Chọc ống sống thắt lưng và chẩn đoán dịch não tủy

Chỉ định và chống chỉ định chọc ống sống thắt lưng.

Với mục đích chẩn đoán:

Lấy DNT để xét nghiệm (sinh hoá, tế bào, vi khuẩn…).

Để nghiên cứu áp lực và lưu thông của DNT.

Đưa oxy vào để chụp não.

Đưa các thuốc cản quang để chụp tuỷ sống.

Với mục đích điều trị:

Làm giảm tạm thời bằng cách rút bỏ từ 10 – 30ml DNT trong CTSN (có giập não hoặc chảy máu KDN).

Lấy bỏ các sản phẩm phân huỷ của các tổ chức não giập và hồng cầu sau chấn thương sọ não.

Đưa thuốc vào DNT nhằm mục đích điều trị như đưa thuốc kháng sinh

vào KDN trong điều trị viêm màng não – tuỷ…

Chống chỉ định:

Phù não nặng.

Tăng áp lực trong sọ đặc biệt là có ứ phù đĩa thị trên 2 diopie.

U não nhất là u tiểu não, u hố sọ sau, u nền sọ hoặc u lớn ở bán cầu đại não.

Vị trí chọc kim viêm tấy mủ, loét.

Lao cột sống.

Kỹ thuật chọc ống sống thắt lưng.

Chuẩn bị:

Chuẩn bị dụng cụ:

Kim chọc ống sống thắt lưng nòng sắc, khẩu kính 0,8 – 1mm (đã được hấp vô trùng).

Ba ống nghiệm.

Áp kế Claude (cm nước).

Bông cồn iode, bông cồn 70 độ, gạc vô trùng.

Xăng có lỗ, găng tay phẫu thuật.

Chuẩn bị bệnh nhân:

Tư tưởng : giải thích để bệnh nhân hiểu rõ về thủ thuật và cộng tác chặt chẽ với người chọc.

Tư thế: Nằm nghiêng, lưng cong tối đa, đầu cúi sát ngực, chân gấp vào bụng.

Thủ thuật viên:

Người chọc: đi găng vô trùng.

Người phụ: y tá giúp việc.

Vị trí chọc:

Khe liên gai sau LIII – LIV, LIV – LV.

Kỹ thuật cụ thể:

Sát trùng rộng vùng định chọc.

Xác định khe LIV – LV bằng cách lấy điểm nối giữa hai điểm cao nhất của mào chậu cắt ngang qua khe LIV – LV.

Gây tê tại chỗ bằng novocain 0,25% x 5 – 10ml hoặc lidocain 2% x 2 – 5ml.

Chọc kim, mũ kim vuông góc với cột sống kim sẽ chọc qua các lớp: da và dưới da, dây chằng trên gai, dây chằng liên gai, dây chằng vàng, lớp tổ chức lỏng lẻo NMC và màng cứng tuỷ.

Khi cảm giác kim đã nằm trong ống sống, tiến hành do ALDNT và kiểm tra lưu thông của KDN bằng nghiệm pháp Queckenstedt và Stockey.

Cách làm nghiệm pháp Queckenstedt:

Thủ thuật viên: rút thông kim, nối kim chọc OSTL với áp kế Claude và giữ ở vị trí ngang bằng với cột sống.

Người phụ: ấn hai bên tĩnh mạch cổ sâu (theo hướng vào trong và ra sau) trong thời gian 30 giây.

Ở người bình thường ALDNT tăng lên tương đối nhanh đến mức 400 – 500mm nước, sau khi không ép nữa áp lực về giá trị ban đầu trong vòng 10 – 15 giây, khi đó gọi là DNT lưu thông. Nếu có nghẽn tắc KDN ở tuỷ sống thì sự lưu thông kém hoặc mất sự lưu thông. Cụ thể là:

Tắc hoàn toàn KDN: Khi đè ép tĩnh mạch, áp lực DNT tăng, nhưng không qua được chỗ tắc (do u chèn…) nên áp kế Claude không thay đổi (kim đồng hồ chỉ áp lực không tăng).

Tắc không hoàn toàn KND: khi ép tĩnh mạch, kim đồng hồ chỉ áp lực của áp kế tăng lên chậm và xuống chậm.

Cách làm nghiệm pháp Stockey:

Thủ thuật viên: làm tương tự như trên.

Người phụ: dùng tay ép mạnh vào thành bụng, đáp ứng của nghiệm pháp cũng tương tự như trên. Khi có tắc nghẽn DNT ở vùng thắt lưng, thì sự lưu thông kém hoặc mất hẳn sự lưu thông.

