Đại cương.
Thận là một cơ quan nằm sâu sau phúc mạc, ở vùng hố thắt lưng hai bên, được bảo vệ bởi thành cơ và khung xương nên chấn thương thận thường ít gặp, chỉ chiếm 1 – 5% trong tổng số các dạng chấn thương nói chung, tuy nhiên lại chiếm tỉ lệ hàng đầu trong chấn thương tiết niệu sinh dục.
Nhu mô thận lại rất giòn, vì vậy rất dễ bị vỡ do chấn thương nhưng có sự tưới máu và nuôi dưỡng tốt nên rất dễ liền sẹo và nhanh chóng phục hồi chức năng.
Khi bị tổn thương, đặc biệt khi có rách bao Gerota máu và nước tiểu tràn ra các tổ chức quanh thận dễ gây nên sự nhiễm độc, nhiễm khuẩn.
Nguyên nhân chấn thương thận thường gặp chủ yếu do tai nạn giao thông, sau đó đến tai nạn lao động và các tai nạn sinh hoạt khác.
Ngoài thận bị tổn thương, bệnh nhân có thể gặp các tổn thương phối hợp các cơ quan khác (chiếm tỉ lệ 30 – 40%). Và vì vậy trong chấn thương thận kín, sốc chấn thương cũng thường gặp, chiếm tỉ lệ trên dưới 50% các trường hợp.
Cơ chế chấn thương.
Cơ chế trực tiếp:
Chủ yếu gặp chấn thương thận kín theo cơ chế trực tiếp; nguyên nhân gây chấn thương trực tiếp là do va đập vào vùng thận từ các hướng tới.
Cơ chế gián tiếp:
Chấn thương thận kín theo cơ chế gián tiếp rất hiếm gặp, do sự co rút đột ngột các khối cơ vùng thắt lưng hoặc tăng áp lực đột ngột ổ bụng trong các động tác như cử tạ, nâng vác nặng, nhảy từ trên cao xuống… và nếu có gặp thì thường xảy ra trên thận bệnh lý (ví dụ: thận đa nang, thận ứ nước do sỏi).
Tổn thương giải phẫu bệnh lý.
Tổn thương giải phẫu bệnh lý tại thận:
Được chia làm 5 loại:
Nứt nhu mô dưới vỏ xơ: đường nứt ngắn và không sâu, không thông vào khoang đài – bể thận, vỏ xơ không bị rách và thường tạo khối tụ máu dưới bao thận.
Nứt nhu mô thận kèm theo rách vỏ xơ: đường nứt thông với bao mỡ ngoài hố thận tạo nên khối máu tụ quanh thận.
Rách vỏ xơ, nứt nhu mô thông với đài – bể thận: máu và nước tiểu chảy ra hố thận tạo nên khối dịch tụ quanh thận, đồng thời máu chảy vào đài – bể thận – niệu quản thông xuống dưới bàng quang gây nên đái máu toàn bãi.
Hình 2.5: Tổn thương giải phẫu bệnh lý trong chấn thương thận kín.
A.Độ I; B. Độ II; C. Độ III; D và E. Độ IV; F; G; H. Độ V.
Giập nát khu trú một phần của thận: cực dưới, cực trên hoặc phần thân thận.
Giập nát toàn bộ thận, tổn thương cuống thận (mạch máu, thần kinh, bể thận – niệu quản), đầy là loại tổn thương nặng gây chảy và mất máu nhiều.
Các tổn thương phối hợp:
Các tổn thương phối hợp trong chấn thương thận kín chiếm từ 30 – 40% các trường hợp, các tạng thường bị tổn thương phối hợp bao gồm: các tạng ổ bụng (gan, lách, tạng rỗng), phổi và màng phổi, tứ chi, sọ não, cột sống…
Triệu chứng.
Triệu chứng lâm sàng:
Triệu chứng toàn thân:
Sốc là một triệu chứng thường gặp, chiếm tỉ lệ khoảng 40 – 50% các trường hợp chấn thương thận đặc biệt xảy ra trong các trường hợp có tổn thương phối hợp.
Hội chứng nhiễm khuẩn có thể gặp, xảy ra khi bệnh nhân đến muộn.
Triệu chứng tại chỗ:
Đái ra máu toàn bãi đại thể hoặc vi thể: là một triệu chứng khách quan và thường gặp với tỉ lệ từ 90 – 95% các trường hợp. Tuy nhiên mức độ đái ra máu không tương xứng với mức độ tổn thương giải phẫu bệnh lý.
Đau vùng thắt lưng sau chấn thương: gặp ở 100% các trường hợp, tuy nhiên đây là triệu chứng không đặc hiệu, có khi xuất hiện cơn đau quặn thận (do máu cục bít tắc niệu quản).
Khối căng gồ vùng mạng sườn – thắt lưng: sự tiến triển của triệu chứng này có giá trị trong việc đánh giá tiên lượng.
