Đại cương
Các nguyên nhân tắc mật ác tính thường gặp gồm: ung thư đầu tụy, ung thư đường mật, ung thư túi mật, tổn thương di căn vào rốn gan. Tùy thuộc vào giai đoạn phát hiện ra tổn thương, một số người bệnh không còn chỉ định phẫu thuật triệt căn. Khi đó người bệnh có 2 tổn thương là ung thư và tắc mật. Trong đó bệnh lý tắc mật thường là nguyên nhân chính gây tử vong. Để giải quyết vấn đề này, từ những năm 1970, người ta đã tiến hành các can thiệp đường mật qua da nhằm giải phóng đường mật. Đây là một can thiệp tối thiểu nhưng có hiệu quả cao, ít biến chứng, thời gian phục hồi sau can thiệp nhanh.
Chỉ định và chống chỉ định
Chỉ định
Chụp đường mật qua da
Là bước đầu tiên trong các can thiệp đường mật qua da như dẫn lưu, đặt stent đường mật qua da.
Để chẩn đoán phân biệt tổn thương tắc mật có thể điều trị bằng phẫu thuật hoặc không không can thiệp được bằng phẫu thuật với các tổn thương điều trị nội khoa.
Sau khi thất bại chụp đường mật qua đường nội soi hoặc đánh giá các biến chứng sau can thiệp đường mật qua đường nội soi.
Đánh giá tổn thương hẹp đường mật trước mổ (bilan trước phẫu thuật).
Dẫn lưu đường mật qua da.
Điều trị giảm vàng da tắc mật trong trường hợp điều trị qua đường nội soi thất bại hoặc không có chỉ định điều trị qua đường nội soi.
Điều trị các biến chứng nhiễm trùng do tắc mật như viêm đường mật hoặc sốc nhiễm khuẩn.
Điều trị giảm tắc mật trước mổ.
Dẫn lưu mật (điều trị dự phòng) trong các trường hợp can thiệp đường
mật như sinh thiết u trong lòng đường mật, đặt stent đường mật.
Đặt stent đường mật qua da
Điều trị các trường hợp tắc mật ác tính mà không có khả năng phẫu thuật do tổn thương u giai đoạn muộn, tuổi già hoặc có các bệnh lý khác kèm theo (đái tháo đường, bệnh lý tim mạch…)
Chống chỉ định
Chụp đường mật qua da
Rối loạn đông máu vì có nguy cơ chảy máu. Cần phải điều trị để cải thiện đông máu trước các can thiệp.
Có tiền sử dị ứng với thuốc đối quang. Có thể điều trị dự phòng trước khi sử dụng bằng kháng histamine và corticoid.
Tràn dịch ổ bụng mức độ nhiều, trong trường hợp này nên can thiệp đường mật qua đường nội soi. Trong trường hợp can thiệp qua đường nội soi thất bại, có thể điều trị qua da sau khi dẫn lưu hết dịch ổ bụng.
Không có đường vào qua gan do vướng màng phổi hay các quai ruột lên quá cao.
Dẫn lưu mật qua da
Tất cả các chống chỉ định đã nêu trong phần chụp đường mật qua da.
Người bệnh bị tắc mật nhiều vị trí hoặc chỉ tắc khu trú một hạ phân thùy (thường do di căn gan).
Đặt stent đường mật qua
Trong trường hợp nhiễm khuẩn nặng. Những trường hợp này nên dẫn lưu đường mật trước để điều trị ổn định.
Khi chẩn đoán hẹp đường mật ác tính chưa rõ ràng.
Các tổn thương còn có khả năng phẫu thuật cắt hoàn toàn tổn thương.
Chuẩn bị
Người thực hiện
Bác sỹ chuyên khoa
Bác sỹ phụ trợ
Kỹ thuật viên điện quang
Điều dưỡng
Bác sỹ, kỹ thuật viên gây mê (nếu người bệnh không thể hợp tác)
Phương tiện
Máy X quang tăng sáng truyền hình
Phim, máy in phim, hệ thống lưu trữ hình ảnh
Bộ áo chì, tạp dề, che chắn tia X
Máy siêu âm có đầu dò ph ng và cong
Túi nylon vô khuẩn bọc đầu dò siêu âm
Thuốc
Thuốc gây tê tại chỗ
Thuốc gây mê toàn thân (nếu có chỉ định gây mê)
Thuốc chống đông
Thuốc trung hòa thuốc chống đông
Thuốc đối quang I-ốt tan trong nước
Dung dịch sát khuẩn da, niêm mạc
Vật tư y tế thông thường
Bơm tiêm 5; 10ml
Nước cất hoặc nước muối sinh lý
Găng tay, áo, mũ, khẩu trang phẫu thuật
Bộ dụng cụ can thiệp vô trùng: dao, kéo, kẹp, 4 bát kim loại, khay quả đậu, khay đựng dụng cụ
Bông, gạc, băng dính phẫu thuật.
