Chụp, nong và đặt giá khung đỡ (stent) điều trị hẹp động mạch ngoài sọ (mạch cảnh, đốt sống) số hoá xoá nền

Tác giả: PGS. TS. Lê Văn Phước - BS. Nguyễn Huỳnh Nhật Tuấn
Biên tập bởi: BS Lê Hoàng Huy - SV. Dương Thị Bích Ngọc
Cập nhật: 01/04/2020

Đại cương:

Hẹp động mạch cảnh và động mạch sống đoạn ngoài sọ là bệnh hay gặp ở người có tuổi, đặc biệt những người bệnh tăng huyết áp lâu năm hoặc đái tháo đường. Khi động mạch cảnh và đốt sống bị hẹp sẽ dẫn tới giảm lưu lượng máu tới não hoặc có nguy cơ cao hình thành hoặc di chuyển cục huyết khối gây tắc mạch não. Có hai phương pháp điều trị triệt để nhằm lập lại dòng chảy, gồm điều trị bằng phẫu thuật và đặt khung giá đỡ qua can thiệp nội mạch. Tạo hình đặt khung giá đỡ vào chỗ hẹp theo đường nội mạch là một phương pháp xâm nhập tối thiều và mang lại khẩu kính lòng mạch cho về bằng hoặc gằn bằng với đường kính ban đầu, từ đó phòng chống thiếu máu não hoặc nhồi máu não do hẹp mạch gây nên.

Chỉ định và chống chỉ định:

Chỉ định:

Mức độ hẹp động mạch cảnh hoặc đốt sống
Hẹp động mạch > 50% mà có triệu chứng lâm sàng liên quan đến hẹp mạch: thiếu máu, tai biến mạch máu não cùng bên tổn thương.
Hẹp động mạch > 70% dù có triệu chứng hay không
Các trường hợp hẹp mà không thể điều trị hoặc rất nguy hiểm nếu điều trị bằng phương pháp phẫu thuật. Các yếu tố nguy cơ cao hoặc không thể phẫu thuật gồm:
Các trường hợp tái hẹp sau khi đã phẫu thuật một bên
Tắc động mạch cảnh bên đối diện
Tiền sử có bóc tách mạch vùng cổ hoặc xạ trị vùng cổ
Tồn thương hẹp cao: hẹp động mạch cảnh vị trí trên góc xương hàm dưới
Tồn thương hẹp thấp: tổn thương ờ phía dưới xương đòn
Suy tim ứ huyết độ III-IV theo Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỉ
Nhồi máu cơ tim với phân số tống máu dưới 30%
Liệt hầu họng đối bên
Bệnh lí phổi nặng
Hẹp nhiều đoạn nối tiếp nhau
Các trường hợp hẹp mạch cảnh và đốt sống không đáp ứng với điều trị nội khoa.
Đặc điểm mảng xơ vữa gây hẹp: mảng xơ vữa mềm (ít vôi hóa), mảng xơ vữa gây hẹp theo chu vi lòng mạch,…

Chống chỉ định:

Rối loạn đông máu nặng: IRN > 1,5, ti lệ prothrombin < 60%, số lượng tiểu cầu <100 G/l
Hẹp kèm theo huyết khối
Hội chứng Ehlers-Danlos
Nên tránh can thiệp trên người bệnh bị nhồi máu dưới 6 tuần ngoại trừ trường hợp thực hiện can thiệp để tái thông mạch não cấp.
Chống chỉ định tương đối: liên quan chù yếu với nguy cơ dị ứng thuôc đối quang và suy thận mạn. Các chống chỉ định tương đối liên quan đến việc phải dùng thuốc chống ngưng tập tiều cầu sau đặt khung giá đỡ: các trường hợp dị ứng hoặc không dung nạp (vết thâm tím lan rộng) với aspirin và clopidrogel.
Hẹp dài và có nhiều tổn thương.
Mạch rất xoắn vặn và có các mảng xơ vữa lớn ở quai động mạch chủ (chống chi định tương đối).
Nhiều xơ vữa vôi hóa động mạch cảnh trong
Thận trọng trong trường hợp phụ nữ có thai.

