Chẩn đoán x quang u xương

Phân loại :

Theo tổ chức học:

Bảng phân loại theo tổ chức học:

Thành phần Cấu tạo	Nơi xuất phát	U lành	U ác
Cốt mạc và tổ chức liên kết.	Lớp ngoài tế bào xơ. Lớp trong: tạo cốt bào (osteo blastoma).	U xơ (firboma) U xương (osteoma).	Sarcoma xơ (fibrosarcoma). Sarcoma sinh sản từ xương (osteogene sarcoma).
Xương vỏ và tổ chức xốp.	Huỷ cốt bào (osteoclastoma).	U xương, u tiền xương (osteoid osteoma). U huỷ cốt bào độ I (osteoclastome I).	Sarcoma sinh xương. U huỷ cốt bào độ III. Histocytoma.
Tuỷ xương.	Tương bào (plasmocytoma). Tế bào mỡ, tổ chức võng nội mô.	U mỡ (lypoma).	Đa u tuỷ (plasmocytoma) hay bệnh Kahler. Ewing- sarcoma, sarcoma mạng lưới (Reticulo-sarcoma).
Tổ chức sụn.	Tế bào sụn.	U sụn (chondroma). U xương sụn. (osteochondroma)	Sarcoma sụn, sarcoma xương và sarcoma nguyên bào sụn (chondroblasto sarcoma ở điểm cốt hoá
Huyết quản.		U máu (hemangioma). Neurinoma. Schwannoma. Neurofibromatose. Recklinghausen. Neurofibroma.	Hemangio-endothelioma. Hemangiosarcoma. Neurosarcoma.
Tổ chức tiền tuỷ còn sót lại Tổ chức bạch huyết.		U bạch huyết (lymphangioma).	Chordoma. Lymphosarcoma. Lymphangiosarcoma.

Theo nguồn gốc:

U tiên phát: sarcoma xương, sarcoma sụn, sarcoma mạng lưới.

U thứ phát: di bào ung thư vào xương từ ung thư vú, phổi, tuyến giáp, tuyến tiền liệt, thận, vòm họng…

Theo hình ảnh x quang:

Loại tiêu huỷ xương (osteolyse).

Loại gây đậm xương (osteosclerose).

Loại hỗn hợp.

U gây tiêu xương	U gây đặc xương
U huỷ cốt bào. U sụn. Đa u tuỷ. Sarcoma Ewing. Sarcoma sụn. Sarcoma mỡ. Sarcoma thể tiêu xương. Di bào ung thư thể tiêu xương. U bạch huyết. U tiền xương.	U xương. U xương sụn. Mỏ xương nhiều nơi. Sarcoma xương thể đặc xương. Di bào ung thư tuyến tiền liệt.

Phân biệt chẩn đoán giữa u xương lành và u ác

	U lành	U ác
Ranh giới	Giới hạn rõ, vỏ xương không bị vỡ.	Giới hạn không rõ, vỏ xương thường bị vỡ.
Cấu trúc	ít có tiêu xương hoàn toàn, cấu trúc xương và bè xương từng chỗ vẫn tồn tại.	Phá huỷ nham nhở tổ chức xốp, xung quanh có hiện tượng xơ hoá (sclerose).
Xương lân cận	Cấu trúc xương lân cận u hoàn toàn bình thường.	Hiện tượng thay đổi cấu trúc xương tiến triển vào cả xương lân cận trên cơ sở xâm lấn.
Hình dáng xương	Nói chung hình dáng xương được bảo tồn, xương vùng có u phình to có giới hạn cân đối hoặc lệch, ít gãy xương bệnh lý.	Hình dáng xương thường thay đổi do quá trình phá huỷ xương tiến triển. Hay có gãy xương bệnh lý.
Phần mềm	Không bị thương tổn.	Thường có xâm nhập phần mềm
Phát triển	Chậm, các tổ chức xương lân cận bị đẩy giãn.	Nhanh, các tổ chức lân cận bị xâm nhiễm.
Di bào	Không có di bào.	Thường có di bào sớm.

Các u xương lành tính:

Kén xương lẻ loi (bệnh mikulic):

Kén xương là những u xương lành tính cấu tạo bởi tổ chức liên kết lỏng lẻo, có mắt lưới nhỏ, thành kén nhẵn, trong lòng kén có thể có dịch vàng nhạt hoặc có máu. Kén hay gặp ở vùng sát thân xương cánh tay, xương đùi, xương chày. Hiếm thấy ở xương dẹt và xương con. Kén thường nằm đơn độc. Tuổi hay gặp từ 6 -10 tuổi, xương càng dài ra thì kén càng tiến dần về phía thân xương. Lâm sàng của kén xương thường không có triệu chứng, đôi khi được phát hiện khi có gãy xương bệnh lý. Gãy xương do kén xương thường ít di lệch và liền xương nhanh.

