Đại cương
Khảo sát hình thái đường dẫn niệu cao, bằng cách bơm thuốc đối quang vào ống thông trực tiếp qua da vào bể thận. Kỹ thuật này bổ sung hoặc có thể thay thế kỹ thuật chụp niệu quản – bể thận ngược dòng để khảo sát hình thái và lưu thông nước tiểu. Kỹ thuật này còn giúp triển khai can thiệp. Kỹ thuật dễ thực hiện, chi phí thấp.
Chỉ định và chống chỉ định
Chỉ định
Khi chụp niệu quản bể thận ngược dòng thất bại hoặc không thực hiện được. Chụp xuôi dòng thích hợp khi có tắc đường dẫn niệu và có nhiễm khuẩn đường dẫn niệu.
Kết hợp chọc dò bể thận xét nghiệm vi khuẩn trong nước tiểu.
Đánh giá chức năng bài tiết sau khi đặt ống thông dẫn lưu bể thận.
Kết hợp can thiệp: giảm áp lực bể thận, dẫn lưu bể thận, nong chổ hẹp niệu quản, tán sỏi, lấy sỏi qua da, phẫu thuật khúc nối, phẫu thuật cắt u bể thận…
Chống chỉ định
Không có chống chỉ định nào quan trọng.
Rối loạn đông máu cần điều trị trước.
Đang ứ mủ đường dẫn niệu cần dẫn lưu mủ, hoãn bơm thuốc đối quang.
Chuẩn bị
Người thực hiện
Bác sỹ chuyên khoa
Kỹ thuật viên điện quang
Phương tiện
Máy chụp X quang tăng sáng truyền hình.
Phim, cát – xét, hệ thống lưu trữ hình ảnh
Vật tư tiêu hao
Bơm tiêm 20ml
Kim tiêm 18-20G
Kim nhỏ Chiba
Ống thông, dây dẫn.
Thuốc đối quang i-ốt tan trong nước
Thuốc gây tê tại chỗ
Thuốc sát khuẩn ngoài da
Nước cất hoặc nước muối sinh lý
Găng tay, mũ, khẩu trang phẫu thuật
Bộ khay quả đậu, kẹp phẫu thuật.
Bông, gạc phẫu thuật.
Hộp thuốc và dụng cụ cấp cứu tai biến thuốc đối quang.
Người bệnh
Chuẩn bị tâm lý tốt
Đi tiểu trước khi lên bàn chụp phim.
Thụt tháo phân trước khi chụp bể thận – niệu quản xuôi dòng.
Phiếu xét nghiệm
Xét nghiệm đông máu bình thường, tiểu cầu bình thường, không điều trị chống ngưng tập tiểu cầu một tuần trước đó.
Các xét nghiệm cơ bản. Nghi ngờ nhiễm khuẩn phải xét nghiệm nước tiểu
Các bước tiến hành
Nguyên tắc chung
Có thể cần phim bụng không chuẩn bị ngay trước khi tiến hành xét nghiệm để xác định hằng số, khu trú chính xác và tìm các vôi hóa bất thường trong ổ bụng.
Kỹ thuật thay đỗi tùy bể thận giãn hay không giãn; tùy thuộc vào mục đích bơm thuốc đối quang chẩn đoán hay kết hợp can thiệp điều trị qua đường chọc dò
Người bệnh nằm sấp, có khi chếch, lót gối dưới bụng.
Nằm trên bàn máy X quang tăng sáng truyền hình, bàn có thể dựng đứng.
Gây tê tại chỗ chọc dò; gây mê đối với người không hợp tác được.
Định vị bể thận bằng chiếu tăng sáng, hoặc chiếu sau khi tiêm thuốc đối quang tĩnh mạch hay bơm ngược dòng hoặc bằng siêu âm khi bể thận giãn; định vị bằng cắt lớp vi tính ít phổ biến.
Định vị bể thận
Dựa vào mốc giải phẫu: người bệnh nằm sấp, chọc kim vào bể thận, hướng kim thẳng đứng. Điểm chọc kim 1cm phía trong điểm giữa của đường nối hai cực thận. Đẩy kim vào từ từ đến khi có nước tiểu thoát ra. Cách định vị này áp dụng khi bể thận không giãn hoặc khó định vị trên siêu âm.
