tràng và những dấu hiệu chèn ép từ bên ngoài của các tạng lân cận vào dạ dày.
Phương pháp x-quang dạ dày-tá tràng
Chuẩn bị bệnh nhân:
Bệnh nhân phải nhịn ăn trước 4-6 giờ.
Không uống các loại thuốc có tính chất cản quang trước khi đến chiếu, chụp X-quang ít nhất 3 ngày.
Nếu có hẹp môn vị phải rửa dạ dày trước khi chiếu, chụp X-quang.
Nhất thiết phải được thăm khám lâm sàng trước khi có chỉ định chiếu, chụp X-quang để loại trừ hai trường hợp có thủng tạng rỗng hoặc tắc ruột.
Kỹ thuật x-quang
Xét nghiệm X-quang dạ dày phải kết hợp cả chiếu và chụp.
Chiếu dạ dày
Được thực hiện trong buồng tối hoặc chiếu bằng máy X-quang tăng sáng truyền hình.
Chiếu X-quang dạ dày- tá tràng nhằm các mục đích sau:
Chiếu kiểm tra ổ bụng trước khi cho bệnh nhân uống thuốc cản quang để loại trừ dấu hiệu thủng tạng rỗng hoặc tắc ruột.
Xem co bóp và lưu thông của dạ dày.
Nén dạ dày để bộc lộ những tổn thương nghi do loét hoặc ung thư …bị che lấp khi dạ dày đầy thuốc.
Chụp dạ dày
Tiến hành theo quy trình sau:
Chụp một phim chuẩn dạ dày tư thế đứng (tư thế Standard).
Thực chất là lấy được toàn bộ dạ dày từ phình vị đến hết khung tá tràng vào thời điểm sau khi uống đầy thuốc cản quang và thuốc cản quang đã lưu thông xuống tá tràng (thông thường sau khi uống thuốc cản quang khoảng 5 phút).
Tiếp theo chụp một loạt 4 phim dạ dày tư thế nằm sấp kiểu Gutmann, mỗi phim cách nhau khoảng 2 đến 3 phút.
Trên loạt phim chụp nằm sấp, ngoài việc đánh giá những thay đổi về hình thể của dạ dày, còn cho biết lưu thông dạ dày, khả năng co bóp của hai bờ cong.
Nếu nghi ngờ bệnh lý ở tâm – phình vị nhất thiết phải chụp phim dạ dày tư thế bệnh nhân nằm ngửa đầu dốc (tư thế Trendelenburg).
Chụp dạ dày cản quang kép (Double contrast):
Là phương pháp chụp sử dụng hai loại cản quang:
Uống Baryt một ngụm nhỏ sau đó cho uống hợp chất sinh hơi vào dạ dày (gồm acide tatric và Natri bicarbonate để tạo khí CO2 trong lòng dạ dày). Phương pháp này sẽ làm dạ dày căng hơi và giúp ta thấy rõ hai bờ cong cũng như niêm mạc của dạ dày. Nó được chỉ định trong những trường hợp có nghi ngờ trên phim chụp dạ dày thông thường.
Chụp khung tá tràng:
Thực chất là phim chụp tư thế bệnh nhân đứng, lấy toàn bộ dạ dày và tá tràng sau khi thuốc đã lưu thông xuống tá tràng.
Phương pháp này được chỉ định khi có nghi ngờ có khối u ở đầu tụy.
Hình ảnh x-quang dạ dày-tá tràng bình thường
Dạ dày
Dạ dày nằm ngay dưới bờ cơ hoành bên trái, gồm hai phần:
Phần đứng chạy gần song song bên trái cột sống.
Phần ngang vắt qua cột sống và chếch sang phải.
Túi hơi dạ dày nằm sát bờ dưới cơ hoành trái, trên phim chụp dạ dày đứng cho thấy hình mức khí, mức dịch.
Một số trường hợp dạ dày có dạng hình thác (Cascade stomach): Trên phim chụp dạ dày đứng sẽ cho thấy hình ảnh hai mức khí, dịch ở túi hơi dạ dày. Nguyên nhân của dạ dày hình thác có thể là bẩm sinh, đôi khi là do ổ loét ở tâm vị tạo nên.
Ở người béo dạ dày thường nằm ở cao và chạy ngang trên rốn, lưu thông nhanh co bóp hai bờ cong tăng (hypertony).
Ở người gầy và phụ nữ dạ dày thường sa thấp dưới mào chậu, lưu thông chậm và nhu động co bóp giảm (hypotony).
