Đại cương
Bụng là một trong ba nơi thường bị tổn thương ở trẻ em, sau đầu và tay chân.
Tỉ lệ tử vong do chấn thương bụng là khoảng 8,5%.
Bụng là nơi dễ bị bỏ sót những thương tổn gây tử vong trong chấn thương trẻ em.
Chấn thương bụng kín chiếm 80%.
Đặc điểm giải phẫu bụng trẻ em
Cơ thành bụng mỏng hơn người lớn, đặc biệt là ở trẻ ≤ 2tuổi, nên sự bảo vệ các cấu trúc bên trong kém hơn.
Xương sườn mềm dẻo, đàn hồi → giảm khả năng bảo vệ các tạng bên trong (gan, lách).
Tạng đặc có kích thước lớn, chứa lượng mỡ thấp, dính lỏng lẻo trong bụng làm giảm khả năng hấp thu lực tác động do đó dễ dàng bị di động và xé rách (thận).
Lách trẻ em là tạng dễ bị tổn thương nhất trong chấn thương bụng kín.
Ruột chưa cố định hoàn toàn vào thành bụng (đại tràng phải, chậu hông) nên dễ bị xé rách do lực nén ép hay giảm tốc đột ngột.
Bàng quang còn nằm cao trên xương mu nên dễ bị tổn thương khi lực tác động vào vùng bụng dưới.
Chẩn đoán
Bệnh sử
Cơ chế chấn thương, thời điểm, phương tiện gây chấn thương.
Các triệu chứng xảy ra sau khi bị chấn thương (đau bụng, nôn, tiểu tiện…).
Sơ cứu ban đầu đã thực hiện.
Thăm khám
Toàn thân: có thể sốc mất máu (da xanh, niêm nhợt, vã mồ hôi, chi lạnh, mạch nhanh, huyết áp hạ…).
Nhìn: vết trầy sướt, bầm máu, vết thương xuyên thấu, bụng chướng.
Sờ nắn: điểm đau khu trú hay toàn thể, tìm dấu đề kháng thành bụng.
Gõ bụng: mất vùng đục trước gan, dấu đục vùng thấp.
Khám vùng lưng, hội âm, thăm trực tràng.
Cận lâm sàng
Xét nghiệm:
Công thức máu, Hct, nhóm máu.
Tổng phân tích nước tiểu.
Chức năng gan, thận.
Men tụy.
Hình ảnh:
X-quang ngực bụng đứng: hơi tự do ổ bụng, vị trí cơ hoành, tổn thương ngực, cột sống phối hợp.
Siêu âm: phát hiện dịch tự do ổ bụng nhưng không cho biết chính xác mức độ tổn thương tạng đặc.
CT scan có cản quang: đánh giá chính xác mức độ tổn thương tạng đặc.
Chọc hút ổ bụng, rửa màng bụng: nhạy trong xuất huyết nội và tổn thương tạng rỗng nhưng xâm lấn và không đặc hiệu.
Điều trị
Nguyên tắc điều trị
Cấp cứu ngay tình trạng nguy kịch.
Khám và đánh giá các tổn thương.
Điều trị đặc hiệu theo nguyên nhân.
Chỉ định mổ thám sát (nội soi hoặc mổ hở)
Nghi ngờ vết thương thấu bụng.
Xuất huyết trong ổ bụng sau khi truyền máu ≥40ml/kg mà huyết động học không ổn định hay Hct vẫn ≤25%.
Hơi tự do trong ổ bụng.
Nghi ngờ có thủng tạng rỗng hay viêm phúc mạc.
Vỡ, thủng cơ hoành.
Vỡ bàng quang trong phúc mạc.
Chọc dịch ổ bụng ra : dịch mật, dịch đục, nước tiểu.
Điều trị bảo tồn
Theo dõi lâm sàng: sinh hiệu, tình trạng bụng.
Theo dõi cận lâm sàng: CTM, Hct, X-quang, siêu âm nhiều lần để so sánh với lần trước.
Các loại tổn thương có thể gặp
Chấn thương lách
Thường gặp nhất, phân độ tổn thương dựa trên CT scan.
