Đại cương
Định nghĩa:
Chấn thương sọ não (CTSN) là tình trạng chấn thương đầu có hoặc không có biến chứng nội sọ, là nguyên nhân chính gây tử vong cao ở trẻ em (chiếm 44% nguyên nhân tử vong do chấn thương trẻ em).
Phân loại:
CTSN kín: không có sự thông thương trong sọ với môi trường bên ngoài
CTSN hở: có sự thông thương trong sọ với môi trường bên ngoài
Nguyên nhân:
Chấn thương lúc sinh: 2 – 5% (chủ yếu do giúp sanh có can thiệp thủ thuật)
Chấn thương sau sinh
Tai nạn giao thông: 25%
Té ngã: 65%
Tai nạn thể thao: 5 – 10%
Trẻ bị ngược đãi: 2 – 5%
Chẩn đoán
Bệnh sử:
Cần hỏi về
Cơ chế chấn thương
Thời gian từ lúc bị chấn thương đến lúc nhập viện
Tình trạng BN lúc bị chấn thương và diễn tiến sau đó
Sơ cứu ban đầu
Tiền căn có bệnh lý rối loạn đông máu hoặc phẫu thuật trước đó
Triệu chứng lâm sàng:
Triệu chứng cơ năng:
Đau đầu, nôn ói sau chấn thương
Chảy dịch trong hay máu lỗ tai, mũi
Co giật
Li bì, vật vả
Triệu chứng thực thể:
Đánh giá tri giác dựa vào thang điểm Glasgow
Thóp trước phồng, căng
Dấu bầm da sau tai, quanh hốc mắt
Vết thương da đầu
Dấu thần kinh khu trú
Rối loạn nhịp thở
Dãn đồng tử 1 hoặc 2 bên
Phản xạ ánh sáng, phản xạ mắt búp bê, phản xạ nôn
Bảng theo dõi hôn mê trẻ em “Glasgow’s Coma Scale”
|
|
GCS |
Trẻ lớn > 3 tuổi |
Trẻ nhỏ |
|
|
|
|
Mở mắt (E) |
Tự nhiên |
4 |
||
|
|
Với lời nói |
3 |
|||
|
|
Với kích thích đau |
2 |
|||
|
|
Không |
1 |
|||
|
Đáp ứng lời nói (V) |
Chính xác câu hỏi |
Bập bẹ |
5 |
||
|
Lú lẫn |
Quấy khóc |
4 |
|||
|
Từ ngữ không thích hợp |
Khóc khi kích thích đau |
3 |
|||
|
Âm thanh vô nghĩa |
Rên rỉ |
2 |
|||
|
Không trả lời |
Không |
1 |
|||
|
|
|
|
|
||
|
Đáp ứng vận động (M) |
Theo y lệnh |
Tự nhiên |
6 |
||
|
Đáp ứng chính xác kích thích đau |
Co tay chân khi sờ
|
5
|
|||
|
Đáp ứng không chính xác |
Co tay chân khi kích thích đau |
4 |
|||
|
Gồng mất vỏ |
Gồng mất võ |
3 |
|||
|
Duỗi mất não |
Duỗi mất não |
2 |
|||
|
Không đáp ứng |
Không đáp ứng |
1 |
|||
Cận lâm sàng:
X quang sọ: gợi ý nứt, bễ sọ. Ngày nay XQ sọ ít có giá trị chẩn đoán thương tổn nội sọ
Siêu âm xuyên thóp: vai trò rất hạn chế. Chủ yếu thực hiện ở trẻ nhủ nhi tình trạng nặng chưa cho phép di chuyển để chụp CT scan
CT scan sọ não: là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán và quyết định điều trị.
Chỉ định CT sọ não không cản quang:
NICE 2014
Trẻ có chấn thương đầu và có vài yếu tố nguy cơ dưới đây nên được chụp CT sọ trong vòng 1 giờ từ lúc xác định các yếu tố nguy cơ: (A)
Nghi ngờ chấn thương không do tai nạn
Co giật sau chấn thương mà không có tiền căn động kinh
Glasgow
2 giờ sau chấn thương, Glasgow
Lún sọ, vỡ sọ hở hoặc thóp phồng căng.
Dấu hiệu vỡ sàn sọ: tụ máu quanh hốc mắt, tụ máu sau tai, chảy dịch não tủy ở tai hay mũi.
Dấu thần kinh khu trú
Trẻ dưới 1 tuổi có dấu hiệu: sưng hoặc bầm hoặc vết rách > 5cm ở đầu.
Trẻ không có yếu tố nguy cơ ở mục A nên được chụp CT sọ trong vòng 1 giờ nếu có từ 2 yếu tố dưới đây: (B)
Rối loạn tri giác hơn 5 phút
Ngủ gà bất thường
Ói trên 3 lần
Cơ chế chấn thương nguy hiểm: tai nạn giao thông tốc độ cao, té cao > 3m, chấn thương do một vật tốc độ cao.
Quên > 5 phút
Trẻ không có yếu tố nguy cơ ở mục A và chỉ có 1 yếu tố nguy cơ ở mục B nên được theo dõi ít nhất 4 giờ. Trong thời gian theo dõi, chỉ định CT khi có các yếu tố sau:
Glassgow
Ói tiếp diễn
Tiếp tục ngủ gà nhiều hơn.