Bờ cong lớn là bờ trái của dạ dày, chạy từ phình vị đến ống môn vị. Niêm mạc ở đây thường rất thô, dễ nhầm với các tổn thương bệnh lý.
Bờ cong bé là bờ bên phải của dạ dày, chạy từ tâm vị đến ống môn vị.
Ống môn vị điều chỉnh thuốc cản quang từ vùng môn vị sang hành tá tràng, nó tạo nên một dải mờ rộng 6-7mm, dài 10mm nối dạ dày với hành tá tràng, có lúc không thấy được trên phim nếu chụp vào thời điểm ống môn vị đóng.
Bình thường hai bờ cong co bóp mềm mại và thay đổi đường cong trên các phim chụp.
Niêm mạc dạ dày:
Nếu uống ít thuốc cản quang, ta có thể thấy được các nếp niêm mạc dạ dày. Đó là những dải sáng to bằng chiếc đũa chạy ngoằn ngoèo dọc theo phần đứng và phần ngang của dạ dày.
Ở vùng hang vị đôi khi có những nếp niêm mạc chạy ngang, làm gián đoạn một vài chỗ của hai bờ cong, hoặc tạo nên những chỗ nhô thuốc cản quang, dễ nhầm với ổ nhô thuốc do loét ở bờ cong.
Hành tá tràng
Có hình như củ hành hoặc hình tam giác, đỉnh nối với tá tràng đoạn 1, đáy có ống môn vị đổ vào. Trong trường hợp túi mật to có thể gây đè ép gây khuyết thuốc cạnh ngoài của hành tá tràng.
Tá tràng
Hình chữ U có 4 đoạn:
Đoạn 1: Tiếp nối với hành tá tràng.
Đoạn 2: Chạy dọc theo bờ bên phải cột sống, có chiều cao bằng chiều cao của hai thân đốt sống. Bờ trong của tá tràng cách bờ cong lớn của dạ dày một khoảng bằng chiều rộng của một thân đốt sống.
Đoạn 3: Chạy chếch sang trái.
Đoạn 4: Chạy chếch lên trên, và sang trái đến góc TREITZ để nối với hỗng tràng.
Niêm mạc của tá tràng trên phim chụp X-quang nhìn tương tự như hình “lông chim” hoặc “lá cây dương sỉ”.
Hình ảnh dạ dày-tá tràng bệnh lý
Hình ảnh viêm niêm mạc dạ dày.
Hình ảnh X-quang tùy thuộc vào bệnh nguyên và mức độ thương tổn sẽ có các dấu hiệu như:
Phì đại nếp niêm mạc (niêm mạc vùng phình vị và thân vị >10 mm, hang- môn vị > 5 mm, hành tá tràng – tá tràng > 3 mm).
Có mức dịch vị ở vùng túi hơi dạ dày. Trên phim chụp dạ dày tư thế đứng ở vùng túi hơi dạ dày xuất hiện 3 mức: mức khí, mức dịch vị, mức baryt. Nếu quá trình viêm xảy ra ở hành tá tràng thì hành tá tràng cũng có 3 mức khí – dịch như trên.
Loét dạ dày
Có hai loại ổ loét ở dạ dày: Loét ở bờ cong dạ dày và loét ở mặt dạ dày.
Loét ở bờ cong dạ dày: Thường gặp là loét ở bờ cong bé, loét ở bờ cong lớn ít gặp.
Loét ở mặt dạ dày: Có thể loét ở mặt trước hoặc ở mặt sau dạ dày (không phân biệt được trên phim chụp đầy thuốc).
Hình ảnh trực tiếp của ổ loét ở bờ cong bé dạ dày:
Là hình ảnh nhô thuốc ở bờ cong bé, được tạo nên do thuốc cản quang Baryt lọt vào trong ổ loét của thành dạ dày.
Ổ nhô thuốc thường có hình gai hoa hồng, hình cựa gà hoặc hình tròn như núm nắp ấm, thấy được liên tục trên tất cả các phim chụp, không thay đổi về vị trí, hình thể và kích thước.
Đáy ổ loét có khi nhẵn hoặc nham nhở.
Chân ổ loét, chỗ sát với bờ cong có thể có hình sáng do viêm phù nề hoặc nếu là ổ loét ác tính, đoạn bờ cong hai bên ổ loét có thể bị cứng, hoặc thâm nhiễm hình “thấu kính” hoặc hình “chân rễ”.
