Chấn thương ngực kín
Định nghĩa
Chấn thương ngực kín là những chấn thương gây tổn thương ở thành ngực hoặc các cơ quan trong lồng ngực nhưng không làm mất sự liên tục của tổ chức da bao quanh lồng ngực.
Phân loại
Theo nguyên nhân
Chấn thương ngực kín do va đập trực tiếp.
Chấn thương ngực kín do đè ép: Ngực bị ép giữa hai lực.
Hai loại này thường do bị đánh, tại nạn giao thông, tại nạn lao động hoặc tại nạn sinh hoạt.
Chấn thương ngực do sóng nổ.
Theo mức độ tổn thương
Chấn thương ngực kín không có tổn thương các cơ quan trong lồng ngực.
Chấn thương ngực kín có tổn thương các cơ quan trong lồng ngực.
Cả hai loại đều có thể kèm theo gẫy xương.
Giải phẫu bệnh
Thành ngực
Gẫy sườn: Có thể gẫy do lực trực tiếp hoặc gián tiếp.
Mảng sườn di động: Khi có ít nhất 3 sườn liền nhau bị gẫy ở cả hai đầu và các ổ xương gẫy ở mỗi đầu nằm trên cùng một đường thẳng.
Tổn thương các mạch máu của thành ngực.
Khoang màng phổi
Tràn máu khoang màng phổi.
Tràn khí khoang màng phổi.
Nhu mô phổi
Rách vỡ nhu mô phổi.
Phổi bị ép.
Xẹp phổi.
Tổn thương khí, phế quản.
Tổn thương các cơ quan khác trong lồng ngực
Tim và màng tim.
Các mạch máu lớn ở cuống tim hay trong trung thất.
Cơ hoành: Các tạng trong ổ bụng (dạ dày, ruột, mạc nối lớn, lách…) có thể thoát vị qua chỗ tổn thương cơ hoành lên lồng ngực.
Sinh lý bệnh
Rối loạn hô hấp
Hoạt động chức năng của hệ thống hô hấp bị rối loạn nặng do:
Trung tâm hô hấp: Bị ức chế do tác động mạnh của chấn thương.
Thành ngực: Bị tổn thương do gãy xương sườn, đứt rách các cơ hô hấp.
Màng phổi: Bị tràn máu và tràn khí.
Đường thở: Bị co thắt và ùn tắc chất xuất tiết.
Nhu mô phổi: Bị chèn ép do tràn máu,tràn khí màng phổi, bản thân nhu mô phổi còn bị tụ máu, phù nề, xung huyết do chấn thương.
Khi có mảng sườn di động thì xuất hiện các rối loạn nặng là:
Hô hấp đảo chiều: Khi hít vào, áp lực khoang màng phổi giảm xuống sẽ kéo mảng sườn vào trong, ép lên phổi bên tổn thương làm một lượng khí bị đẩy ra khí quản và vào bên phổi lành. Khi thở ra các hiện tượng trên xảy ra theo hướng ngược lại. Hậu quả là có một lượng khí chạy luẩn quẩn trong đường thở mà không tham gia trao đổi khí, làm giảm thể tích khí lưu thông và hạn chế quá trình trao đổi khí trong phổi.
Lắc lư trung thất: Khi hít vào, mảng sườn di động ép lên phổi bên tổn thương và đẩy trung thất lệch sang bên phổi lành. Khi thở ra, mảng sườn di động không ép lên phổi bên tổn thương nữa nên trung thất sẽ di chuyển ngược lại. Tình trạng trung thất bị dịch chuyển lắc lư như vậy sẽ kích thích các trung tâm phản xạ của tim, phổi và làm các mạch máu lớn ở cuống tim bị xoắn vặn, dẫn đến các rối loạn nghiêm trọng về tuần hoàn, có thể gây ngừng thở hay ngừng tim do phản xạ.
Tất cả những cơ chế nói trên dẫn tới tình trạng rối loạn hô hấp trầm trọng.
Rối loạn tuần hoàn
Tim và màng tim: Bị chèn ép.