Dựa vào hình ảnh bể thận có thuốc đối quang. Cách này áp dụng khi cần chọc kim chính xác vào một đài thận, phục vụ can thiệp lấy sỏi hoặc phẫu thuật qua da, đồng thời khó định vị bể thận trên siêu âm.
Dựa vào siêu âm; cách này rất đơn giãn khi đài bể thận giãn. Xác định rõ đài, bể thận giãn, chiều sâu của thận, tránh các tạng như mạch máu, đại tràng, gan, lách. Thấy rõ hướng chọc dò, vị trí kim trong đài, bể thận.
Chọc dò
Đối với chụp bể thận đơn thuần thì chọc kim phía sau hướng kim thẳng đứng. Kết hợp can thiệp điều trị sẽ chọc phía sau bên, hướng lên trên vào trong ra trước.
Dùng kim nhỏ Chiba đối với chụp bể thận, hoặc trocart-ống thông 18G nếu kết hợp can thiệp.
Không định vị được bằng siêu âm, nếu nước tiểu không chảy ra, cần rút nhẹ đồng thời hút cho đến khi có nước tiểu.
Xét nghiệm tế bào, vi trùng trong nước tiểu; đo áp lực bể thận (dưới 10cm nước ở người bình thường); bơm ít thuốc đối quang xác định vị trí kim.
Chụp bể thận xuôi dòng đơn thuần
Luồn ống thông mềm vào bể thận, bơm thuốc đối quang và theo dõi dưới màn tăng sáng.
Nếu có nước tiểu có áp lực, nên dẫn lưu nước tiểu và không bơm lượng thuốc nhiều hơn lượng nước tiểu rút ra, tránh tăng áp, dễ gây biến chứng.
Thuốc đối quang i-ốt tan trong nước, số lượng thay đổi tùy vào mức độ giãn đường dẫn niệu.
Chụp phim lúc đầy thuốc, nhiều tư thế, khảo sát toàn bộ đường dẫn niệu, ít nhất cũng đến chỗ tắc nghẽn. Chụp phim xong hút thuốc đối quang ra và rút ống thông.
Nhận định kết quả
Đường dẫn niệu có thuốc đối quang đầy, hiện hình rõ ràng, gần như sinh lý, không bị giãn giả tạo như có thể gặp trong kỹ thuật chụp ngược dòng.
Nếu đường dẫn niệu giãn nhiều, có thể khó có hình ảnh rõ ràng cho đến chỗ tắc nghẽn.
Nếu hẹp khít, đường dẫn niệu dưới chỗ hẹp khó thấy được, có thể phải cần chụp ngược dòng.
Hình thái đài bể thận niệu quản gần tương tự hình ảnh trên niệu đồ tĩnh mạch hoặc rõ hơn.
Hình ảnh bất thường đường dẫn niệu gồm giãn, hẹp, tắc, hình lồi, hình khuyết, hình đè ép.
Tai biến và xử trí
Các tai biến nặng rất hiếm không quá 0,5%; chủ yếu là sốc nhiễm khuẩn, xẩy ra trong lúc bơm thuốc đối quang mạnh vào đường dẫn niệu giãn và bội nhiễm. Phòng tránh bằng cách hoãn xét nghiệm, điều trị kháng sinh trước. Đường dẫn niệu ứ mủ sẽ làm thuận lợi cho vi khuẩn trong nước tiểu vào máu hay tổ chức kẻ của thận.
Thoát thuốc đối quang do chọc dò nhiều lần hoặc do bơm thuốc đối quang vào đường dẫn niệu đang ứ nước.
Chọc dò gây tổn thương mạch máu nhu mô hay xoang thận gây tiểu máu, tụ máu lô thận. Tiểu máu chỉ thoáng qua, tụ máu không nặng và tự khỏi nếu không có rối loạn đông máu.
Phản ứng không dung nạp thuốc đối quang có thể xẩy ra, do thuốc đối quang có thể vào máu. Xử trí tai biến do thuốc đối quang: xem thêm quy trình Chẩn đoán và xử trí tai biến thuốc đối quang.
