Đại cương
Nút hóa chất động mạch (TACE) được coi là phương pháp điều trị hiệu quản trong các trường hợp ung thư biểu mô tế bào gan không có chỉ định điều trị triệt căn. Phương pháp này lần đầu tiên được báo cáo vào năm 1974 bởi Doyon và cộng sự. Hiện nay, ngoài vật liệu để nút mạch thường quy bằng hỗn dịch Lipidol kết hợp với hóa chất (Doxorubicin, Farmorubicin, Cisplastin…), còn có các vi hạt hình cầu gắn hóa chất (DC bead, Hepashere…) hoặc bằng hạt phóng xạ giúp cho tiêu diệt tế bào u tốt hơn. Cùng với những tiến bộ trong chẩn đoán giúp phát hiện các tổn thương u giai đoạn sớm, kích thước nhỏ kết hợp với những tiến bộ trong kỹ thuật nút mạch siêu chọn lọc b ng sử dụng các loại thông nhỏ (2F), giúp tăng hiệu quả điều trị của TACE. Hiện nay, với thế hệ máy chụp mạch mới, chúng ta có thể chụp CLVT chùm tia hình nón (CBCT) giúp đỡ rất nhiều trong các can thiệp điện quang nói chung trong đó có cả nút mạch gan hóa chất.
Chỉ định và chống chỉ định
Chỉ định
Xác định tình trạng tăng sinh mạch trong khối u gan
Định vị các cuống mạch nuôi khối u gan
Chỉ định làm CBCT: trên hình chụp số hóa xóa nền (DSA) không tìm thấy động mạch nuôi khối u hoặc không rõ ràng.
Chống chỉ định
Chống chỉ định tương đối: Người bệnh không nín thở ho c hợp tác không tốt.
Rối loạn đông máu : Cần điều chỉnh trước khi can thiệp.
Xơ gan nặng : Child Pugh C.
Chuẩn bị
Người thực hiện
Bác sỹ chuyên khoa
Bác sỹ phụ
Kỹ thuật viên điện quang
Điều dưỡng
Bác sỹ, kỹ thuật viên gây mê (nếu người bệnh không thể hợp tác)
Phương tiện
Máy chụp mạch số hóa xóa nền (DSA) có chức năng chụp CBCT
Máy bơm điện chuyên dụng
Phim, máy in phim, hệ thống lưu trữ hình ảnh
Bộ áo chì, tạp dề, che chắn tia X
Thuốc
Thuốc gây tê tại chỗ
Thuốc gây mê toàn thân (nếu có chỉ định gây mê)
Thuốc chống đông
Thuốc trung hòa thuốc chống đông
Thuốc đối quang I-ốt tan trong nước
Dung dịch sát khuẩn da, niêm mạc
Vật tư y tế thông thường
Bơm tiêm 5; 10; 20ml
Bơm tiêm dành cho máy bơm điện
Nước cất hoặc nước muối sinh lý
Găng tay, áo, mũ, khẩu trang phẫu thuật
Bộ dụng cụ can thiệp vô trùng: dao, kéo, kẹp, 4 bát kim loại, khay quả đậu, khay đựng dụng cụ
Bông, gạc, băng dính phẫu thuật.
Hộp thuốc và dụng cụ cấp cứu tai biến thuốc đối quang.
Vật tư y tế đặc biệt
Kim chọc động mạch
Bộ vào lòng mạch 5-6F
Dây dẫn tiêu chuẩn 0.035inch
Ống thông chụp mạch 4-5F
Vi ống thông 2-3F
Vi dây dẫn 0.014-0.018inch
Ống thông dẫn đường 6F
Bộ dây nối chữ Y.
Vật liệu gây tắc mạch
Lipidol siêu lỏng
Hóa chất chống ung thư
Người bệnh
Người bệnh được giải thích kỹ về thủ thuật để phổi hợp với thầy thuốc.