Chuẩn bị:

Người thực hiện:

Bác sĩ chuyên khoa.
Bác sĩ phụ .
Kĩ thuật viên điện quang.
Điều dưỡng.
Bác sĩ, kĩ thuật viên gây mê (nếu người bệnh không thể hợp tác).

Phương tiện:

Máy chụp mạch số hóa xóa nền (DSA)
Máy bơm điện chuyên dụng
Phim, máy in phim, hệ thống lưu trữ hình ảnh
Bộ áo chì, tạp dề, che chắn tia X.

Thuốc:

Thuốc gây tê tại chỗ
Thuốc gây mê toàn thân (nếu có chỉ định gây mê)
Thuốc chống đông
Thuốc trung hòa thuốc chống đông
Thuốc đối quang iod tan trong nước
Dung dịch sát khuẩn da, niêm mạc.

Vật tư y tế thông thường :

Bơm tiêm 1;3;5;10ml.
Bơm tiêm dành cho máy bơm điện.
Nước cất hoặc nước muối sinh lý.
Găng tay, áo, mũ, khẩu trang phẫu thuật.
Bộ dụng cụ can thiệp vô trùng: dao, kéo, kẹp, 4 bát kim loại, khay quả đậu, khay đựng dụng cụ.
Bông, gạc, băng dính phẫu thuật.
Hộp thuốc và dụng cụ cấp cứu tai biến thuốc đối quang.

Vật tư y tế đặc biệt:

Kim chọc động mạch.
Bộ ống đặt lòng mạch 5-6F.
Dây dẫn tiêu chuẩn 0,035 inch.
Ống thông chụp mạch 4-5F Vi ống thông 1,9-3F.
Vi dây dẫn 0,010-0,014 inch.
Ống thông dẫn đường 6F.
Khung giá đỡ nội mạch.
Lưới lọc (filter).
Bóng nong và bơm áp lực.
Bộ dây nối chữ Y.

Người bệnh:

Cần được dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu theo chi định chuyên khoa.
Người bệnh được giải thích kỹ về thủ thuật để phối hợp với thầy thuốc.
Cần nhịn ăn, uống trước 6 giờ. Có thề uống không quá 50mL nước.
Tại phòng can thiệp: người bệnh nằm ngửa, lắp máy theo dõi.
Nhịp thở, mạch, huyết áp, điện tâm đồ, SpO2.
Sát trùng da, sau đó phủ khăn phủ vô khuẩn có lỗ.
Người bệnh quá kích thích, không nằm yên: cân cho thuốc an thần,…

Phiếu xét nghiệm:

Hồ sơ bệnh án điều trị nội trú.
Có phiếu chỉ định thực hiện thủ thuật đã được thông qua.
Phim ảnh chụp X-quang, cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ (nếu có).

Các bước tiến hành:

Phương pháp vô cảm:

Gây mê toàn thân hoặc gây tê tại chỗ. Người bệnh nằm ngửa trên bàn chụp, đặt đường truyền tĩnh mạch (thường dùng huyết thanh mặn đẳng trương 0,9%), tiêm thuốc tiền mê, trường hợp ngoại lệ trẻ nhỏ (dưới 5 tuổi) chưa có ý thức cộng tác hoặc quá kích động sợ hãi cằn gây mê toàn thân khi làm thủ thuật.

Chọn kĩ thuật sử dụng và đường vào của ống thông:

Sừ dụng kĩ thuật Seldinger đường vào của ống thông có thể là: từ động mạch đùi.

