Cocaine và tim

Tuy thực tế bệnh tim mạch là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở các nước phát triển, song chưa đến 50% phụ nữ có ý thức rằng bệnh tim mạch là mối đe dọa lớn nhất đến sức khỏe của họ. Ngoài ra, không phải bác sĩ nào cũng nghĩ đến nguyên nhân bệnh tim mạch khi họ thăm khám cho bệnh nhân nữ. Vì vậy, tìm hiểu về những khía cạnh riêng của bệnh tim mạch ở phụ nữ sẽ giúp chúng ta chẩn đoán và điều trị tốt hơn các vấn đề phổ biến này, đồng thời hướng dẫn thích hợp cho bệnh nhân.

Vậy bệnh tim mạch có phải là mối quan tâm hàng đầu về sức khỏe ở phụ nữ (giống như ở nam giới) không?

Đúng. Tỷ lệ bệnh mới mắc (incidence) của bệnh mạch vành ở nam giới tại một lứa tuổi nào đó sẽ tương tự tỷ lệ bệnh mới mắc ở phụ nữ lớn hơn lứa tuổi nêu trên 10 năm. Tuy nhiên, số trường hợp hiện mắc bệnh (prevalence) ở phụ nữ lớn tuổi cao hơn so với ở nam giới trẻ tuổi.

Có phải nghiệm pháp gắng sức (treadmill exercise testing) ở phụ nữ cũng có giá trị như ở nam giới?

Nói chung là không. Nếu theo các tiêu chí dùng để đánh giá đáp ứng với nghiệm pháp gắng sức, thì sự xuất hiện cơn đau ngực và thay đổi trên đoạn ST có độ nhạy thấp đối với sự tắc nghẽn mạch vành ở phụ nữ. Dấu hiệu kém dung nạp với nghiệm pháp (poor exercise testing) có giá trị tiên đoán tương tự nhau ở nam giới và phụ nữ.

Nghiệm pháp gắng sức bằng vận động có thích hợp cho mọi phụ nữ không?

Không. Bởi vì phụ nữ lớn tuổi bị giảm hoạt động chức năng lúc đến khám, cũng như khả năng thực hiện các bài tập gắng sức được thiết kế giống bài tập dành cho nam giới. Phụ nữ thường thích hợp với các nghiệm pháp tạo stress gắng sức bằng thuốc hơn là bằng vận động.

Siêu âm tim gắng sức (stress echocardiography) và xạ ký gắng sức (stress radionuclide scanning) có giúp ích trong chẩn đoán bệnh mạch vành ở bệnh nhân nữ?

Có. Độ chính xác trong chẩn đoán và tiên lượng của siêu âm tim gắng sức (bằng vận động hoặc bằng thuốc) hay của xạ ký gắng sức (bằng vận động hoặc bằng thuốc) tương tự nhau ở bệnh nhân nam và nữ. Cả siêu âm gắng sức và xạ ký gắng sức giúp tăng thêm các thông số chẩn đoán so với các biện pháp dùng nghiệm pháp gắng sức hoặc lượng giá nguy cơ đơn thuần, ở cả hai giới.

Chụp CT scan có ích lợi trong chẩn đoán đối với bệnh nhân nữ?

Có. Phát hiện vôi hóa động mạch vành là dấu hiệu tốt nhất của bệnh mạch vành ở bệnh nhân nữ không có triệu chứng trên lâm sàng, vì giá trị tiên đoán âm tính là 100%. Hơn nữa, tổng khối lượng calci đo bằng chỉ số Agatston có giá trị tiên đoán cho bệnh nhân nữ tốt hơn ở bệnh nhân nam. Tuy nhiên, cần cân nhắc giữa nguy cơ tích lũy liều xạ trên mô vú và mô phổi, so với ích lợi của nghiệm pháp.

Triệu chứng đến khám của bệnh nhân nữ bị thiếu máu cơ tim tương tự ở bệnh nhân nam giới phải không?

Không. Bệnh nhân nữ thường trì hoãn việc đi khám nên triệu chứng thường kéo dài, có lẽ một phần do phụ nữ không nhận định rằng các triệu chứng này có liên quan với bệnh tim. Ngoài ra, bệnh nhân nữ thường đến khám vì đau ở lưng, cổ hay hàm; khó thở; buồn nôn hay nôn; ăn khó tiêu; chán ăn; mỏi cơ hay “suy nhược cơ thể”; ngủ gà; hồi hộp đánh trống ngực; trong khi nam giới thường đến khám vì triệu chứng đau thắt ngực điển hình. Khi bệnh nhân nữ đến khám vì đau ngực, nhiều khả năng cơn đau này xảy ra lúc bệnh nhân không gắng sức.

Phụ nữ có nguy cơ đột tử vì thiếu máu cơ tim không?

Có. Tuy đột tử vì bệnh tim thường xảy ra ơ nam giới, song ở bệnh nhân nữ nếu từng bị ngưng tim thì lại dễ bị tử vong hơn trường hợp tương tự ở nam giới.