Ổ loét HAUDEK là ổ loét thủng bịt, thấy rõ trên phim chụp dạ dày tư thế đứng. Một ổ nhô thuốc cản quang ở bờ cong và có hai mức nước ngang: một mức của thuốc cản quang Baryt nằm ở dưới đáy và một mức của dịch vị nhẹ hơn nằm trên và trên cùng là khoảng sáng của hơi.
Hình ảnh gián tiếp của ổ loét ở bờ cong bé:
Bờ cong lớn đối diện với ổ loét có thể có hình co lõm (hình dấu ấn ngón tay), làm cho dạ dày có hình dạng như “đồng hồ cát”, hoặc hình “chữ B” mà không thấy hình ảnh trực tiếp của ổ loét ở bờ cong bé.
Có thể thấy hình ảnh những nếp niêm mạc quy tụ về phía chân của ổ loét, hoặc bờ cong bé bị co rút, do sẹo ổ loét cũ xơ chai co kéo, làm cho dạ dày có dạng “dạ dày hình con ốc sên”.
Hình ảnh nhô thuốc ở bờ cong do ổ loét tạo nên cần được phân biệt với:
Hình nhô thuốc của bờ cong do sóng nhu động của dạ dày. Hình nhô thuốc này sẽ thay đổi trên các phim chụp.
Hình cản quang ở góc bờ cong bé do góc TREITZ tạo nên: hình cản quang có dạng hình “lông chim” hoặc “lá cây dương sỉ” và có sự thay đổi khi chiếu nén.
Hình ảnh x-quang của ổ loét ở mặt dạ dày:
Đó là một hình đọng thuốc ở mặt dạ dày.
Ổ loét thường được thấy rõ hơn trên phim chụp nếu cho uống ít thuốc baryt hoặc trong trường hợp ổ loét có quầng phù nề lớn ở xung quanh.
Nếu uống đầy thuốc, ổ loét ở mặt dạ dày thường bị che lấp.
Để thấy rõ ổ loét ở mặt dạ dày, trong trường hợp này người ta phải sử dụng kỹ thuật chiếu nén hoặc kỹ thuật chụp dạ dày cản quang kép.
Ổ đọng thuốc do loét ở mặt dạ dày thường kèm theo quầng sáng xung quanh do phù nề, hoặc hình ảnh các nếp niêm mạc quy tụ vào ổ loét.
Bờ cong lớn đối diện với ổ loét có thể có hình co lõm, làm cho dạ dày có dạng “đồng hồ cát”.
Đáy ổ loét có khi nhẵn hoặc nham nhở.
Chân ổ loét, chỗ sát với bờ cong có thể có hình sáng do viêm phù nề hoặc nếu là ổ loét ác tính, đoạn bờ cong hai bên ổ loét có thể bị cứng, hoặc thâm nhiễm hình “thấu kính” hoặc hình “chân rễ”.
Cần phân biệt ổ đọng thuốc do loét mặt dạ dày với hình ảnh các nốt đọng thuốc của cục baryt chưa tan.
Hình ảnh của những ổ loét dạ dày ở những vị trí ít gặp:
Loét bờ cong bé vùng tâm vị
Loét bờ cong lớn
Đó là những loại ổ loét ít gặp nhưng dễ bị ung thư hoá. Ổ loét thường có kích thước lớn nên đôi khi dễ nhầm với ổ nhô thuốc do sóng nhu động của bờ cong lớn tạo nên.
Loét ống môn vị: biểu hiện bằng hình ảnh một ổ đọng thuốc ở ống môn vị, hoặc ống môn vị bị gập góc trông có dạng chữ “L”.
Loét hành tá tràng
Đặc điểm của ổ loét ở hành tá tràng thường là ổ loét mặt, ổ loét bờ thường ít gặp hơn.
Có hai loại ổ loét ở hành tá tràng: ổ loét mới (loét non) và ổ loét cũ (loét xơ chai, biến dạng hành tá tràng).
Hình ảnh x-quang ổ loét non hành tá tràng:
Đó là hình ổ đọng thuốc, thường nằm ở chính giữa hành tá tràng, có quầng sáng do phù nề hoặc quy tụ niêm mạc xung quanh ổ loét. Hành tá tràng vẫn giữ nguyên hình thể, chưa bị biến dạng. Trường hợp ổ loét non nằm ở bờ của hành tá tràng sẽ cho thấy hình ảnh khuyết một cạnh của hành tá tràng, đôi khi có thể thấy một ổ đọng thuốc nằm ngay vùng khuyết thuốc.