Hệ thống mạch máu: Các mạch máu lớn trong trung thất có thể bị chèn ép, xoắn vặn …Các mạch ngoại vi thường bị co thắt do Sốc chấn thương.
Khối lượng máu lưu hành: Bị giảm do mất máu.
Các hiện tượng trên nhanh chóng dẫn tới rối loạn tuần hoàn nặng.
Sốc
Những rối loạn nặng về Hô hấp và Tuần hoàn nói trên tác động lẫn nhau tạo nên vòng xoắn bệnh lý làm bệnh ngày càng nặng hơn, kết hợp với tình trạng đau đớn do các tổn thương và các kích thích phản xạ của các trung tâm thần kinh ở phổi, màng phổi và trung thất thường gây tình trạng Sốc chấn thương nặng cho bệnh nhân. Ngoài ra, những tổn thương phối hợp (sọ não, bụng, tứ chi …) làm cho tình trạng sốc càng nặng thêm.
Triệu chứng chẩn đoán
Hỏi bệnh
Thời gian, hoàn cảnh, cơ chế xảy ra tai nạn, tuổi và tiền sử các bệnh khác.
Những dấu hiệu ban đầu: Ngất, khó thở, ho ra máu, đau chói ở ngực bên bị thương.
Khám lâm sàng
Toàn thân: Phải nhanh chóng khám xác định các triệu chứng quan trọng để đánh giá ngay mức độ sốc, suy tuần hoàn và suy hô hấp cấp.
Khám lồng ngực: Chú ý phát hiện các tổn thương hay gặp sau:
Gãy xương sườn: Có điểm biến dạng,ấn đau chói và dấu hiệu “lạo sạo xương” tại ổ gãy.
Tràn khí dưới da: Vùng thành ngực, cổ, mặt bị phồng lên, biến dạng, sờ thấy dấu hiệu “lép bép” dưới da.
Tràn khí khoang màng phổi: Lồng ngực căng vồng, gõ vang, rì rào phế nang giảm hoặc mất, rung thanh giảm.
Tràn máu khoang màng phổi: Lồng ngực căng vồng, gõ đục, rì rào phế nang giảm, rung thanh giảm.
Gõ tìm diện đục tim để đánh giá tình trạng chèn ép và mức độ di chuyển của trung thất.
Một số tổn thương ít gặp cần chú ý:
Tràn máu màng ngoài tim: Huyết áp động mạch thấp, Huyết áp tĩnh mạch tăng cao, Tiếng tim mờ (tam chứng Beck).
Tràn khí trung thất: Khó thở, tĩnh mạch cổ nổi, có dấu hiệu tràn khí dưới da ở vùng mặt, cổ và hõm trên xương ức.
Tràn khí màng phổi van: Ngoài các triệu chứng tràn khí khoang màng phổi đã nói trên còn có thể khám thấy: Nghe bên tổn thương thấy tiếng rít do khí đi qua vết tổn thương trong phổi khi thở vào, vùng đục của tim và trung thất bị lệch sang bên lành, toàn trạng bệnh nhân thường rất nặng.
Mảng sườn di động: Khi hít vào thì chỗ tổn thương lõm xuống, ngược lại ,khi thở ra thì chỗ tổn thương lại lồi lên, tạo nên một cử động ngược chiều với lồng ngực (hiện tượng này thấy rõ nhất khi bệnh nhân ho, hoặc thở sâu).
Thoát vị cơ hoành: Có thể thấy các triệu chứng chèn ép trung thất như: Khó thở, đau tức bên vùng ngực tổn thương, loạn nhịp tim, tím tái, sốc…Có thể có triệu chứng tắc ruột do quai ruột bị nghẹt ở vết rách cơ hoành khi chúng chui vào lồng ngực.
Khám các tổn thương phối hợp: Cần phải chú ý tìm và không bỏ sót các chấn thương sọ não, bụng, cột sống, tứ chi …
Các khám xét cận lâm sàng
X.quang: Có thể phát hiện được các tổn thương xương (xương sườn, xương đòn, cột sống…), tràn máu, tràn khí khoang màng phổi…
Xét nghiệm máu: Đánh giá mức độ mất máu trong tràn máu khoang màng phổi.