Các yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch ở phụ nữ?

Các yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch ở hai giới tương tự nhau, gồm: hút thuốc lá, béo phì trung tâm (central obesity) (béo bụng), tiểu đường, tăng lipid máu, cao huyết áp, tiền sử gia đình bệnh tim. Tuy nhiên, tỷ lệ các yếu tố nguy cơ này không giống nhau giữa nam và nữ.

Yếu tố nguy cơ nào thường gặp ở bệnh nhân nữ hơn ở bệnh nhân nam?

Cholesterol toàn phần >200 mg/dl và béo phì (BMI >30) thường gặp ở bệnh nhân nữ hơn, trong khi tiểu đường và giảm HDL thường gặp ở bệnh nhân nam hơn. Cao huyết áp (HA tâm thu >140, HA tâm trương >90 mmHg) thường gặp ở bệnh nhân nam > 45 tuổi, trong khi cao huyết áp chỉ trở nên phổ biến ở bệnh nhân nữ > 55 tuổi. Hội chứng chuyển hóa và hút thuốc lá phổ biến như nhau giữa hai giới.

Có yếu tố nguy cơ nào liên quan với nguy cơ bệnh tim mạch ở phụ nữ hơn ở nam giới?

Có. Ở phụ nữ, tăng triglycerides có giá trị tiên lượng bệnh mạch vành nhiều hơn so với ở nam giới. Ngoài ra, bệnh nhân tiểu đường nữ giới cũng có nguy cơ cao bị bệnh tim mạch hơn so với bệnh nhân tiểu đường nam giới. Vì vậy ở bệnh nhân nữ bị tiểu đường cần được tích cực điều chỉnh các yếu tố nguy cơ.

Cao tuổi có phải là yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch ở phụ nữ?

Đúng, mặc dù độ tuổi gia tăng nguy cơ bệnh tim mạch khác nhau giữa nam và nữ. Nguy cơ bệnh mạch vành ở nam giới tăng sau 45 tuổi, trong khi ở nữ, nguy cơ bệnh này thường chỉ tăng sau 55 tuổi. Nguy cơ bệnh tim mạch ở phụ nữ gia tăng nếu trong tiền sử gia đình có người thân là nam giới thuộc nhóm thứ nhất (first degree male relative) (tức là cha, anh, em trai, hay con trai) mắc bệnh tim mạch lúc > 55 tuổi, hoặc người thân là nữ giới thuộc nhóm thứ nhất (first degree female relative) (tức là mẹ, chị, em gái hay con gái) mắc bệnh tim mạch lúc > 65 tuổi.

Các yếu tố nguy cơ không kinh điển có giúp tiên đoán bệnh tim mạch ở phụ nữ không?

Tăng CRP loại siêu nhạy (hsCRP, high-sensitivity C-reactive protein) và B-type natriuretic peptide (BNP) giúp nâng cao khả năng tiên lượng ở phụ nữ ngoài việc đo lường các yếu tố nguy cơ “kinh điển”, chẳng hạn: huyết áp, cholesterol, trọng lượng cơ thể. Tuy nhiên, đo homocysteine và lipoprotein A không giúp tăng giá trị tiên lượng.

Điều trị bệnh tim mạch ở phụ nữ có giống điều trị bệnh tim mạch ở nam giới không?

Không. So với bệnh nhân nam, phụ nữ bệnh tim thường ít phải trải qua chụp mạch vành hay can thiệp điều trị bằng các phương pháp như: chụp mạch vành, thuốc tiêu sợi huyết (fibrinolytics) và phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (CABG, coronary artery bypass grafting). Trường hợp có chụp mạch vành, ở phụ nữ kết quả chụp thường không giúp cho chẩn đoán (nondiagnostic coronary angiography). Điều này có thể do ở phụ nữ, bệnh vi mạch động mạch vành (microvascular coronary disease) và rối loạn chức năng lớp nội mạch (endothelial dysfunction) phổ biến hơn, trong khi ở nam giới thường gặp bệnh lý tắc nghẽn mạch máu lớn của động mạch vành (macrovascular obstructive coronary disease).

Điều trị sau nhồi máu cơ tim ở phụ nữ và ở nam giới có giống nhau không?

Có, điều trị giống nhau. Thuốc ức chế bêta, ức chế thụ thể angiotensin, statins, aspirin có ích lợi như nhau cho bệnh nhân nam và bệnh nhân nữ.

Các khuyến cáo về phòng ngừa nguyên phát (primary prevention) cho bệnh tim mạch có giống nhau giữa nam giới và phụ nữ không?

Dù các khuyến cáo này tương tự nhau song có nhiều điểm khác biệt. Khuyến cáo dành cho phụ nữ được nêu tóm tắt trong bảng 65-1.