Hộp thuốc và dụng cụ cấp cứu tai biến thuốc đối quang.
Vật tư y tế đặc biệt
Kim Chiba chọc đường mật.
Dây dẫn tương ứng với các loại kim Chiba.
Ống thông chụp mạch 4-5F.
Dây dẫn cứng (Amplatzer super stiff).
Giá đỡ đường mật (stent)
Ống thông dẫn lưu đuôi lợn (Pigtail).
Chỉ khâu cố định ống thông.
Người bệnh
Người bệnh được giải thích kỹ về thủ thuật để phổi hợp với thầy thuốc.
Cần nhịn ăn, uống trước 6giờ. Có thể uống không quá 50ml nước.
Tại phòng can thiệp: người bệnh nằm ngửa, lắp máy theo dõi nhịp thở, mạch, huyết áp, điện tâm đồ, SpO2. Sát trùng da sau đó phủ khăn phủ vô khuẩn có lỗ.
Người bệnh quá kích thích, không nằm yên: cần cho thuốc an thần…
Phiếu xét nghiệm
Hồ sơ bệnh án điều trị nội trú
Có phiếu chỉ định thực hiện thủ thuật đã được thông qua
Phim ảnh chụp X quang, CLVT, CHT (nếu có).
Các bước tiến hành
Kỹ thuật chụp đường mật qua da
Kỹ thuật thực hiện trong điều kiện vô khuẩn.
Thường sử dụng kim nhỏ 22 G (Chiba).
Chọc vào đường mật dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc chỉ sử dụng máy chiếu tia X (C-arm hoặc DSA)
Tiến hành chụp đường mật theo các tư thế phù hợp nhằm chẩn đoán và bộc lộ vị trí tổn thương.
Kỹ thuật dẫn lưu đường mật
Sau khi chụp đường mật để đánh giá hệ thống đường mật.
Chọc kim đường mật (16-18F) vào đường mật dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc dưới màn chiếu tia X.
Luồn ống thông sau đó thay bằng Amplatzer.
Đặt ông thông dẫn lưu đường mật ra ngoài hoặc đưa đầu của ống thông xuống tá tràng (dẫn lưu trong – ngoài).
Kỹ thuật đặt stent đường mật.
Kỹ thuật giống như đ t dẫn lưu đường mật.
Sau khi đặt được amplatzer vào hệ thống đường mật. Tiến hành nong đường vào và đ t giá đỡ stent đường kính 8-10 mm vào vị trí hẹp.
Có thể đặt ống thông dẫn lưu mật dự phòng vào hệ thống đường mật tùy thuộc trong quá trình can thiệp có chảy máu đường mật hay không.
Ống thông dẫn lưu này sẽ được kẹp lại sau 24h. Nếu không có biến chứng gì (người bệnh không đau, không sốt) có thể rút sonde dự phòng sau 48h.
Tai biến và xử trí
Kỹ thuật chụp đường mật qua da
Theo dõi người bệnh tại giường bệnh khoảng 2-3 giờ. Nếu nghi ngờ nhiễm khuẩn, nên điều trị liệu pháp kháng sinh từ 3-5 ngày.
Kỹ thuật dẫn lưu đường mật và đặt stent đường mật qua da
Sau can thiệp, người bệnh phải được theo dõi chặt chẽ cạnh phòng can thiệp. Tùy thuộc vào tình trạng của người bệnh phải đưa vào phòng điều trị tích cực hoặc trở về giường bệnh.
Tiếp tục dùng kháng sinh sau 3-5 ngày.
Dẫn lưu mật ngoài da phải để chảy tự do ít nhất sau 24 giờ
Truyền dịch để bồi phụ lượng dịch mật đã mất.
Các biến chứng có thể xảy ra
Sốc nhiễm khuẩn.
Viêm phúc mạc.
Chảy máu trong ổ bụng.
Tràn khí màng phổi.
Tùy thuộc vào từng loại biến chứng s điều trị theo các phác đồ cụ thể.