Chọc hút thăm dò khoang màng phổi: Có ý nghĩa quyết định trong chẩn đoán tràn máu và tràn khí khoang màng phổi.
Điều trị
Các biện pháp điều trị chung
Trước hết phải cấp cứu chống Sốc, Suy hô hấp và Suy tuần hoàn:
Đảm bảo thông suốt đường hô hấp: Đặt tư thế dễ thở, hút sạch miệng, hầu họng và khí phế quản (nếu cần có thể dùng đèn soi thanh quản, đặt ống nội khí quản hoặc mở khí quản để hút và giữ lưu thông đường thở).
Đảm bảo lượng Oxy và khí trao đổi trong phổi: Cho thở Oxy, nếu cần thì cho thông khí phổi nhân tạo.
Phục hồi khối lượng máu lưu hành: Truyền dịch, truyền máu,trợ tim…
Giảm đau: Thường dùng các thuốc giảm đau toàn thân hoặc phong bế thần kinh liên sườn.
Xử lý các tổn thương: Cố định xương sườn gãy, hút hết máu và khí khoang màng phổi để phổi nở ra hoàn toàn.
Kháng sinh, nâng đỡ toàn trạng…
Điều trị một số tổn thương cụ thể
Gãy xương sườn: Thông thường nếu chỉ gẫy đơn thuần một vài xương sườn thì chỉ cần cố định bằng băng dính.
Mảng sườn di động: Khi phát hiện ra thì phải lập tức cố định ngay mảng sườn di động bằng các biện pháp tạm thời tại chỗ như: Dùng bàn tay áp chặt lện mảng sườn, cho bệnh nhân nằm nghiêng để đè lên mảng sườn di động, đặt đệm bông lên vị trí có mảng sườn và băng vòng quanh lồng ngực, dùng kìm có mấu kẹp vào mảng sườn và giữ bằng tay…Tiếp đó có thể thực hiện các biện pháp cơ bản điều trị mảng sườn di động như: Kết xương sườn bằng kim loại, kéo liên tục mảng sườn, khâu cố định trên khung, khâu cố định các sườn gẫy vào nhau, thở máy.
Tràn máu, khí khoang màng phổi: Phải hút sạch máu trong khoang màng phổi và làm phổi nở ra sát thành ngực. Có thể dùng biện pháp chọc hút hoặc dẫn lưu khoang màng phổi:
Chọc hút khoang màng phổi: Là biện pháp điều trị đơn giản, dễ làm nhưng phải theo dõi chặt chẽ và phải làm nhiều lần mới có thể làm cho phổi nở ra sát thành ngực.
Dẫn lưu khoang màng phổi tối thiểu: Là biện pháp điều trị triệt để hơn, làm cho phổi nở ra sát thành ngực nhanh hơn, qua ống dẫn lưu có thể theo dõi được tiến triển của chảy máu trong ngực. Nhưng phương pháp này đòi hỏi phải có điều kiện vô khuẩn tốt, có máy hút liên tục và theo dõi chặt chẽ.
Điều trị các tổn thương khác:
Tràn khí dưới da: Thường không cần điều trị gì đặc biệt, phải điều trị nguyên nhân.
Tràn máu màng tim: Nếu có biểu hiện chèn ép tim nặng và cấp tính thì có thể chỉ định chọc hút màng tim, đồng thời xem xét khả năng mở ngực cấp cứu để xử trí tổn thương tim.
Tràn khí màng phổi van: Phải cấp cứu tối khẩn cấp. Dùng kim lớn chọc vào khoang liên sườn 2 đường giữa đòn, nối kim với van dẫn lưu khí một chiều (thường làm bằng một ngón găng tay mổ có rạch một chỗ ở đầu ngón) nhằm nhanh chóng làm giảm áp lực khoang màng phổi. Sau đó theo dõi và nghiên cứu chỉ định mổ cấp cứu khâu đóng chỗ rách ở phổi và phế quản.