Hình ảnh X quang: hình kén thường là một vùng khuyết xương bờ rõ, làm cho bờ xương vồng ra, thường kén có một buồng, ít khi có nhiều buồng. Không có phản ứng cốt mạc. Kén thường có hình thoi dọc theo trục xương.

Kén xương cần được chẩn đoán phân biệt với u tế bào khổng lồ: u tế bào khổng lồ thường có hình đa kén.

U xương (osteoma):

Vị trí hay gặp ở xương sọ, xoang mặt, xương hàm. Có khả năng đẩy các cơ quan lân cận (như mắt, răng).

Vùng sọ hay gặp ở xoang trán, tạo nên một hình mờ tròn rất đậm, bờ rõ, kích thước bằng hạt lạc hay quả táo, nếu u lớn có thể gây chèn ép vào hốc mắt, xoang trán.

U nguyên bào sụn lành tính (benign chondroblastoma):

U nằm ở vị trí sụn tiếp hợp, thường ở trung tâm. U có dạng tổ ong, lúc đầu bờ không rõ. Thể tích u dần dần tăng lên, nhưng hiếm khi vượt quá 3 cm đường kính. Sau đó u có giới hạn rõ, bờ xơ hoá, dạng đa kén. Nhìn chung u có một quá trình tiêu xươn, xen lẫn những nốt vôi hoá. U nguyên bào sụn có thể xâm lấn vào khớp nhưng hiếm.

U máu (hemangioma):

Có thể u dạng nang hoặc u mao mạch. Hay gặp u máu ở cột sống ngực đoạn từ  D_II đến D_IX.

Hình ảnh X quang cho thấy hình dáng đốt sống không thay đổi. U tạo ra những đường vạch mờ đậm song song với trục dọc của thân đốt. Những đường mờ này nổi rõ trên nền một thưa xương. Nếu u gây gãy xương sẽ làm sập thân đốt và dẫn đến gù.

Mỏ xương (osteophyte):

Tạo thành những chồi xương giống hình gai nhọn hoặc các khối có kích thước lớn nhô ra ngoài bờ xương, bờ u có thể không đều nhưng rõ. Khám lâm sàng, người bệnh thường cho biết khối u đã được sờ thấy từ nhiều năm trước. Cấu trúc mô bệnh học của u loại này là dạng u xương sụn (osteochodroma).

Các u trung tính:

Các u này được gọi là trung tính vì thông thường nó ở trạng thái lành tính, một số trường hợp trong số đó có thể tiến triển ác tính hoá.

U huỷ cốt bào (osteoclastoma) – còn gọi là u tế bào khổng lồ:

Giải phẫu bệnh lý:

Cấu tạo từ tế bào hình thoi và tế bào khổng lồ. Jaffé và Lichtenstein chia ra:

Loại điển hình lành tính: có nhiều tế bào hình thoi và tế bào khổng lồ.

Loại bán ác tính: có thêm tế bào bầu dục, mức độ phân chia trung bình.

Loại ác tính: nhiều loại tế bào phân chia nhanh.

Lâm sàng:

U ở một xương và khu trú ở một chỗ, thường gặp ở người từ 20 – 30 tuổi, hay gặp ở đầu các xương dài, ít thấy ở xương ngắn và xương dẹt. ở xương dài hay gặp ở đầu trên xương đùi, đầu dưới xương chày, đầu dưới xương quay. ở xương dẹt có thể gặp ở xương hàm dưới. Một số trường hợp gặp ở xương gót.

Nếu ở cột sống, u thường gặp ở đoạn thắt lưng, đôi khi gây gù do gãy cột sống và chèn vào tuỷ. U không ảnh hưởng đến tình trạng toàn thân, tại chỗ có thể sưng to và đau. Trong 1/3 số trường hợp có thể gãy xương bệnh lý.

Hình ảnh x quang:

Nhìn chung là hình tiêu huỷ xương và phình to xương ở xương dài: u làm phình to đầu xương thành hình cầu lệch hẳn sang một bên. Trong u, tổ chức xương xốp được thay thế bởi hình mờ cản quang phần mềm. Vỏ xương trở nên rất mỏng bị đẩy ra ngoài và bọc quanh u như một cái vỏ mỏng. Hình tiêu xương có thể lan tới sụn tiếp. Giữa khối u có những thớ xương phân mảnh như sợi chỉ, phân chia u thành những vách ngăn hình tròn nên thường có hình ảnh giống như hình bọt xà phòng. U có giới hạn rõ, bờ hơi gợn sóng, không có phản ứng cốt mạc.