Những ổ loét mới ở hành tá tràng dễ bị che lấp nếu hành tá tràng ngấm đầy thuốc baryt, chỉ thấy được ổ loét này khi chiếu nén.
Hình ảnh x-quang ổ loét xơ chai hành tá tràng:
Đó là những ổ loét cũ đã nhiều năm. Ổ đọng thuốc do loét có thể không còn thấy do sẹo co kéo. Hành tá tràng bị xơ chai gây biến dạng thành các kiểu: hình bài nhép, hình đuôi én, hình Cole, hình hoa thủy tiên, hình mũ Mexico,…
Khi hành tá tràng bị xơ chai hoàn toàn sẽ gây tắc hẹp lưu thông xuống ruột gây hẹp môn vị.
Hình ảnh gián tiếp của loét hành tá tràng:
Đôi khi ổ loét ở hành tá tràng không cho thấy trên phim chụp bằng hình ảnh ổ đọng thuốc mà chỉ biểu hiện qua những dấu hiệu gián tiếp như:
Hành tá tràng không ngấm thuốc.
Khuyết một cạnh của hành tá tràng.
Hành tá tràng gục về phía sau.
Hình ảnh hẹp môn vị.
Loét tá tràng
Loét tá tràng còn gọi là loét hậu hành. Ổ loét thường xảy ra ở đoạn tá tràng D2. Hình ảnh X-quang biểu hiện bằng một ổ đọng thuốc nằm trên một đoạn của tá tràng bị hẹp hoặc ngấm thuốc kém. Hình ảnh này được hình tượng như “hạt ngọc xâu qua sợi chỉ”.
Ung thư dạ dày
Hình ảnh X-quang dạ dày cũng được phân ra 3 thể giống như hình đại thể của giải phẫu bệnh lý: đó là thể u cục (còn gọi là thể sùi), thể nhiễm cứng và thể loét.
Ung thư dạ dày thể u cục:
Là thể ung thư thường gặp ở dạ dày.
Hình ảnh X-quang dễ nhận biết trên phim chụp bởi một vùng khuyết thuốc cản quang có giới hạn nham nhở. Hình khuyết thuốc không có sự thay đổi trên tất cả các phim chụp.
Thể ung thư này thường xảy ra ở vùng hang vị dạ dày. Nếu khối u choán toàn bộ vùng hang vị sẽ tạo nên hình ảnh dạ dày bị cắt cụt.
Lâm sàng khi khám thực thể có thể sờ thấy khối u ở vùng thượng vị và kèm theo dấu hiệu cơ năng của hẹp môn vị.
Cần phân biệt hình khuyết thuốc cản quang do ung thư dạ dày thể u cục gây nên với:
Hình khuyết thuốc vùng thân vị dạ dày do cột sống đè lên khi bệnh nhân chụp dạ dày nằm sấp (thường gặp ở phụ nữ).
Do thức ăn trong dạ dày chưa tiêu hết.
Hình khuyết thuốc cản quang vùng hang vị do u đầu tụy chèn:
U đầu tụy thường gây khuyết thuốc phần bờ cong lớn của hang vị, giới hạn vùng khuyết thuốc thường nhẵn.
Kèm theo là dấu hiệu khung tá tràng giãn rộng.
Dấu hiệu lâm sàng thường có vàng da tắc mật.
Ung thư dạ dày thể nhiễm cứng
Nhiễm cứng do ung thư dạ dày có thể xảy ra ở một vùng của bờ cong hoặc toàn bộ dạ dày.
Nhiễm cứng xảy ra ở một đoạn của bờ cong sẽ cho thấy đoạn bờ cong đó không có sóng nhu động, tồn tại trên tất cả các phim chụp.
Nhiễm cứng xảy ra ở một vùng của dạ dày, sẽ gây hẹp lòng dạ dày ở vùng đó, thể ung thư này được gọi là ung thư thể nhẫn.
Nhiễm cứng ở vùng thân vị sẽ tạo cho dạ dày có hình ảnh dạ dày hai túi. Do hẹp cân đối ở giữa nên dạ dày có dạng chữ “X” (Khác với dạ dày hình chữ “B” trong loét bờ cong bé).
Nếu ung thư nhiễm cứng thể nhẫn xảy ra ở vùng hang vị sẽ tạo cho hang vị có hình “cổ ngỗng”.
Cần lưu ý phân biệt ung thư nhiễm cứng thể nhẫn vùng hang vị với hẹp hang vị do viêm xơ hang vị.