Sau khi kiểm tra lưu thông của KDN, lấy DNT để xét nghiệm.

Rút kim, băng vô trùng, cho bệnh nhân nằm 2 giờ không gối đầu sau chọc.

Xét nghiệm dịch não tuỷ.

DNT	Bình thường	VMN mủ	VMN lao	VMN do vi rút	U tuỷ	U não	XHDN
Áp lực (mm)	100 – 140	↑↑↑	↑↑	↑↑	BT	↑↑	↑
Màu sắc	Không màu (trong suốt)	Đục	VC, trong	Trong suốt	Vàng chanh	BT,VC	Hồng, VC
Protein (g/l)	0,2-0,3	1-31	1-2		1-2	>1	Tăng
Tế bào/1mm	0-3	Hàng ngàn	200-400	100-200	BT	BT	Tăng
CTTB	Chủ yếu là L	80%N-20%L	80%L-20%N	80%L-20%N	Chủ yếu là L	Chủ yếu là L	Chủ yếu là HC
Glucose (mmol/l)	1,8-4,5	↓↓↓	↓↓	BT hoặc tăng nhẹ	BT	BT	↑
Nacl (mEq/l	100-130	↓↓	↓↓	BT	BT	BT	BT

Ghi chú:

VMN: Viêm màng não

XHDN: Xuất huyết dưới nhện

BT: Bình thường

VC: Vàng chanh

Tai biến và biến chứng của chọc ống sống thắt lưng.

Gặp khoảng 1% các trường hợp chọc OSTL.

Biến chứng:

Giảm áp lực DNT sau chọc do lấy nhiều DNT, bệnh nhân có biểu hiện đau đầu, buồn nôn, chóng mặt, khát nước…

Xử trí: nằm đầu thấp tại giường kéo dài, chườm lạnh ở đầu, cho uống nước và các thuốc giảm đau, an thần.

Tụt kẹt não: trong những trường hợp tăng ALNS ( do áp xe não, u não là chủ yếu, nhất là u hố sọ sau), khi chọc dò, DNT thoát ra, đặc biệt khi lấy dịch ra nhanh và nhiều, áp lực trong khoang dưới nhện của tuỷ sống giảm đột ngột, gây nên sự chênh áp đột ngột giữa áp lực DNT trong sọ và tuỷ sống làm cho hai hạnh nhân tiểu não bị dồn vào lỗ chẩm, gây đè ép hành não, dẫn tới ngừng thở, mất tri giác, co cứng mất não, mạch chậm và đi tới ngừng tim.

Khắc phục:       * Chọc ở tư thế BN nằm đầu thấp.

Kim có khẩu kính nhỏ

Rút thông kim từ từ, không rút hết thông kim mà

cho DNT chảy ra từng giọt.

Viêm màng não – tuỷ sau chọc: biểu hiện sốt, đau đầu, buồn nôn, cứng gáy… Để tránh biến chứng nay yêu cầu làm thủ thuật phải tuyệt đối vô trùng. Nếu có viêm màng não xảy ra phải phát hiện kịp thời, dùng kháng sinh liều cao và chống phù não tích cực.

Tai biến:

Đau rễ thần kinh cấp: do chọc vào rễ thần kinh, đôi khi có thể dẫn đến bại chân. Để tránh tai biến này khi chọc kim phải đi từ từ.

Gãy kim ( rất ít gặp), đôi khi phải mổ, thậm chí cắt cung sau để lấy kim gẫy.

Kết luận:

Chọc OSTL về xét nghiệm DNT là thủ thuật, được chỉ định rộng rãi trong chẩn đoán các bệnh lý của não và tuỷ sống; trừ khi có tăng áp lực nội sọ  hoặc vùng chọc kim bị nhiễm trùng.

Nghiệm pháp kiểm tra lưu thông của khoang dưới nhện và các xét nghiệm về DNT tuy đơn giản, nhưng có giá trị rất cao trong chẩn đoán một số bệnh lý của não và tuỷ sống.

Tài liệu tham khảo.

Bài giảng PTTK

Bệnh thần kinh ngoại vi – chấn thương và vết thương cột sống tuỷ sống.

Phẫu thuật thực hành

Góp phần nghiên cứu nâng cao chất lượng điều trị ngoại khoa thoát vị đĩa đệm vùng   thắt lưng – cùng.

Chọc ống sống thắt lưng – Tạp chí y học quân sự 2/1989.