ở giai đoạn thoái hoá ác tính của u hình ảnh X quang có thể thấy vỏ xương vùng u bị phá huỷ gây đứt đoạn. U có biểu hiện xâm lấn ra phần mềm xung quanh. Tuy nhiên, những u tuỷ cốt bào ở ngoại biên cũng có thể gây khuyết xương dưới cốt mạc và vùng giáp đầu xương. Vì thế vỏ xương có thể bị gián đoạn một đoạn, những trường hợp này dễ nhầm với với một sarcoma xương thể tiêu xương.

ở xương ngắn: đốt ngón tay, bàn tay, bàn chân gây sưng các phần mềm và làm tiêu hoàn toàn xương trong một thời gian ngắn, da có thể bị loét.

ở xương dẹt: u làm to khối lượng xương có thể gấp 2 lần so với bình thường. U có vỏ mỏng và có nhiều vách ngăn, ngăn thành nhiều ô không đồng đều.

ở xương hàm dưới: u thể hiện một vùng sáng dạng hang làm phình to xương hàm dưới vùng cằm. Dễ nhầm với u men răng (adamatinome).

Chẩn đoán phân biệt:

Kén chân răng (radiculodental kyste): kén này bao giờ cũng liên quan đến một răng sâu hoặc một chân răng còn sót lại.

Kén mầm răng (folliculle kyste): kén này thường ở cổ răng. Bên trong kén có một răng ngầm nằm ở bên trong. Vùng lân cận kén thiếu một răng.

U men răng (adamantinome): u thường ở vùng răng khôn, có một hình nang kén to.

Một u huỷ cốt bào chuyển thể ác tính có thể cho hình ảnh X quang tương tự như loại u xương ác tính nhưng cần lưu ý những dấu hiệu như: thay đổi đột ngột hình ảnh X quang, có thể tiêu xương bất thần với hình vỡ vỏ xương, tiêu xương lốm đốm ở tổ chức xương xốp. Nhìn chung cũng cần lưu ý đối với u huỷ cốt bào nếu có bất thường về vị trí, tuổi bệnh nhân đối với những u ở đầu xương cánh tay. Những u huỷ cốt bào ở các xương dẹt, xương nhỏ bao giờ cũng lành tính.

Chẩn đoán phân biệt u huỷ cốt bào và kén xương

U huỷ cốt bào:	Kén xương:
Gặp ở bệnh nhân trên 20 tuổi. Vị trí ở giáp đầu xương. Xuất phát từ huỷ cốt bào. Hình bầu dục hoặc không đều . Phát triển không cân đối. Nhiều kén. Cấu trúc xương rão như bọt xà phòng.	Dưới 20 tuổi. Thường ở thân xương. Do xuất huyết trong xương tự tiêu. Hình tròn hoặc hình bầu dục. Thường cân đối ở giữa. Kén thường đơn độc. Không có cấu trúc.

U sụn:

Xuất phát từ sụn hyalin, là loại u sụn hay gặp ở xương. Nó có thể phát triển lớn, khu trú thường ở các xương ngắn ở chân tay, nhất là ở người trẻ, ở xương chân, hành xương của đầu trên xương đùi và xương cánh tay (ở người trưởng thành). U thường phát triển thành từng đợt, mỗi đợt phát triển càng làm cho khả năng thoái hoá ác tính tăng lên.

Hình ảnh X quang cho thấy khối phát triển ở đầu xương cản quang dạng phần mềm, có những dải mờ chia cắt khối mờ thành nhiều ngăn. Tất cả các dạng của u sụn đều cho một giới hạn rõ, không có phản ứng xương và cốt mạc. Giai đoạn muộn có thể có một số nốt vôi hóa. Thoái hoá ác tính biểu hiện tái phát nhanh sau mổ cắt bỏ, hình ảnh tiêu huỷ xương nhanh chóng ở bờ u vùng vỏ xương tương ứng và giảm chất vôi ở sụn. Gián đoạn vỏ xương không phải là dấu hiệu tuyệt đối cho phép kết luận là u ác tính.

U sụn trung tâm (enchondroma) cho hình ảnh xương phì đại cân đối, vỏ xương mỏng. ở xương ngắn, u khu trú ở 1/3 dưới làm phình xương giống hình thoi chỉ, bờ đều đặn trông như một kén xương.