Điều trị các tổn thương phối hợp (sọ não, bụng, tứ chi…)
Vết thương ngực
Định nghĩa:
Vết thương ngực là các tổn thương lồng ngực trong đó có mất sự liên tục của da và thành ngực
Phân loại:
Theo tác nhân gây vết thương
Vết thương ngực do hoả khí: Do đạn thẳng, mảnh pháo…
Vết thương ngực không do hoả khí: Do vật nhọn đâm…
Theo mức độ nông, sâu và các tạng bị tổn thương
Vết thương thành ngực: Không làm thủng lá thành màng phổi.
Vết thương thấu ngực: Làm thủng lá thành màng phổi.
Theo tình trạng tràn khí của khoang màng phổi
Vết thương tràn khí màng phổi kín (vết thương ngực kín ).
Vết thương tràn khí màng phổi mở (vết thương ngực mở ).
Vết thương tràn khí màng phổi van (vết thương ngực van).
Giải phẫu bệnh lý
Đường ống vết thương
Trong vết thương thành ngực: Lá thành màng phổi không bị tổn thương.
Trong vết thương ngực kín: Đường ống vết thương được các lớp tổ chức phần mềm và máu cục bịt lại.
Trong vết thương ngực mở: Đường ống vết thương không được bịt lại và khí trời tiếp tục ra vào khoang màng phổi một cách tự do.
Trong vết thương ngực van: Lỗ vết thương hoạt động như một cái van chỉ cho khí đi một chiều vào khoang màng phổi mà không ra được. Có thể gặp van ngoài (van là vết thương ở thành ngực) hay van trong (van là vết tổn thương ở nhu mô phổi hay phế quản).
Trong vết thương ngực-bụng: Đường vết thương xuyên qua phổi, màng phổi, cơ hoành và vào ổ bụng.
Khoang màng phổi và nhu mô phổi:
Tổn thương gần giống như trong Chấn thương ngực kín.
Tổn thương các cơ quan khác trong lồng ngực
Tim và màng tim: Có thể gặp vết thương màng tim, vết thương xuyên thành tim,xuyên vách tim…Máu chảy ra gây tràn máu màng ngoài tim.
Các mạch máu lớn: Có thể bị thủng, đứt các động mạch phổi, tĩnh mạch phổi, động mạch chủ, tĩnh mạch chủ…
Cơ hoành: Bị thủng trong vết thương ngực-bụng. Các tạng trong ổ bụng (dạ dày, ruột, mạc nối lớn, lách…) có thể thoát vị qua lỗ vết thương lên lồng ngực.
Rối loạn sinh lý bệnh:
Các rối loạn sinh lý bệnh gần giống trong chấn thương ngực kín. Hô hấp đảo chiều và lắc lư trung thất chỉ gặp trong vết thương ngực hở.
Triệu chứng chẩn đoán
Hỏi bệnh
Thời gian,hoàn cảnh,cơ chế bị thương.
Các triệu chứng ban đầu: Tiếng “phì phò” tại lỗ vết thương, đau ngực, khó thở, ho ra máu…
Khám lâm sàng
Toàn thân: Phải nhanh chóng khám xác định các triệu chứng quan trọng để đánh giá ngay mức độ sốc, suy tuần hoàn và suy hô hấp cấp.
Vết thương:
Vết thương ngực kín: Miệng vết thương thường nhỏ, có thể sờ thấy dấu hiệu “lép bép” do tràn khí dưới da quanh vết thương và vùng ngực, cổ.
Vết thương ngực mở: Tại chỗ vết thương thấy có tiếng phì phò và sùi bọt máu theo nhịp thở của bệnh nhân.
Vết thương ngực van: Tại chỗ vết thương có thể thấy tiếng rít của khí trời lọt vào khoang màng phổi trong thì thở vào.
Vết thương tim-màng tim: Thường tương ứng với vùng đục của tim.
Vết thương ngực-bụng: Vị trí vết thương thường từ dưới liên sườn V trở xuống.
Thăm khám cận lâm sàng
Chụp X.quang lồng ngực.