Đa số trẻ chấn thương đầu thuộc nhóm chấn thương nhẹ và không có chỉ định CT đầu. Tuy nhiên, thực tế tỉ lệ chụp CT đầu thường cao và thay đổi tùy trung tâm. Nghiên cứu PECARN 2009 (Pediatric Emergency Care Applied Research Network) thực hiện ở trẻ dưới 18 tuổi trong nhóm có nguy cơ thấp tổn thương nội sọ nhằm đánh giá các yếu tố tiên lượng không cần chụp CT đầu. Nghiên cứu được nhiều trung tâm áp dụng cho đến nay.
Lưu đồ xử trí chấn thương đầu ở nhóm nguy cơ thấp tổn thương nội sọ của PECARN.
A ( Trẻ
B ( Trẻ > 2 tuổi)
Lưu đồ đề nghị CT đầu cho trẻ dưới 2 tuổi (A) và trẻ trên 2 tuổi (B) với GCS 14-15 sau chấn thương đầu GCS= điểm Glassgow
Tổn thương nội sọ nặng : chết do chấn thương, thương tổn thần kinh cần phải can thiệp: đặt dụng cụ đo áp lực nội sọ, nâng sọ lõm, dẫn lưu não thất, lấy máu tụ, cắt thùy não, lấy mô não dập, khâu vá màng cứng, thở nội khí quản > 24h, nhập viện > 2 đêm do chấn thương đầu có tổn thương nội sọ để kiểm soát đau đầu hoặc co giật liên tục…
(1)Các dấu hiệu thần kinh: lo âu, buồn ngủ, các câu hỏi lặp lại hoặc đáp ứng chậm với lời nói.
(2) cơ chế chấn thương nặng: bị xe máy tung văng ra, người đi cùng tử vong hoặc lăn vòng, người đi bộ hoặc đi xe đạp không đội nón bảo hiểm bị xe máy tung, té cao > 0.9m (>1.5 m với bảng B), hoặc đầu bị va chạm với một vật tốc độ cao.
Xử trí
Thông đường thở: đánh giá và xử trí ngay các yếu tố gây nghẽn đường thở
Hô hấp: duy trì hô hấp tốt để giảm ứ đọng CO2, đặt nội khí quản khi GCS ≤ 8 điểm
Tuần hoàn: duy trì huyết động ổn định
Đánh giá các thương tổn kết hợp:
Tầm soát tất cả các chấn thương đầu, cổ, ngực, bụng, cơ xương-khớp, mạch máu lớn…Ưu tiên xử trí các trường hợp nặng:
Suy hô hấp, suy tuần hoàn
Chấn thương ngực, bụng nặng
Máu tụ trong sọ diễn biến tụt não Vết thương mạch máu lớn Gãy cột sống cổ loại không vững
Thần kinh:
CTSN nhẹ (GCS > 13 điểm)
Bệnh nhân tỉnh táo GCS 15 điểm, không triệu chứng, cơ chế chấn thương nhẹ, hình ảnh học (XQ hoặc CT scan) bình thường thì có thể cho xuất viện, theo dõi ngoại trú, cần dặn dò thân nhân các dấu hiệu nặng phải tái khám ngay.
Nếu BN có triệu chứng nhẹ (nhức đầu ít, chóng mặt, buồn nôn..) thì nên nhập viện điều trị, theo dõi cho đến khi BN cải thiện, tối thiểu 24 giờ.
Điều trị: nằm đầu cao 30 độ, giảm đau paracetamol, chống nôn, chống động kinh, không nên sử dụng thuốc an thần, theo dõi tri giác mỗi 2 – 4 giờ.
Nếu CT scan có tổn thương, lâm sàng BN ổn định, cho nhập viện theo dõi 3 – 5 ngày, chụp lại CT scan kiểm tra trước khi cho xuất viện
Nếu lâm sàng BN không ổn định trong quá trình theo dõi thì chụp CT scan khẩn:
Đau đầu, nôn ói tăng lên
Xuất hiện dấu thần kinh định vị mới
Động kinh liên tục
Giảm tri giác
Dãn đồng tử
Gồng mất vỏ, duỗi mất não
CTSN trung bình (GCS 9 – 13 điểm)
Cho chụp CT scan sọ não, hội chẩn Ngoại Thần Kinh, nếu không có chỉ định phẫu thuật thì nhập vào khoa Ngoại Thần Kinh theo dõi.
CTSN nặng (GCS
Cấp cứu ban đầu, đặt NKQ, chụp CT scan khẩn khi tình trạng hô hấp – tuần hoàn ổn định, hội chẩn Ngoại Thần Kinh, nếu không có chỉ định phẫu thuật thì chuyển BN vào khoa hồi sức điều trị.
Theo dõi – tái khám
Nếu BN hoàn toàn tỉnh táo GCS 15 điểm, không triệu chứng, cơ chế chấn thương nhẹ, XQ sọ bình thường, thân nhân đã được hướng dẫn kĩ các dấu hiệu khi theo dõitại nhà, thì không cần chụp CT scan.
BN bị CTSN nhẹ, không có triệu chứng hoặc triệu chứng nhẹ, nên được tái khám lại sau 2 – 3 ngày.
Các dấu hiệu theo dõicần được tái khám ngay
Li bì, ngủ khó đánh thức
Vật vả, kích thích
Khiếm khuyết thần kinh mới, tiến triển
Động kinh
Rối loạn tâm thần
Chảy dịch trong ra mũi, tai
Nhức đầu, nôn ói kéo dài
hình ảnh