ở hành xương của xương dài người ta lưu ý một u sụn trung tâm nhỏ giống một chùm nho có nhiều nốt vôi hóa. U sụn trung tâm lớn ở đầu xương dài thường cho thấy u phì đại dạng hình bóng có nhiều ngăn. Khi có một sự phát triển mạnh sẽ gây tiêu xương nhanh, cho ấn tượng về sự xuất hiện của một quá trình thoái hoá ác tính.

Sarcoma xương:

Hình ảnh x quang:

Loại tiêu xương ở ngoại biên:

Hình khuyết xương có độ đậm ngang phần mềm. Xương ít bị biến dạng. Có phá huỷ xương là chính, phản ứng dày xương vào hàng phụ.

Loại tiêu xương trung tâm:

U nằm ở giữa thân xương. Bờ ngoài xương vẫn toàn vẹn.

Loại tạo sinh xương:

Có sự tạo ra xương mới. Thân xương rất đặc, làm che lấp phần xương xốp và ống tuỷ. Trong u và quanh u có xương tân tạo đậm và thuần nhất, hợp thành từng lớp, cốt mạc có phản ứng tạo nên những giải mờ vuông góc với thân xương trông như hình lông thú. Đôi khi có thể thấy phản ứng cốt mạc hình mờ nhạt kiểu mây khói rải rác xung quanh bờ xương.

Loại tạo thành những gai đi toả ra tứ phía:

Trên phim, xương có những hình gai từ cốt mạc. Những gai này chạy thẳng góc với trục dọc xương.

Loại u thân xương:

Trong thời gian đầu xương hơi phình, ở ngoài vỏ có thể thấy hình phản ứng cốt mạc thành hình vỏ củ hành tây. Trường hợp này dễ nhầm hình ảnh trên với các Ewing sarcoma, sarcoma mạng lưới và cốt tuỷ viên mãn tính.

Loại hỗn hợp:

Tiêu xương phối hợp với tạo xương.

Chẩn đoán phân biệt:

Chẩn đoán phân biệt giữa cốt tuỷ viêm và sarcoma xương

Cốt tuỷ viêm	Sarcoma xương
Thường thấy ở bệnh nhân dưới 10 tuổi.	Bệnh nhân trên 10 tuổi.
Vị trí hay gặp: đầu trên xương chày, đầu dưới xương đùi, thân xương cánh tay, những xương ngắn ở đầu các chi.	Vị trí hay gặp: đầu dưới xương đùi, đầu trên xương chày, đầu trên xương cánh tay.
Hình phá huỷ xương với các xương hoại tử.	Phá huỷ xương tiến triển, không có xương hoại tử.
Phát triển theo chiều dài xương, theo hướng ống tuỷ.	Phát triển ra phía ngoại biên theo chiều ngang.
Phản ứng cốt mạc nhiều, không đều.	Phản ứng cốt mạc theo hình nan hoa hoặc hình mào gà.
Sốt cao.	Sốt vừa hoặc không sốt.
Không có di bào vào các phủ tạng xa.	Di bào nhanh vào phổi.

Tất cả những u xương xuất hiện giữa tuổi 10 và 25, có những hình phá huỷ hoặc dày xương bất thường, tiến triển nhanh chóng đều phải khả nghi là ác tính. Hình ảnh X quang của sarcoma xương rất đa dạng. Có những u mà các thương tổn về mặt X quang rất ít. Cho nên cần phải liên hệ với lâm sàng và theo dõi sự biến chuyển. Có những u rõ ngay trên phim từ thời kỳ đầu, đặc biệt u thuộc loại đặc xương và u có những gai đi toả ra các phía.

Phân biệt sarcoma xương ở vùng thân xương với  Ewing sarcoma rất khó trên phim, có khi phải sinh thiết.

Khác với cốt tuỷ viêm, trong sarcoma xương không có hình xương hoại tử, không có hình kết hợp song song giữa hiện tượng phá huỷ và bồi đắp xương xung quanh ổ tiêu xương.

Trong cốt tuỷ viêm, ổ bệnh lý thường khởi đầu ở hành xương và nhanh chóng lan ra toàn bộ thân xương. Còn trong ung thư tổ chức liên kết của xương, ổ tổn thương thường khu trú ở thân xương.