Độ I: tụ máu dưới bao hoặc trong nhu mô, không rách bao.
Độ II: nứt bể nhu mô ngoài rốn lách.
Độ III: nứt bể nhu mô tại rốn lách.
Độ IV: đứt cuống lách.
Chỉ định cắt lách: vỡ lách độ IV.
Chấn thương gan
Thường gặp chỉ sau chấn thương lách, phân độ tổn thương dựa trên CT scan.
Độ I:
Máu tụ dưới bao glisson
Rách bao glisson và nhu mô gan
Độ II:
Máu tụ dưới bao 10 – 50% bề mặt hoặc
Tổn thương nhu mô gan 1 – 3 cm, sâu
Độ III:
Máu tụ dưới bao > 50% bề mặt hoặc máu tụ > 50cm đường kính.
Tổn thương nhu mô gan > 3cm, sâu vào nhu mô gan, vết thương gan ở trung tâm.
Độ IV:
Vỡ nhu mô 25 -75% của thùy gan.
Máu tụ trong nhu mô gan rất lớn và lan tỏa.
Độ V:
Vỡ nhu mô gan > 75% của thùy gan.
Tổn thương hệ thống mạch máu ngoài gan và tĩnh mạch trên gan.
Độ VI: rách rời gan.
Phần lớn chấn thương gan trẻ em ở độ 1, 2, 3.
Chấn thương tụy
Không thường gặp và thường kèm với tổn thương khác.
Thường do vật cứng đập vào vùng thượng vị.
Chia làm 4 độ
Độ I: dập tụy.
Độ II: rách tụy diện tích nhỏ.
Độ III: có tổn thương ống tụy.
Độ IV: dập rách tụy nghiêm trọng.
Xử trí:
Độ I, II: điều trị bảo tồn.
Độ III: chụp mật tụy ngược dòng xác định đoạn ống tụy bị tổn thương, nếu đứt hoàn toàn phải cắt một phần tụy.
Độ IV: phẫu thuật cắt lọc mô hoại tử, dẫn lưu ra ngoài, có thể phải nối tụy – ruột theo Rouxen Y.
Vỡ tá tràng
Thường do lực nén ép mạnh, giảm tốc đột ngột.
Chia làm 4 độ:
Độ I: máu tụ thành tá tràng, thủng không hoàn toàn.
Độ II: thủng tá tràng hoàn toàn, đơn thuần.
Độ III: thủng tá tràng kèm chấn thương tụy, không tổn thương ống tụy.
Độ IV: chấn thương trầm trọng tá tràng và tụy.
Xử trí:
Độ I: điều trị bảo tồn.
Độ II, III: khâu nối lỗ thủng.
Độ IV: phẫu thuật cắt khối tá tụy (Whipple).
Vỡ, thủng tạng rỗng
Biểu hiện lâm sàng: viêm phúc mạc do thủng tạng rỗng có hoặc không kèm huyết nội.
Xuất huyết nội: biểu hiện như chấn thương các tạng đặc nhưng thường diễn tiến chậm hơn. Viêm phúc mạc do thủng tạng rỗng:
Tổng trạng: sốt, vẻ mặt nhiễm trùng, tri giác và sinh hiệu thay đổi trong giai đoạn trễ.
Bụng chướng, ít di động, da thành bụng nề đỏ.
Nghe nhu động ruột giảm do liệt ruột.
Ấn đau, đề kháng thành bụng, dấu hiệu cảm ứng phúc mạc.
Gõ vang, mất vùng đục trước gan.
Thăm trực tràng đau túi cùng Douglas, có thể máu theo găng.
Chọc dò dịch ổ bụng đục, có thể có phân.
Hình ảnh học: có hơi tự do trong ổ bụng.
Chỉ định phẫu thuật tuyệt đối.
Xử trí trong phẫu thuật có thể xén mép, khâu lỗ thủng, cắt nối ruột hoặc làm hậu môn tạm tùy vị trí thủng, vết thủng, tình trạng ổ bụng và tình trạng bệnh nhân. Rửa bụng và dẫn lưu ổ bụng.