Xét nghiệm máu.
Chọc hút màng phổi: Chẩn đoán xác định tràn máu và tràn khí màng phổi.
Điều trị:
Các biện pháp điều trị chung
Cấp cứu chống sốc, chống suy hô hấp và suy tuần hoàn.
Giảm đau: Toàn thân và tại chỗ.
Xử lý các tổn thương .
Kháng sinh, nâng đỡ toàn trạng…dự phòng các biến chứng viêm phổi-phế quản và đặc biệt là biến chứng viêm mủ màng phổi.
Điều trị cụ thể
Vết thương thành ngực:
Vết thương nhỏ: Thường chỉ cần sát trùng tốt, băng vô khuẩn, không cần phải cắt lọc.
Vết thương rộng, có nhiều tổ chức giập nát: Phải mổ cắt lọc vết thương (tránh làm rách màng phổi khi cắt lọc), cầm máu, lấy hết dị vật nếu có, khâu lại phần mềm (không nên khâu kín da).
Vết thương ngực kín:
Xử trí vết thương: Tiến hành như trong điều trị vết thương thành ngực.
Xử trí tràn dịch, tràn khí khoang màng phổi: Các chỉ định và cách tiến hành cũng giống như trong chấn thương ngực kín.
Chỉ định mổ lồng ngực trong vết thương ngực kín nói chung rất hạn chế, chỉ dùng khi:
Tràn máu màng phổi tái diễn nhanh do tổn thương mạch máu của phổi hay thành ngực không tự cầm lại được. Mở ngực để cầm máu.
Máu màng phổi đông: Chỉ định mổ cấp cứu có chuẩn bị. Mở ngực để lấy máu màng phổi đông nhằm tránh biến chứng mủ màng phổi.
Hiện nay phẫu thuật nội soi lồng ngực được chỉ định cho các trường hợp này.
Vết thương ngực mở:
Cấp cứu tại chỗ: Bằng mọi cách (dùng ngón tay, đệm gạc… hay các vật dụng tại chỗ khác) bịt kín ngay lỗ vết thương thành ngực để biến vết thương ngực mở thành vết thương ngực kín.
Tiếp đó tiến hành điều trị tích cực giống như trong điều trị vết thương ngực kín. Chú ý theo dõi và dùng kháng sinh tốt để dự phòng biến chứng Viêm mủ màng phổi.
Vết thương ngực van:
Cấp cứu tại chỗ: Phải giảm áp ngay khoang màng phổi bằng cắm một kim to (tốt nhất là kim có van thoát khí ra theo một chiều) vào khoang màng phổi qua khe liên sườn 2 trên đường giữa đòn. Đồng thời nếu là tràn khí do van ngoài thì phải tìm cách bịt kín ngay lỗ van đó lại để biến nó thành vết thương ngực kín.
Xử trí van: Nếu là van ngoài thì đóng lại giống như xử trí vết thương ngực kín. Nếu là van trong thì có thể phải mở ngực để xử trí.
Sau khi giải quyết tràn khí màng phổi van thì tiếp tục xử trí như vết thương ngực kín.
Vết thương tim:
Hồi sức chống sốc, truyền máu, dịch tích cực.
Chọc hút màng tim : khi có triệu chứng chèn ép tim.
Mở lồng ngực khâu vết thương tim: Chỉ định khi vết thương tim có chảy máu trong nặng.
Vết thương ngực-bụng: Thường chỉ định mở ổ bụng để xử trí cơ bản các tổn thương cơ quan ổ bụng, đồng thời khâu lại lỗ thủng cơ hoành. Nếu các tổn thương các cơ quan trong lồng ngực nặng thì mới có chỉ định mở ngực xử trí.
Tài liệu tham khảo
Bệnh học ngoại khoa, Giáo trình đại học, NXBQĐND, HVQY, 2005.
Bài giảng bệnh học ngoại khoa sau đại học, Tâp I, NXBQĐND, HVQY, 2002.
Cấp cứu ngoại khoa Tim mạch lồng ngực, NXBYH, Đại học Y Hà Nội, 2005
