Nội dung

Chụp số hoá xoá nền và can thiệp tĩnh mạch lách- cửa

Đại cương

Nút tĩnh mạch lách – cửa qua da là kỹ thuật can thiệp điều trị có xâm nhập tối thiểu, được thực hiện bằng cách đi qua nhu mô gan (hoặc đôi khi đi qua nhu mô lách) để vào hệ thống tĩnh mạch lách cửa. Sau đó tiến hành gây tắc một phần hoặc các nhánh tĩnh mạch thuộc hệ thống lách – cửa.

Một số bệnh cảnh lâm sàng có chỉ định chụp và nút mạch hệ thống tĩnh mạch lách – cửa bao gồm: giãn tĩnh mạch thực quản, u mạch dạng hang tĩnh mạch cửa (portal vein cavernous formation), nút nhánh phải tĩnh mạch cửa trước phẫu cắt gan phải.

Chỉ định và chống chỉ định

Chỉ định

Xuất huyết tiêu hóa do giãn TM thực quản, dạ dày

Tăng áp lực tĩnh mạch cửa

Chuẩn bị cho phẫu thuật cắt gan phải (nút nhánh phải tĩnh mạch cửa)

Bệnh lý bất thường tĩnh mạch cửa 

Chống chỉ định

Dị ứng thuốc đối quang i-ốt

Suy thận n ng (độ IV)

Huyết khối TM cảnh trong, TM chủ trên, TM gan

Rối loạn đông máu nặng và mất kiểm soát (prothrombin 1.5, số lượng tiểu cầu

Cổ trướng mức độ nhiều

Chuẩn bị

Người thực hiện

Bác sỹ chuyên khoa 

Bác sỹ phụ 

Kỹ thuật viên điện quang

Điều dưỡng

Bác sỹ, kỹ thuật viên gây mê (nếu người bệnh không thể hợp tác)

Phương tiện

Máy chụp mạch số hóa xóa nền (DSA)

Máy bơm điện chuyên dụng

Phim, máy in phim, hệ thống lưu trữ hình ảnh

Bộ áo chì, tạp dề, che chắn tia X             

Thuốc

Thuốc gây tê tại chỗ

Thuốc gây mê toàn thân (nếu có chỉ định gây mê)

Thuốc chống đông

Thuốc trung hòa thuốc chống đông

Thuốc đối quang i ốt tan trong nước 

Dung dịch sát khuẩn da, niêm mạc

Vật tư y tế thông thường

Bơm tiêm 1; 3; 5;10; và 20ml 

Bơm tiêm dành cho máy bơm điện

Nước cất hoặc nước muối sinh lý 

Găng tay, áo, mũ, khẩu trang phẫu thuật

Bộ dụng cụ can thiệp vô trùng: dao, kéo, kẹp, 4 bát kim loại, khay quả đậu, khay đựng dụng cụ

Bông, gạc, băng dính phẫu thuật.

Hộp thuốc và dụng cụ cấp cứu tai biến thuốc đối quang.

Vật tư y tế đặc biệt

Kim chọc động mạch

Bộ vào lòng mạch cỡ 5-6F

Dây dẫn tiêu chuẩn 0.035inch

Ống thông chụp mạch cỡ 4-5F

Vi ống thông 2-3F

Vi dây dẫn 0.014-0.018inch

Bộ dây nối chữ Y

Khóa ba chạc

Bộ dụng cụ đóng đường vào lòng mạch.

Vật liệu gây tắc mạch

Xốp sinh học (gelfoam)

Hạt nhựa tổng hợp (PVA)

Keo sinh học (Histoacryl, Onyx…)

Vòng xoắn kim loại các cỡ (coils)

Dù gây tắc mạch (amplatzer vascular plugs).

Người bệnh

Người bệnh được giải thích kỹ về thủ thuật để phối hợp với thầy thuốc.

Cần nhịn ăn, uống trước 6 giờ. Có thể uống không quá 50ml nước. 

Tại phòng can thiệp: người bệnh nằm ngửa, lắp máy theo dõi nhịp thở, mạch, huyết áp, điện tâm đồ, SpO2. Sát trùng da sau đó phủ khăn phủ vô khuẩn có lỗ. 

Người bệnh quá kích thích, không nằm yên: cần cho thuốc an thần…

Phiếu xét nghiệm

Hồ sơ bệnh án điều trị nội trú

Có phiếu chỉ định thực hiện thủ thuật đã được thông qua

Phim ảnh chụp X quang, CLVT, CHT (nếu có).

Các bước tiến hành             

Mở đường vào lòng mạch

Gây tê tại chỗ, rạch da

Sử dụng bộ kim chọc nhỏ (miropuncture) để chọc qua nhu mô gan vào các nhánh tĩnh mạch cửa trong gan. Trong một số trường hợp có thể chọc qua nhu mô lách để vào trong tĩnh mạch lách.

Đặt ống vào lòng mạch vào nhánh tĩnh mạch cửa trong gan.

Chụp mạch

Đưa ống thông Cobra và dây dẫn (guide wire) vào thân chính tĩnh mạch cửa, hoặc tĩnh mạch mạc treo, ho c tĩnh mạch lách.

Thay ống thông Cobra bằng ống thông Pigtail hoặc ống thông nhiều lỗ bên với dây dẫn dài (260mm).

Rút dây dẫn ra khỏi ống thông Pigtail. Tiến hành chụp mạch số hóa xóa nền hệ thống tĩnh mạch lách – cửa qua ống thông Pigtail.

Nút mạch

Đưa ống thông hoặc vi ống thông dưới trợ giúp dây dẫn hoặc vi dây dẫn vào nhánh tĩnh mạch cần nút mạch

Gây tắc mạch chọn lọc nhánh tĩnh mạch bằng vật liệu nút mạch

Chụp mạch kiểm tra hiệu quả nút mạch

Kết thúc thủ thuật

Rút toàn bộ ống thông, dây dẫn

Rút ống vào lòng mạch. 

Nhằm mục đích ngăn ngừa nguy cơ chảy máu ổ bụng tại vị trí chọc vào nhu mô gan, ngay trước khi rút ống vào lòng mạch ra khỏi bao gan cần bít tắc đoạn tận nhánh tĩnh mạch cửa bằng vật liệu nút mạch vòng xoắn kim loại (Coils)

Nhận định kết quả

Nút tắc nhánh thuộc hệ tĩnh mạch lách cửa cần đảm bảo chọn lọc đúng nhánh mạch đích, tắc hoàn toàn hoặc bán phần.

Các nhánh còn lại còn lưu thông.

Tai biến và xử trí

Chảy máu ổ bụng: do rách nhu mô gan và bao gan tại vị trí mở đường vào tĩnh mạch cửa hoặc do tổn thương các động mạch ở thành bụng dẫn đến chảy máu vào ổ bụng. Nếu chảy máu từ động mạch ở thành ngực, động mạch gan thì có thể chụp mạch và nút mạch. Nếu chảy máu từ nhánh tĩnh mạch cửa thì có thể theo dõi và điều trị nội khoa.

Chảy máu đường mật: thường tự khỏi do lượng chảy máu ít.