Ewing sarcoma:

Giải phẫu bệnh lý:

Ewing sarcome được mô tả lần đầu tiên bởi Ewing năm 1921. Đó là một loại u cấu tạo bởi những tế bào tròn, rất cảm thụ đối với tia X. Trong 90% các trường hợp, bệnh nhân là những người trẻ dưới 25 tuổi. U khu trú ở thân các xương dài, ở xương chậu. Di bào sớm ở xương và muộn ở phổi. Về mặt tế bào học, những tế bào tròn không biệt hoá cấu tạo nên u có những nhân tròn bắt chất nhuộm rất kém. U phát triển đồng thời cả trong ống tuỷ, vỏ xương, tổ chức đặc và dưới cốt mạc. Trong những ca muộn, có hình phản ứng cốt mạc thành từng lớp như vỏ củ hành tây. Vỏ xương đẩy ra do có những lớp xương tân tạo từ cốt mạc hình thành trên một khoảng dài tới 1/3 hoặc hơn chiều dài của thân xương và có hình rộng các ống Havers. Di bào qua máu vào cột sống, xương chậu, hộp sọ, sau mới vào phổi và phế mạc.

Lâm sàng:

Đầu tiên, bệnh nhân có sốt và đau trong xương, làm dễ nhầm với cốt tuỷ viêm. Nhiệt độ thường ít khi quá 38⁰C. Tốc độ máu lắng cao, bạch cầu tăng. Dần dần đau xương trở nên liên tục… Tại chỗ, phần mềm bị phù nề, ấn sâu gây đau, thường hay thấy u phát triển ở vùng thân và giáp đầu xương đùi, xương chày, xương cánh tay, cột sống và xương chậu. Đầu xương và khớp thường không bị xâm phạm.

Hình ảnh x quang:

Hình ảnh X quang khác nhau tuỳ theo bệnh mới bắt đầu hay đã diễn biến vài tuần sau khi triệu chứng đau xuất hiện. Những biến đổi trong cấu trúc các xương dài thường không rõ rệt, chỉ nhận định được khá rõ khi chẩn đoán đã làm xong và đối chiếu kết quả với các phim cũ. Trong phần giữa của tổ chức xương xốp, xuất hiện những hình sáng dưới dạng những vệt nhỏ không đều, to nhất cũng không vượt quá kích thước của một hạt đậu. Dần dần, những hình sáng to ra, rõ lên, trông rõ là những hình khuyết trong xương. Phản ứng cốt mạc có hình dạng thành lớp như vỏ củ hành tây. Thân xương hình thoi. Muốn có hình ảnh như trên, thời gian trung bình diễn biến phải mất từ 1-2 tháng.

ở xương chậu, u gây tiêu huỷ xương lớn. ở cột sống, u gây đau, đầu tiên thành từng cơn, sau liên tục và dữ dội. Đau có thể xiên về phía thành bụng, vùng thắt lưng-cùng, các chi dưới. Sau đó xuất hiện một hội chứng chèn tuỷ. Cần phân biệt chẩn đoán với lao cột sống. Ewing sarcoma xâm nhiễm nhanh chóng toàn bộ đốt sống và gây phá huỷ một cách lan toả. Hình sập thân đốt không cân đối. Thường không có phản ứng cốt mạc. Trong một thời gian dài, khó thấy có một thương tổn ở đĩa đệm. Bóng u lồi ra phần mềm tạo nên một hình mờ giống như một áp xe trong lao cột sống. ở sọ, u gây những hình khuyết xương tròn, bờ rõ rệt giống như trong bệnh đa u tuỷ hoặc bệnh Hand-Schuller-Christian.

Chẩn đoán phân biệt:

Phân biệt chuẩn đoán giữa cốt tuỷ viêm và  Ewing sarcoma

	Cốt tuỷ viêm	Ewing sarcoma
Tuổi	ở tất cả mọi tuổi, đặc biệt ở trẻ em dưới 10 tuổi.	Hay gặp ở trẻ em giữa tuổi 5 đến 15.
Nguồn gốc	Nhiễm trùng đường máu.	Nguyên nhân không rõ.
Thân nhiệt	Cao, trạng thái nhiễm trùng.	Không cao, thất thường.
Đau và sưng	Có đau, thâm nhiễm phần mềm.	Có đau, về sau phần mềm mới bị xâm nhiễm.
Vị trí	Thường khởi đầu ở vùng giáp đầu xương các xương dà.i	Thường ở thân các xương dài (hay thấy ở xương đùi) vùng thân xương.
Bạch cầu	Cao.	Không cao.
Phản ứng cốt mạc	Nhiều, dọc theo thân xương.	ít hoặc không có, xếp thành từng lớp nếu có.
Di bào ở các phủ tạng	Không có.	Có.
Tác dụng của kháng sinh	Có hiệu quả.	Không hiệu quả.
Tác dụng của X tuyến	Không hiệu quả.	Cảm thụ mạnh.