Trong viêm xơ hoá hang vị ta còn thấy sóng nhu động của hai bờ cong dạ dày và các nếp niêm mạc ở đây vẫn còn.
Trong ung thư thể nhiễm cứng hang vị, hai bờ cong vùng nhiễm cứng không còn thấy sóng nhu động, các nếp niêm mạc đã bị mất.
Nếu nhiễm cứng xảy ra trên toàn bộ hai bờ cong dạ dày, sẽ cho ta hình ảnh dạ dày có dạng hình “túi da” (leathe botle), hoặc dạ dày bé (linite plastic).
Hai bờ cong không còn sóng nhu động, dạ dày tiêu thuốc nhanh, hành tá tràng giãn to.
Ung thư dạ dày thể loét và loét ung thư hoá:
Người ta chỉ xác định được hình ảnh X-quang của ung thư dạ dày thể loét và loét ung thư hoá dựa trên quá trình tiến triển của bệnh.
Ung thư dạ dày thể loét cho thấy ổ loét xuất hiện đồng thời trên nền tổ chức ung thư.
Loét ung thư hoá là tổn thương ung thư xuất hiện trên cơ sở một ổ loét lành tính có từ trước.
Hình ảnh X-quang ung thư dạ dày thể loét và loét K hoá là những ổ loét có các dấu hiệu như sau:
Chân ổ loét ở bờ cong bé có hình quầng sáng, kiểu hình “thấu kính” hoặc hình “chân rễ”.
Các nếp niêm mạc quanh một ổ loét ở mặt của dạ dày hoặc ở dưới chân một ổ loét của bờ cong bé không còn thấy rõ hoặc thay đổi hướng đi (dấu hiệu VESPIGNANI).
Ổ loét có đáy nham nhở hoặc phẳng (ổ loét hình bình nguyên).
Trên thực tế các thể ung thư dạ dày nói trên có thể phối hợp với nhau trên cùng một bệnh nhân.
Ung thư ở phần cao của dạ dày:
Đây là loại ung thư ít gặp.
Tổn thương ung thư nằm ở vùng tâm phình vị dạ dày. Triệu chứng lâm sàng thường nổi bật là nuốt khó và sặc khi ăn uống, cơ thể suy sụp.
Khám X-quang có thể kết hợp chiếu và chụp sẽ thấy các dấu hiệu như:
Khuyết nham nhở vùng phình vị, thấy rõ được trên phim chụp tư thế bệnh nhân nằm ngửa đầu dốc (Trendelenburg).
Thay đổi góc His (góc tạo nên bởi thực quản đổ vào tâm vị).
Khi ung thư tâm vị gây xâm nhập thực quản đoạn tâm vị, sẽ gây hẹp lòng thực quản tâm vị, bờ thực quản nham nhở.
Có dấu hiệu Hammer (khi chiếu thực quản dạ dày sẽ cho thấy thuốc cản quang lưu thông qua tâm vị giống như nước trườn qua khe đá).
Hẹp môn vị dạ dày
Hẹp môn vị dạ dày có thể do các nguyên nhân thường gặp sau đây:
Loét xơ chai hành tá tràng.
Ung thư dạ dày.
Phì đại cơ thắt môn vị.
Thông thường hẹp môn vị do loét xơ chai hành tá tràng, dạ dày thường giãn rất to, nằm thấp xuống dưới mào chậu, co bóp của hai bờ cong yếu (Hypotony) hoặc không còn. Lưu thông của thuốc cản quang xuống tiểu tràng rất chậm (có thể sau vài giờ). Lòng dạ dày chứa nhiều thức ăn và dịch vị, vì thế khi uống thuốc cản quang vào dạ dày, ta sẽ thấy thuốc cản quang bị phân tán trong lòng dạ dày (dấu hiệu tuyết rơi).
Trong trường hợp hẹp môn vị do ung thư dạ dày, ta có thể thấy dạ dày ít khi bị giãn to, thuốc cản quang vẫn có thể lưu thông được xuống tá tràng, tuy có hơi chậm.
Nếu hẹp môn vị do tắc lưu thông dạ dày bởi một ung thư dạ dày thể nhẫn ở vùng hang vị thì lòng dạ dày ở đây sẽ bị hẹp và đờ cứng. Nếu hẹp môn vị do ung thư dạ dày thể u cục vùng hang vị, thường tạo nên hình ảnh dạ dày bị cắt cụt.
