Chấn Thương Ngực

Đại cương

Chấn thương ngực đứng hàng thứ ba sau chấn thương đầu và chi. Hầu hết là do tai nạn giao thông, ở nước ta chủ yếu do xe máy, ngoài ra còn có thể do tai nạn xe hơi, tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt. Chấn thương thành ngực là loại thương tổn thường gặp của chấn thương ngực. Khoảng 85% bệnh nhân chấn thương ngực được điều trị bảo tồn, chỉ 15% phải can thiệp phẫu thuật. Trong số đó, hơn một nửa là chết trước nhập viện, cấp cứu trước khi vào viện hiệu quả sẽ làm giảm tỉ lệ tử vong khi vào viện. Chấn thương ngực gồm chấn thương ngực kín và vết thương thấu ngực, vết thương thấu ngực cũng là một cấp cứu thường gặp.

Chẩn đoán

Tiêu chuẩn chẩn đoán:

Dựa vào hỏi bệnh sử, khám lâm sàng và kết hợp các cận lâm sàng để đưa ra hướng chẩn đoán và xử trí tốt nhất cho bệnh nhân, nhằm đem lại hiệu quả của hồi sức cấp cứu.

Bệnh sử: cơ chế chấn thương: trực tiếp hay gián tiếp. Nguyên nhân và thời gian chấn thương. Các thương tổn đi kèm.

Lâm sàng:

Nhìn: kiểm tra vị trí vết trầy xước, vết bầm. Cử động hô hấp của lồng ngực tăng hoặc giảm. Các vật thể còn lại trên ngực lưng bệnh nhân. Các dấu hiệu của thiếu oxy như SpO₂ giảm, môi tím, bứt rứt, vật vả. Có thể ho ra máu kèm theo.

Sờ: tìm điểm đau trên lồng ngực, dấu tràn khí dưới da vùng ngực lưng có thể ở cổ, bụng. Sự mất liên tục của xương sườn, xương đòn và xương bả vai. Hạn chế vận động hoặc vận động quá mức các khớp, biến dạng khớp.

Gõ: âm đục của tràn máu màng phổi, âm vang của tràn khí màng phổi.

Nghe: nghe tiếng rì rào phế nang giảm hoặc mất của một hoặc hai bên trong tràn máu, ran ẩm hoặc rít cũng có thể gặp.

Cần chú ý hội chứng chèn ép tim cấp: tĩnh mạch cổ nồi, huyết áp tụt và tiếng tim xa xăm (tam chứng Beck), mạch nghịch, dấu hiệu Kussmaul.

Cận lâm sàng

Tiến hành làm công thức máu, xét nghiệm tiền phẫu, xét nghiệm máu những bệnh lí liên quan, khí máu động mạch để hỗ trợ cho quá trình điều trị. Ngoài ra, các chẩn đoán về hình ảnh học đặc biệt rất có giá trị trong chấn thương ngực.

X-quang ngực: được tiến hành thường quy. Giúp phát hiện hình ảnh tổn thương mô mềm thành ngực, tràn khí dưới da, gãy xương sườn, xương đòn và xương bả vai. Tràn khí, máu màng phổi. Hình ảnh dập nhu mô phổi. Trung thất dãn rộng, lệch khí quản, tràn khí trung thất. Bóng tim to, là dấu hiệu gián tiếp hướng đến có tổn thương tim.

Siêu âm: siêu âm tim kết hợp siêu âm bụng phát hiện mức độ dịch màng phổi hai bên, dịch màng tim, có dấu chèn ép tim cấp hay không. Hướng dẫn chọc dò màng phổi, màng tim.

CT scan ngực: nên được tiến hành nhưng không phải lúc nào cũng cần thiết. Dựa vào huyết động học và thương tổn phối hợp trên bệnh nhân mà có chi định hợp lý. Qua hình ảnh CT scan ngực sẽ thấy rõ thương tồn còn nghi ngờ trên phim X-quang và siêu âm. Ngoài ra, có thể tiến hành chụp động mạch chủ, chụp MRI.

Chẩn đoán nguyên nhân

Chấn thương ngực kín: trực tiếp do vật tù đập vào. Gián tiếp do lồng ngực bị đè ép giữa hai vật. Ngoài ra, còn có thể do lực của sóng âm.

Vết thương thấu ngực: thường do vật nhọn đâm như dao, cọc sắt của công trình xây dựng,… Ngoài ra, còn có thể do đạn bắn, mảnh hỏa khí.

Chẩn đoán phân biệt

Triệu chứng khó thở, tím môi, cần chú ý đến bệnh cảnh khác như chấn thương hàm mặt gây tắc nghẽn hồ hấp trên hoặc chấn thương cột sống cồ. Triệu chứng cử động hô hấp thay đổi có thể bị ảnh hường do chấn thương bụng chậu hoặc sọ não.

Điều trị

Mục tiêu

Đưa bệnh nhân trở lại trạng thái ồn định về sinh lý hô hấp và tuần hoàn.

Điều trị hỗ trợ:

Cần tiến hành cấp cứu theo tình tự A, B, C, D, E: A (Airvvays) – B (Breathing) – c (Cardiac circulation) – D (Disability) – E (Exposure)[1].

Điều trị đặc hiệu:

Tùy theo từng loại thương tồn có hướng xử trí riêng.

Bảng: Các thương tổn đe dọa tính mạng

Theo dõi và tái khám

Đối với bệnh nhận cho xuất viện tại cấp cứu cần:

– Tái khám sau 01 tuần

– Tái khám ngay khi có các dấu hiệu: sốt kéo dài, chóng mặt, khó thở, đau tức ngực, nhiễm trùng vết thương, ho ra máu, ói ra máu, tụt huyết áp.

Phác đồ hướng xử trí chấn thương ngực tại cấp cứu [4]

Tài liệu tham khảo

1. Phạm Thọ Tuấn Anh (2011), “Chấn thương ngực”, Hồi Sức cấp Cứu Chống độc đại cương, TP.HCM, NXB Y Học. Tr.28 – 35.
2. Nguyễn Thế Hiệp (2008),”Chấn thương ngực”, Điều trị ngoại khoa Lồng Ngực- Tim Mạch, TP.HCM, NXB Y Học. Tr.1 -18.
3. Malcolm V.B, David P.M, Stcphen C.Y (2007),”Thoracic Trauma”, Sabiston & spencer Surgery of the Chest, USA, Saunders.
4. Stephen D.D, Carla V. (2006),”Trauma”, Emergency Medicine, USA, Landes Bioscience. pp.426 – 435.