Với cốt tuỷ viêm:

Vị trí của cốt tuỷ viêm ở vùng giáp đầu xương. Trong cốt tuỷ viêm thường có xương hoại tử và có sự kết hợp giữa hiện tượng bồi dày xương và tiêu huỷ xương,  Ewing sarcoma phát triển ở vùng thân xương gây tiêu xương là chính, không có xương chết.

Với sarcoma sinh xương:

Chỉ phân biệt được nhờ sinh thiết.

Với lao xương:

Lao xương thường khởi đầu ở hành xương và tiến triển vào khớp, diễn biến không nhanh bằng Ewing sarcoma. Ngoài ra, phản ứng Mantoux trong lao xương dương tính.

Tiên lượng:

Là loại ung thư xương có tiên lượng xấu, diễn biến nhanh hơn sarcoma mạng lưới. Di bào sớm ở phổi và xương, bệnh nhân tử vong từ 1 năm tới 18 tháng sau khi bệnh lan tràn. X tuyến trị liệu là phương pháp điều trị tương đối khá nhất vì  Ewing sarcoma rất cảm thụ với tia X.

Đa u tuỷ (multimyeloma, plasmocytoma, bệnh kahler):

Giải phẫu bệnh lý:

Đó là một u tiên phát xâm lấn tuỷ, cấu tạo bởi những tế bào huyết tương (Cellules plasmatiques). Di bào xuất hiện sớm trong tuỷ xương và muộn ở các hạch, lách, gan và các phủ tạng khác. Trong máu có tăng globuline (hyperglobulinemie) và giảm albumin; ở nước tiểu thường phát hiện thấy albumin Bence-Jones. Bệnh thường gặp ở đàn ông từ tuổi 40 trở đi. Đầu tiên thấy đau lưng như kiểu thấp khớp kèm theo bầm huyết tiến triển và cảm giác yếu mệt, gãy bệnh lý ở xương sườn, cột sống dẫn tới biến dạng lồng ngực, chèn tuỷ và các rễ thần kinh. Lúc đầu, sau một thời gian, có thể dài hàng tháng hoặc hàng năm sẽ xuất hiện những di bào (thường ở sườn, xương đòn, hộp sọ, cột sống, xương chậu, phần trên các xương dài); trong một vài trường hợp có thể thấy di bào ở gan, lách, các hạch lympho.

Hình ảnh x quang:

Trên phim chụp có thể chỉ thấy một ổ tiêu xương lẻ loi hoặc nhiều ổ. U thường có giới hạn khá rõ, không có phản ứng của cấu trúc xương ở xung quanh. ở các xương ngắn và xương dẹt có những ổ bệnh không vượt quá kích thước của hạt đậu. Đó là những hình khuyết xương tròn, bờ đều, không có phản ứng dày xương ở lân cận. Nếu nhiều ổ có thể quy tụ lại thành vùng khuyết lớn.

Ở hộp sọ:

Có những ổ khuyết xương tròn, bờ nhẵn, ở rải rác hoặc tụ lại thành đám, kích thước gần giống nhau. Cũng có nhiều khi, các ổ lẻ loi không có giới hạn rõ, do đó chỉ thấy một hình tiêu xương thành những chấm nhỏ ở rải rác khắp sọ (hình sọ bắn bia). Hình ảnh này phải chú ý phân biệt với các nốt tròn sáng của các tĩnh mạch bị giãn trong xương xốp hộp sọ ở người già.

Ở cột sống:

Thường không thấy những hình khuyết xương như ở trên. Xương trong tình trạng phì đại với những thớ thô, to trông như một mạng lưới, tình trạng teo xương tiến triển dẫn tới xẹp thân đốt và sập các bờ đốt do đĩa đệm đè ép vào. Hình ảnh ở đây là hình đốt sống dẹt, đốt sống biến dạng thành góc, kiểu đốt sống cá với hình cong ngang hoặc vừa cong vừa gù (cyphoscoliose) cột sống.

Các xương sườn:

Có nhiều những hình khuyết, bờ rõ rệt, dẫn tới gãy bệnh lý, ta thấy hình phình  như kiểu kén với vỏ xương mỏng bị đẩy ra phía ngoài.

Ở cánh chậu:

Có nhiều những hình khuyết xương tròn, giống như một tâm bia bị đạn bắn thủng lỗ chỗ. Quanh những hình khuyết này không có hiện tượng dày đặc xương. Hõm khớp háng không bị thay đổi.

