Đại cương
Là một cấp cứu niệu khoa, thường gặp trong bệnh cảnh đa chấn thương
Trong tổn thương hệ niệu dục thì chấn thương thận thường gặp nhất. Do lớp mỡ quanh thận và cơ quanh bụng mỏng hơn, khung xương sườn yếu hơn, khoang sau phúc mạc tương ứng lớn hơn người lớn
Nguyên nhân chấn thương thường do chấn thương vào vùng hông lưng. Thận độc nhất cũng hay gặp do thận lớn bù trừ
Phân độ: có 5 độ theo AAST(American Association for the Surgery of Trauma)
Phân loại chấn thương thận
Độ 1: tiểu máu vi thể hoặc đại thể, hematoma dưới vỏ bao, không trải rộng và không tổn thương xé rách nhu mô.
Độ 2: khối máu tụ trong cân Gerota, tổn thương phần vỏ
Độ 3: tổn thương >1cm vùng vỏ thận
Độ 4: tổn thương trải rộng xuyên qua vỏ, tủy và hệ thống ống góp, tổn thương mạch máu thận đang chảy máu.
Độ 5: vỡ hoàn toàn thận, cuống thận bị đứt lìa.
Chẩn đoán
Triệu chứng
Cơ chế chấn thương: tai nạn xe, té ngã, bị đánh…
Đau bụng cấp (hông lưng).
Triệu chứng mất máu cấp.
Tiểu máu vi thể hoặc đại thể.
Cầu bàng quang (+) trong trường hợp chấn thương nặng.
Khám lâm sàng có hố thắt lưng đầy, hematoma vùng hông lưng, bụng chướng.
Biểu hiện của chấn thương các tạng khác trong ổ bụng (gan, lách, thủng tạng rỗng)…
Cận lâm sàng
Huyết đồ: Hct, Hb.
Chức năng đông máu.
Chức năng thận.
Tổng phân tích nước tiểu: màu sắc, bạch cầu, hồng cầu, pH, protein, cặn lắng.
Siêu âm: độ nhạy thấp so với CT scan (25 -70%), khối máu tụ, dịch ổ bụng, gợi ý một số thương tổn khác trong ổ bụng, khảo sát thân đối bên…
UIV: ngày nay đã được thay thế bởi CT scan.
CT scan có cản quang (trong trường hợp huyết động học ổn định) độ nhạy và đặc hiệu cao giúp đánh giá tốt nhất mức độ tổn thương nhu mô, kích thước, vị trí của hematoma sau phúc mạc, tiên lượng được diễn tiến của chấn thương, các thương tổn phối hợp trong ổ bụng.
Xạ hình thận: đánh giá chức năng thận hai bên.
Chẩn đoán xác định
Lâm sàng + Cận lâm sàng (CT scan).
Chẩn đoán phân biệt. .
Sốc chấn thương và sốc mất máu do các nguyên nhân khác.
Tiểu máu không chấn thương thận.
Điều trị
Nguyên tắc điều trị
Điều trị shock và các chấn thương đe dọa tính mạng trước
Điều trị các tổn thương phối hợp.
Điều trị tổn thương tại thận.
Điều trị nội khoa bảo tồn
Áp dụng cho độ I-III: nghỉ ngơi tại giường và theo dõi (7 – 14 ngày), hồi sức, truyền máu, chống nhiễm trùng, tránh bón, điều chỉnh nước, điện giải.
Điều trị ngoại
Chỉ định: tương đối hơn là tuyệt đối
Huyết động không ổn định – điều trị nội thất bại: chảy máu dai dẳng đe dọa tính mạng(tiểu máu số lượng nhiều,máu đông thành khối trong bàng quang) khối máu tụ sau phúc mạc lan rộng, có mạch đập.
Có rách và chảy nước tiểu ra ngoài (Urinary extravasation): có thể chọc hút dẫn lưu dưới siêu âm thậm chí độ IV, hoặc mổ thám sát nếu nghi đứt niệu quản/rách bể thận.
Chấn thương độ V. Nếu huyết động ổn định, xem có tổn thương phối hợp không.
Nếu có mở bụng thám sát, đi đường giữa, xử lý tổn thương phối hợp + cắt thận.
Nếu không có tổn thương phối hợp thì không cần cắt thận ngay.
Có tổn thương mạch máu (tắc mạch, đứt mạch máu, tiểu máu đại thể kéo dài sau 2 tuần) – Nguyên tắc phẫu thuật:
Hồi sức chống shock trước khi can thiệp phẫu thuật, hoặc vừa hồi sức vừa phẫu thuật trong trường hợp có tổn thương mạch máu lớn.
Xử lí thương tổn tại thận và các thương tổn kết hợp trong ổ bụng.
Xử lí tắc nghẽn (thường tổn thương tắc nghẽn mạch máu thận, thận không sống quá 12 giờ).
Thời điểm phẫu thuật: trong trường hợp mổ cấp cứu (độ V hoặc có tổn thương phối hợp): sau khi hồi sức ổn định. Trong trường hợp phẫu thuật trì hoãn (tổn thương độ IV, urinoma): từ ngày thứ 7 trở đi hoặc khi tình trạng nhiễm trùng tạm ổn.
Kỹ thuật
Cắt thận: nếu tổn thương quá nặng hoặc đứt rời cuống thận, chú ý tổn thương phối hợp như tá tràng, tụy, TM chủ. Kiểm tra hình dáng thận đối diện trong lúc mổ nếu không có thời gian làm chẩn đoán hình ảnh.
Cắt thận bán phần: khâu đài bể thận tránh rò nước tiểu và dẫn lưu sau phúc mạc kèm đặt thông JJ xuôi dòng hay ngược dòng. Khâu nhu mô thận chú ý giữ vỏ bao thận. (chỉ định phẫu thuật bảo tồn thận tối đa trong trường hợp thận độc nhất).
Giải quyết các thương tổn trong ổ bụng.
Theo dõi
Theo dõi tiểu máu đại thể và vi thể trong 4 tuần đầu tiên: tiểu máu đại thể chấm dứt, tiểu máu vi thể có thể kéo dài từ 2 – 4 tuần.
Tiểu máu thứ phát không phải là hiếm gặp trong vài tuần đầu nhưng hiếm khi cần can thiệp.
Rút thông JJ khi tình trạng rò nước tiểu ổn định > 1tháng
Biến chứng
Sớm:
Khối áp–xe.
Nhiễm trùng.
Rò hệ niệu, khối u nước tiểu (urinoma)
Muộn:
Tăng huyết áp.
Vết thương thận
Là cấp cứu Ngoại khoa, xuất hiện trong bệnh cảnh bị đâm bằng vật sắc nhọn vào vùng thận, bệnh nhân tiểu máu đại thể. Hầu hết phải phẫu thuật cấp cứu. Vết thương thận có thể khâu cầm máu bằng chỉ tan chậm (vicryl), hoặc cắt thận bán phần, phải mở rộng vết thương để có thể khâu lại đài bể thận và nhu mô thành 2 lớp.Chú ý tìm thêm các thương tổn đường tiêu hóa đi kèm. Nếu diễn tiến có tiểu máu đại thể kéo dài có khi phải phẫu thuật cắt thận tổn thương.