Cần nhịn ăn, uống trước 6giờ. Có thể uống không quá 50ml nước.
Tại phòng can thiệp: người bệnh nặm ngửa, lắp máy theo dõi nhịp thở, mạch, huyết áp, điện tâm đồ, SpO2. Sát trùng da sau đó phủ khăn phủ vô khuẩn có lỗ.
Người bệnh quá kích thích, không nằm yên: cần cho thuốc an thần…
Phiếu xét nghiệm
Hồ sơ bệnh án điều trị nội trú
Có phiếu chỉ định thực hiện thủ thuật đã được thông qua
Phim ảnh chụp X quang, CLVT, CHT (nếu có).
Các bước tiến hành
Đường vào
Thường đường vào từ động mạch đùi (thường bên phải)
Trong trường hợp đặc biệt có thể sử dụng động mạch cánh tay.
Tiến hành kỹ thuật
Để sử dụng kỹ thuật chụp CLVT chùm tia hình nón (Cone beam CT): thường áp dụng trong các trường hợp tìm động mạch nuôi khối u và đánh giá kết quả nút mạch trước khi kết thúc quá trình can thiệp. Tùy từng mục đích mà việc có thể kết hợp với kỹ thuật này ở các giai đoạn khác nhau.
Tìm động mạch nuôi khối u : móc đầu ống thông 4-5F ở động mạch thân tạng hoặc mạc treo tràng trên, sử dụng kỹ thuật chụp CLVT chùm tia hình nón có bơm thuốc đối quang, liều lượng khoảng 5-6ml/s trong 6s. Trong quá trình chụp, chú ý để thời gian trễ (delay) do đợi thuốc đối quang từ bơm tiêm điện vào mạch gan, thường 4-10s.
Chụp tưới máu nhu mô gan vùng chứa u: Trong những trường hợp khối u gan không thực sự tăng sinh mạch. Trên chụp số hóa xóa nền thông thường rất khó phát hiện mạch máu đã chọn lọc có thực sự có cuống mạch cấp máu cho khối u hay không. Trong trường hợp này, nên để đầu của ống thông trong động mạch nghi ngờ, sau đó tiến hành chụp ConeBeam CT để khẳng định chắc chắn.
Trước khi kết thúc quy trình TACE, một số tác giả có thể kết hợp với Cone Beam CT (không tiêm thuốc đối quang) để đánh giá mức độ tập trung Lipiodol trong khối u có tốt hay không (Lip CBCT).
Quy trình nút mạch gan hóa chất vẫn giống như quy trình thông thường :
Chụp ĐM thân tạng, mạch treo tràng trên và một số tuần hoàn ngoài gan (nếu nghi ngờ), sau đó luồn siêu chọn lọc bằng ống thông nhỏ vào động mạch nuôi u và nút bằng các vật liệu gây tắc mạch.
Theo dõi.
Sau can thiệp người bệnh nằm tại giường bệnh, bất động chân bên chọc mạch ít nhất 6 giờ và theo dõi chảy máu nơi chọc mạch.
Theo dõi mạch, huyết áp, nhiệt độ
Dùng thuốc giảm đau.
Truyền dịch.
Dùng kháng sinh dự phòng.
Trong trường hợp sốt, nên làm công thức máu và CRP để loại trừ bội nhiễm.
Tai biến và xử trí
Liên quan đến quá trình can thiệp mạch
Chảy máu nơi chọc mạch, bóc tách động mạch chủ bụng hoặc động mạch thân tạng- động mạch gan.
Hội chứng sau nút mạch
Thường hết sau 1 tuần, các triệu chứng bao gồm thường gặp là đau, sốt, tăng men gan.
Hoại tử khối u gây áp-xe : có thể phải dẫn lưu qua da, dùng kháng sinh.
Viêm và hoại tử túi mật: điều trị nội khoa, nếu lâm sàng không cải thiện phải hội chẩn ngoại để phẫu thuật.