Sarcoma mạng lưới xương (reticulosarcoma):

Giải phẫu bệnh lý:

U có một cấu tạo mạng lưới tạo nên do những tế bào hình thoi, thường khu trú ở vùng giáp đầu xương và đầu các xương dài. Tuổi trung bình của bệnh nhân từ 25 – 50. Bệnh diễn biến chậm hơn  Ewing sarcoma, cảm thụ tốt đối với tia X. Nam giới bị nhiều hơn nữ giới. Làm sinh thiết thấy những tế bào hình thoi hoặc lưỡi liềm có nhiều nguyên sinh chất.

Lâm sàng:

Đau xương kiểu thấp khớp, nhưng không đau nhiều như trong Ewing sarcoma, bệnh nhân còn giữ được lâu một tình trạng toàn thân tốt, gãy xương bệnh lý thường chỉ thấy ở xương đùi. Đặc biệt có một mâu thuẫn giữa sức khoẻ còn tốt với tình trạng thương tổn xương đã nặng.

Hình ảnh x quang:

Thương tổn xâm phạm những đoạn xương dài và giới hạn ngay ở xương, không làm phình thân xương hoặc làm phình ít. Bờ xương không đều, có những đường răng cưa, đường uốn khúc, đường sóng lượn nhưng không thành hình thoi; ít phản ứng cốt mạc. Không có ranh giới rõ giữa tổ chức xương lành và bệnh lý nhưng bao giờ cũng có thể phân tách giữa xương đặc và xương xốp. Trong những giai đoạn muộn có thay đổi  quan trọng trong cấu trúc xương ở vùng ngoại biên. Hiện tượng tiêu huỷ và dày đặc xương đi song song nhưng thường dày đặc xương chiếm ưu thế, bởi hai hiện tượng trên đồng thời tác động, xương có một cấu trúc thô, như hình tổ ong, giống như biến đổi xương trong bệnh Paget. Sau gãy xương bệnh lý và sau khi lấy sinh thiết có những phản ứng bồi dày xương từ cốt mạc, tạo nên những hình gai xương thẳng góc như thường thấy trong sarcoma sinh xương thể dày đặc. Kết quả điều trị X quang là những hình khuyết hổng xương sẽ được các tổ chức xương xốp có mắt lưới nhỏ lấp kín. Hình ảnh cuối giống như trong cốt tuỷ viêm mãn tính thể đặc xương. Toàn thể xương to ra, cấu trúc dày đậm. Hình ảnh X quang của u ở các xương ngắn và các xương ở thân không có gì đặc biệt, cho nên phải làm sinh thiết.

Tiên lượng và chẩn đoán phân biệt:

Tiên lượng khá hơn Ewing sarcoma, cảm thụ đối với tia X tốt. Cần chẩn đoán phân biệt với:

Cốt tuỷ viêm mạn tính:

Bệnh này phát triển gần sụn tiếp, còn sarcome mạng lưới ở vùng thân xương.

Viêm xương biến dạng Paget: Bệnh Paget diễn biến chậm hơn, cấu trúc xương đều hơn.

Với Ewing sarcoma:

Diễn biến của bệnh Ewing sarcoma nhanh hơn sarcoma mạng lưới.

Chẩn đoán phân biệt giữa ung thư xương mạng lưới và sarcoma ewing

	Sarcoma mạng lưới	Sarcoma ewing
Bộ phận bị thương tổn	Tuỷ xương	Tuỷ xương
Tế bào học	Tế bào mạng lưới	Tế bào tròn
Cảm thụ với tia X	Cảm thụ tốt	Rất cảm thụ
Tuổi trung bình	25 – 30	5 – 15
Giới tính	Nam nhiều hơn nữ	Hai giới tính bằng nhau
Nhịp độ phát triển	Chậm	Rất nhanh
Vị trí hay gặp	Xương dài	Xương
Phản ứng xương	Tiêu xương + xương tân tạo từ cốt mạc và từ trong xương	Trên xương với phản ứng cốt mạc sớm
Gãy bệnh lý	Hay gặp	Hiếm hơn, xảy ra trước khi chết

Di bào ung thư ở xương:

Những biến đổi ở xương do các di bào gồm có 2 loại:

Những biến đổi làm tiêu huỷ xương:

Dưới tác dụng của tế bào ung thư, tổ chức xương bị tiêu huỷ. Tổ chức xương đặc bị u huỷ dần từ phía trong, làm tan dần thành từng mảnh. Những hình khuyết hổng xương sẽ bị các tổ chức u thay thế. Những di bào to có thể phá huỷ những đoạn xương lớn, gây ra gãy bệnh lý. Gãy bệnh lý hay gặp ở cột sống, sườn, các xương dài và có thể gặp ở nhiều xương cùng một lúc. Những xương gãy có thể can và liền lại, nhưng di bào lại ở ngay trong can. Khi các tế bào u xâm nhiễm một cách lan toả vào tuỷ xương, xương ở trong trạng thái thưa, teo, rõ nhất ở cột sống. Trạng thái này dẫn tới sập thân đốt.

