Đại cương
Có nhiều nguyên nhân gây chảy máu từ các tạng như xuất huyết tiêu hóa cao, xuất huyết tiêu hóa thấp, chảy máu đường mật, vỡ gan – lách – thận – ruột sau chấn thương, chảy máu tiêu hóa sau can thiệp nội soi,… Tình trạng mất máu nặng có thể đe dọa sinh mạng người bệnh, do vậy cần phải có biện pháp cầm máu nhanh, chính xác và hiệu quả. Chụp mạch DSA nhằm phát hiện vị trí chảy máu, đồng thời nút mạch cầm máu là phương pháp chẩn đoán và điều trị xâm nhập tối thiểu, không cần gây mê. Kĩ thuật này được thực hiện bằng cách dùng ống thông, vì ống thông siêu chọn lọc vào nhánh động mạch gây nguồn gốc chảy máu, sau đó gây tắc mạch bằng vật liệu nút mạch.
Chỉ định và chống chỉ định
Chỉ định
- Chảy máu tiêu hóa cao, tiêu hóa thấp không đáp ứng điều trị nội khoa và nội soi
- Chảy máu do chấn thương tạng đặc (gan, lách, thận, tụy,…)
- Chảy máu sau đẻ
- Chảy máu tiêu hóa sau can thiệp nội soi
- Chảy máu do các khối u vỡ: u gan, u thận, u ruột
- Chảy máu ổ bụng do bệnh lí mạch máu: phình động mạch, giả phình động mạch, dị dạng động tĩnh mạch, dị sản mạch.
Chống chỉ định
- Dị ứng thuốc đối quang iod
- Suy thận nặng (độ rv)
- Rối loạn đông máu nặng và mất kiểm soát (prothrombm < 60%, TNR > 1,5, sô luợng tiểu cầu < 50 G/l).
- Phụ nữ có thai.
- Các chống chỉ định trên có tính chất tương đối.
Chuẩn bị
Người thực hiện
- Bác sĩ chuyên khoa
- Bác sĩ phụ
- Kĩ thuật viên điện quang
- Điều dưỡng
- Bác sĩ, kĩ thuật viên gây mê (nếu người bệnh không thể hợp tác).
Phương tiện
- Máy chụp mạch số hóa xóa nền (DSA)
- Máy bơm điện chuyên dụng
- Phim, máy in phim, hệ thống lưu trữ hình ảnh
- Bộ áo chì, tạp dề, che chắn tia X.
Thuốc
- Thuốc gây tê tại chỗ
- Thuốc gây mê toàn thân (nếu có chỉ định gây mê)
- Thuốc chống đông
- Thuốc trung hòa thuốc chống đông
- Thuốc đối quang iod tan trong nước
- Dung dịch sát khuẩn da, niêm mạc.
Vật tư y thông thường
- Bơm tiêm 1; 3; 5; 10 mL
- Bơm tiêm dành cho máy bơm điện
- Nước cất hoặc nước muối sinh lý
- Găng tay, áo, mũ, khẩu trang phẫu thuật
- Bộ dụng cụ can thiệp vô trùng: dao, kéo, kẹp, 4 bát kim loại, khay quà đậu, khay đựng dụng cụ
- Bông, gạc, băng dính phẫu thuật
- Hộp thuốc và dụng cụ cấp cứu tai biến thuốc đối quang.
Vật tư y tế đặc biệt
- Kim chọc động mạch chụp và nút động mạch điều tr| căm máu các tạng số hóa xóa nền 723
- Bộ ống vào lòng mạch 5-6F
- Dây dẫn tiêu chuẩn 0,035 inch
- Óng thông chụp mạch 4-5F
- Vi ống thông 2-3F
- Vi dây dẫn 0,014-0,018 inch
- Ống thông dẫn đường 6F
- Bộ dây nối chữ Y.
Vật liệu gây tắc mạch
- Xốp sinh học (gelibam)
- Hạt nhựa tồng hợp (PVA)
- Keo sinh học (Histoacryl, Onyx…)
- Vòng xoắn kim loại các cỡ (coils).
Người bệnh
- Người bệnh được giải thích kỹ về thủ thuật để phối hợp với thầy thuốc.
- Cần nhịn ăn, uống trước 6 giờ. Có thể uống không 50 mL nước
- Tại phòng can thiệp: người bệnh nằm ngửa, lắp thiết bị đo kiểm soát nhịp thở, mạch, huyết áp, điện tâm đồ, SpO2. Sát trùng da sau đó phủ khăn phủ vô khuẩn có lỗ.
- Người bệnh quá kích thích, không nằm yên: cần cho thuốc an thần,…
Phiếu xét nghiệm
- Hồ sơ bệnh án điều trị nội trú
- Có phiếu chỉ định thực hiện thủ thuật đã được thông qua phim ảnh chụp X quang, chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ (nếu có).
Các bước tiến hành
Mở đường vào lòng mạch
- Gây tê tại chỗ, rạch da
Dùng bộ kim chọc động mạch đùi chung phải
- Đặt ống vào lòng mạch thường quy.
Chụp mạch đánh giá tổn thương
- Tiến hành chụp động mạch thân tạng, động mạch mạc treo tràng trên bằng ống thông tiêu chuẩn
- Chụp chọn lọc động mạch có tồn thương bằng vi ống thông.
Can thiệp điều trị
- Dùng vi ống thông chọn lọc nhánh động mạch có tổn thương
- Tiến hành gây tắc mạch bằng các vật liệu phù hợp.
Đánh giá sau can thiệp
- Chụp mạch đánh giá tuần hoàn sau nút mạch
- Đóng đường vào lòng mạch, kết thúc thủ thuật.
Nhận định kết quả
Tùy theo mục đích can thiệp điều trị mà có nhận định khác nhau:
- Nút giả phình động mạch: túi giả phình bị loại bỏ hoàn toàn ra ngoài tuần hoàn động mạch lách. Tuần hoàn phía sau túi giả phình còn bình thường.
- Nút mạch cầm máu sau chấn thương: vị trí chảy máu bị bít tắc hoàn toàn, không còn thoát thuốc ra ngoài lòng mạch. Các nhánh mạch lành còn nguyên vẹn, được bảo toàn.
Tai biến và xử trí
- Tụ máu tại vị trí mở đường vào lòng mạch: băng ép cầm máu. Trong trường hợp tạo giả phình tại vị trí mở đường vào lòng mạch (động mạch đùi chung) thì nút mạch túi giả phình.
- Viêm ruột hoại tử: do tắc nhánh động mạch cấp máu cho ruột. Theo dõi điều trị nội khoa. Nếu phạm vị ruột hoại tử rộng, có nguy cơ thủng ruột thì hội chẩn ngoại khoa.
- Dị ứng thuốc đối quang: xem thêm quy trình Chẩn đoán và xử trí tai biến thuốc đối quang.