Các triệu chứng của tổn thương cơ quan kết hợp (nếu có):
Tùy thuộc cơ quan bị thương tổn mà có các triệu chứng tương ứng.
Triệu chứng cận lâm sàng:
Xét nghiệm máu:
Hồng cầu và huyết sắc tố giảm đặc biệt trong các trường hợp có tổn thương mức độ vừa và nặng.
Bạch cầu thường tăng và chuyển trái.
Xét nghiệm nước tiểu:
Hồng cầu, bạch cầu tăng nhiều trong nước tiểu.
Protein niệu dương tính.
Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh:
Chụp X.quang thận thường: có khối mờ lan rộng vùng thận bị chấn thương, bờ ngoài cơ thắt lưng – chậu bị xoá.
Chụp X.quang thận thuốc tĩnh mạch: vùng đài – bể thận bị chấn thương nhoè thuốc, thuốc cản quang có thể tràn qua các tổ chức quanh thận. Trong một số trường hợp, thận bị chấn thương không ngấm thuốc.
Siêu âm (đặc biệt là siêu âm màu): có hình ảnh đường nứt nhu mô và ổ dịch đọng trong hố thận.
CT (Computer Tomography): có hình ảnh rõ nét của tổn thương nhu mô thận và các ổ đọng dịch quanh thận (tuy nhiên giá thành cao).
Chẩn đoán.
Chẩn đoán xác định, dựa vào:
Cơ chế chấn thương.
Lâm sàng:
Đái ra máu toàn bãi sau chấn thương.
Đau và căng gồ vùng thắt lưng.
Cận lâm sàng, dựa vào: siêu âm, UIV, CT và xét nghiệm nước tiểu.
Chẩn đoán tổn thương phối hợp:
Cần khám xét kĩ và theo dõi sát đề phòng các triệu chứng của tổn thương phối hợp bị lu mờ bởi chấn thương thận hoặc che khuất tổn thương thận.
Điều trị.
Nguyên tắc điều trị:
Đứng trước một chấn thương thận kín dù nhẹ hay nặng cần tuân thủ các nguyên tắc điều trị cơ bản sau đây:
Bất động cấp I trên giường 30 ngày.
Phòng và chống sốc tích cực bằng mọi biện pháp.
Phòng và chống nhiễm khuẩn bằng các loại kháng sinh.
Phát hiện và xử trí kịp thời các tổn thương phối hợp theo thứ tự ưu tiên.
Cầm máu.
Theo dõi sát diễn biến toàn thân và tại chỗ để có thái độ can thiệp kịp thời.
Về việc phẫu thuật hay điều trị bảo tồn?
Theo Lowsley, Menning chủ trương phẫu thuật sớm vì cho rằng để lâu dễ nhiễm khuẩn, và rò rỉ nước tiểu.
Theo Sargent, Lardevis lại chủ trương ngược lại vì cho rằng nhu thận được tưới máu và nuôi dưỡng tốt nên tự nó dễ liền sẹo.
Vấn đề cơ bản là theo dõi sát diễn biến lâm sàng và cận lâm sàng toàn thân và tại chỗ để có thái độ can thiệp, xử trí kịp thời.
Điều trị bảo tồn, chỉ định khi:
Bệnh nhân không có sốc hoặc sốc nhanh chóng hồi phục sau khi được điều trị.
Tình trạng đái ra máu, căng gồ vùng mạng sườn – thắt lưng ổn định dần theo thời gian.
Điều trị phẫu thuật:
Chỉ định:
Các trường hợp bệnh nhân có sốt kéo dài không hồi phục mặc dù đã được điều trị tích cực.
Tình trạng đái ra máu, căng gồ vùng thận, đau không dừng lại mà vẫn tiếp diễn nặng lên theo thời gian.
Các trường hợp có nghi ngờ có tổn thương các tạng trong ổ bụng cần phải can thiệp phẫu thuật.
Trong các trường hợp có tổn thương mức độ nặng có thể vừa hồi sức vừa đồng thời kết hợp phẫu thuật.
Các trường hợp có biến chứng apxe hố thận.
Đường mổ:
Đường chéo thành bụng bên ngoài phúc mạc nếu chắc chắn chỉ có tổn thương thận đơn thuần.
Đường trắng trên và dưới rốn qua phúc mạc khi có hoặc nghi ngờ có tổn thương tạng trong ổ bụng kết hợp.
Các phương pháp xử trí khi phẫu thuật chấn thương thận:
Khâu phục hồi vết rách nhu mô nếu tổn thương nhỏ, gọn.
Cắt một phần thận nếu tổn thương giập nát khu trú ở một phần thận.
Vấn đề cắt thận toàn bộ chỉ đặt ra khi thận bị giập nát toàn bộ, cuống thận bị tổn thương nặng nề không thể phẫu thuật phục hồi.
Chú ý: Kiểm tra thận bên đối diện trong quá trình mổ.
Xử trí các tổn thương phối hợp nếu có.
Dẫn lưu thận kết hợp sau khi xử trí tổn thương thận.