Những biến đổi làm dày đặc xương:

U hình thành một kích thích sản sinh xương. Trong cấu trúc xốp xuất hiện những điểm và những đám đậm do xương xốp bị củng hoá. Những thớ xương dày lên một cách không đều và dính liền lại với nhau. Những kẽ ở giữa các tổ chức xương xốp sẽ bị các xương đặc lấp kín. Sự xâm nhiễm vào cốt mạc dẫn tới một phản ứng cốt mạc lớn làm xương to phình ra và có khả năng đè vào các vùng lân cận. Những di bào làm dày đặc xương cũng có thể gây gãy bệnh lý.

Nhiều khi hai loại biến đổi trên kết hợp với nhau. Trong di bào ung thư tuyến tiền liệt thấy biến đổi làm dày xương chiếm ưu thế. Trái lại, trong di bào ung thư tuyến giáp trạng thấy hình tiêu xương huỷ xương là chính.

Hình ảnh di bào ở một số xương chính:

Cột sống:

Những di bào tiêu huỷ xương dẫn tới những hình khuyết xương rộng, có thể đi tới tan toàn bộ thân xương, chỉ để lại có hai đường vôi mảnh dẻ. Đĩa đệm thường không bị thương tổn. Hình tiêu xương tiến triển, dẫn tới gãy sập cột sống. Khác với hình ảnh lao cột sống, các đốt sống bị phá huỷ trong di bào thường xảy ra ở cả thân đốt và đồng thời ở cả cung sau.

Ở xương chậu:

Thương tổn thường bắt đầu ở ngay sát vùng lân cận với hõm khớp háng. Di bào ở xương mu cũng xuất hiện sớm. ở cánh chậu, di bào thể hiện ở những hình khuyết xương có cấu trúc trông giống như bọt xà phòng. Những di bào tiêu xương thể lan toả ở xương chậu thuộc 3 loại:

Hình khuyết tròn ở nhiều chỗ, có chỗ to bằng đồng xu.

Khuyết xương kết hợp với cùng hoá các phần xương còn lại.

Hình khuyết xương nhỏ như bị gặm làm xương có dáng như có đốm với những chấm đậm và những hình khuyết. Cấu trúc của xương xốp mờ.

Trong thể di bào dày đặc xương, hõm khớp háng dày lên và hình ảnh này kéo dài tới ngách ngang xương mu và cánh xương chậu. Cuối cùng, toàn bộ xương chậu, xương cùng, cột sống thắt lưng bị dày đặc với một phản ứng cốt mạc quan trọng và những hình gai xương dày. Hiếm gặp trật khớp háng kiểu trung tâm đi kèm theo những thương tổn trên.

Xương sọ:

Di bào có thể ở một hoặc nhiều chỗ. Những di bào lẻ loi gây những hình khuyết xương có giới hạn rõ hoặc những vùng tiêu huỷ xương lớn. Bản trong và bản ngoài bị xâm phạm chậm. Khi có nhiều ổ khuyết xương, hình ảnh giống như trong bệnh đa u tuỷ.

Ở những xương dài:

Di bào vào xương, thường gặp ở vùng đầu xương và giáp đầu xương như xương cánh tay và xương đùi. Hình di bào vào xương thường là hình tiêu xương. Những di bào ở thân xương hiếm thấy hơn.

Đại đa số các di bào ở xương là di bào của những carcinoma, còn di bào sarcoma ở xương rất hiếm. Những di bào này đều dẫn tới những hình tiêu huỷ xương

Nói tóm lại:

Hình di bào tiêu xương (loại huỷ xương) hay gặp trong ung thư phế quản, thận, vú.

Hình di bào thành nang kén ở vùng vỏ xương gặp trong ung thư tuyến giáp trạng.

Hình di bào thể hỗn hợp thành nhiều đốm gặp ở nhiều loại ung thư.

Hình di bào làm dày đặc xương thường gặp trong ung thư tiền liệt tuyến.

Những gãy bệnh lý ở tuổi trên 50 thường hầu hết là do di bào ung thư.

Phân biệt chẩn đoán di bào ung thư lan toả ở xương chậu với viêm xương biến dạng Paget rất khó đúng về mặt X quang. Trong bệnh Paget, chỉ có phosphataza kiềm cao. Trái lại, trong di bào ung thư, phosphataza toan và có thể cả phosphataza kiềm đều cao.