Chụp động mạch não:

Sát khuẩn và gây tê chỗ chọc
Chọc kim và đặt ống vào lòng mạch
Dùng chống đông: heparin tiêm bolus 2.500 UI
Chụp mạch não 4 trục làm bilan toàn diện (lưu ý chỉ chụp cảnh gốc)
Đặt ống thông dẫn đường 8F vào động mạch cảnh trong dưới chỗ hẹp
Đặt lưới lọc trên đoạn hẹp
Luồn khung giá đỡ theo dây dẫn lưới lọc (filter)
Bung khung giá đỡ tại chỗ hẹp (đã được lựa chọn khung giá đỡ theo độ dài và mức độ hẹp của lòng mạch (kiểm tra và tiêm atropine nếu rối loạn nhịp chậm)
Dùng bóng nong trong khung giá đỡ nếu cần thiết
Rút lưới lọc bằng vi ống thông và chụp kiểm tra trước khi kết thúc thủ thuật.

Nhận định kết quả:

Khung giá đỡ nằm đúng vị trí, mở hoàn toàn.
Lòng mạch được tái thông hoàn toàn hoặc không hoàn toàn với mức độ hẹp cho phép không quá 30%.
Đoạn mạch trước, trong và sau đoạn tái thông lưu thông bình thường, không có dấu hiệu huyết khối hay bóc tách.

Tai biến và xử trí:

Huyết khối di chuyển gây tắc mạch:

Dùng thuốc tiêu sợi huyết tại chỗ: tPA bom 2-4 mg làn cách nhau 10 phút tối đa 20 mg
Nếu tắc mạch lớn: dùng dụng cụ hút hoặc lấy huyết khối.

Chảy máu do tăng tái tưới máu:

Thường ít gặp hơn với thể nhồi máu mạn tính so với thê câp tính. Chính vì vậy, với thể cấp tính cần chờ đợi sau nhồi máu não cấp ít nhất 10 đến 14 ngày.
Nếu chảy máu mức độ ít không gây triệu chứng: theo dõi, liều trị nội khoa.
Nếu chảy máu gây hiệu ứng khối lớn cần phẫu thuật dẫn lưu máu tụ.

Hội chứng tăng tái tưới máu:

Do hậu quả mất sự tự điều chỉnh tưới máu sau nhồi máu do hẹp mạn tính kéo dài. Biểu hiện lâm sàng gồm: đau đầu, co giật, dấu hiệu thần kinh khu trú, chảy máu nội sọ và có thể tăng lên sau vài ngày được tái thông mạch.
Các yếu tố nguy cơ gồm:
Hẹp nặng động mạch cảnh hai bên
Tăng huyết áp trong quá trình can thiệp
Để phòng tránh hội chứng tăng tưới máu
Nhận biết sớm dấu hiệu
Kiểm soát huyết áp duy trì huyết áp tâm thu khoảng l00 mmHg: dùng labetalol và truyền liên tục nicardipin.

Bóc tách mạch:

Dùng chống đông heparin 24 giờ duy trì APTT gấp 1,5-2 lần bình thường, sau đó dùng chống ngưng tập tiểu cầu theo chỉ định của chuyên khoa lâm sàng.

Tái hẹp lòng mạch:

Điều trị các yếu tố nguy cơ: dùng thuốc điều trị giảm mỡ máu và các thuốc chống ôxy hóa (vitamin C và E).
Nong bóng hoặc tạo cầu nối.

Nhịp chậm:

Nhịp tim dưới 50 lần/phút (Bradycardia) và hạ huyết áp (< 80mmHg)
Thường biểu hiện thoáng qua và ít gây triệu chứng hay hậu quả.
Thường liên quan người bệnh > 77 tuồi và có bệnh lí mạch vành kèm theo.
Xử trí: dùng kháng giao cảm như atropin hoặc glycopyrrolate trước khi nong bóng và giữ cân bằng lượng dịch ra-vào.

Máu tụ bẹn:

Băng ép chỗ chọc cẩn thận, bất động chân ít nhất 8 tiếng hoặc có thể dùng dụng cụ đóng lòng mạch.

Co thắt mạch:

Bơm thuốc dãn mạch chọn lọc đường động mạch: bơm 2 mg nimotop hòa trong nước muối sinh lý bơm chậm qua ống thông

Nội dung