Bảng 65-1 Các Khuyến cáo về phòng ngừa bệnh tim mạch ở phụ nữ*

Loại I l   Tránh hoàn toàn thuốc lá và các sản phẩm từ thuốc lá. l   Vận động cơ thể tối thiểu 30 phút mỗi ngày, gần cả tuần hay tất cả các ngày trong tuần. l   Chế độ ăn giàu rau quả, gạo nguyên cám (gạo lức, whole grain). l   Chế độ ăn < 10% calories từ các chất béo bão hòa, cholesterol < 300mg mỗi ngày, muối ăn < 2,3 gam mỗi ngày. l   Uống rượu ít hơn 1 cốc nhỏ mỗi ngày. l   Phục hồi chức năng tim mạch đối với các bệnh lý đau thắt ngực, hội chức mạch vành cấp (ACS, acute coronary syndrome), can thiệp động mạch vành qua da (PCI, percutaneous coronary intervention), đột quỵ, suy tim hoặc bệnh lý động mạch ngoại vi. l   Duy trì chỉ số BMI (body mass index) từ 18,5–24,9 l   Huyết áp < 120/80 mmHg l   Dùng thuốc huyết áp khi huyết áp > 140/90 mmHg (thuốc ức chế bêta, nếu có kèm bệnh mạch vành dùng ức chế men chuyển, nếu không có bệnh mạch vành dùng thuốc lợi tiểu). l   LDL < 100 (dùng statins nếu LDL > 100 và có bệnh mạch vành; LDL > 130 và ³ 2 yếu tố nguy cơ kèm theo; LDL > 160 và 1 yếu tố nguy cơ; LDL > 190 và không yếu tố nguy cơ nào). l   HDL > 50, triglycerides < 150 l   Dùng thuốc ức chế bêta cho tất cả bệnh nhân bệnh mạch vành l   Dùng thuốc ức chế men chuyển cho tất cả bệnh nhân nữ bệnh tiểu đường hay bệnh mạch vành có EF (ejection fraction ) <40% l   Dùng aspirin liều 75-325 mg cho phụ nữ có nguy cơ cao mắc bệnh tim mạch, hay phụ nữ có xơ vữa động mạch đã chẩn đoán xác định. Loại II l   Dùng acid béo loại omega-3, liều 1g mỗi ngày, đối với tất cả phụ nữ bệnh mạch vành. l   Dùng acid béo loại omega-3, liều 2-4 g mỗi ngày, đối với tất cả phụ nữ có triglycerides > 150 l   Dùng aspirin, liều 81 mg mỗi ngày, hay 100 mg cách ngày ở (1) phụ nữ > 65 tuổi khi huyết áp được kiểm soát và việc phòng ngừa đột quỵ do thiếu máu và nhồi máu cơ tim có khả năng mang lại ích lợi nhiều hơn so với nguy cơ xuất huyết tiêu hóa và đột quỵ do xuất huyết và (2) phụ nữ < 65 tuổi khi lợi ích của phòng ngừa đột quỵ do thiếu máu não nhiều hơn so với tác dụng phụ của điều trị. l   Tầm soát trầm cảm ở tất cả bệnh nhân bệnh mạch vành. Loại III l   Liệu pháp hormôn thay thế hay thuốc điều hòa chọn lọc thụ thể estrogen (SERMs, selective estrogen receptor modulators). l   Chất chống oxy hóa (vitamin E, C, betacarotene). l   Folate. l   Aspirin cho phụ nữ <65 tuổi và không có yếu tố nguy cơ đột quỵ.

* Chú thích: Khuyến cáo loại I: là các biệp pháp can thiệp có ích và có hiệu quả; loại II bao gồm các khuyến cáo mà “trọng lượng” của bằng chứng/ý kiến nghiêng về phía ủng hộ tính hữu ích, hiệu quả (mức IIa) hay biện pháp can thiệp được coi là chưa được vững chắc lắm về mặt bằng chứng/ý kiến; loại III là khi biện pháp can thiệp bị coi là không mang lại ích lợi hay hiệu quả, thậm chí có thể có hại. Dựa theo các khuyến cáo của Mosca L, Banka CL, Benjamin EJ, et al: Evidence-based guidelines for cardiovascular disease prevention in women: 2007 update, J Am Coll Cardiol 9(11):1230-1250, 2007.

Phụ nữ không mắc bệnh tim mạch có nên uống aspirin để phòng ngừa bệnh tim mạch không (phòng ngừa nguyên phát)?

Aspirin dùng liều 75-325 mg mỗi ngày được khuyến cáo dùng ở bệnh nhân nữ có nguy cơ mắc bệnh tim mạch, đã bị xơ vữa động mạch (khuyến cáo loại I). Aspirin dùng liều 81 mg mỗi ngày hoặc 100 mg cách ngày cũng nên xem xét chỉ định cho: (1) bệnh nhân nữ   > 65 tuổi khi huyết áp được kiểm soát và việc phòng ngừa đột quỵ do thiếu máu và   nhồi máu cơ tim có khả năng mang lại ích lợi nhiều hơn so với nguy cơ xuất huyết tiêu hóa và đột quỵ do xuất huyết (khuyến cáo loại IIa) và cho (2) bệnh nhân nữ < 65 tuổi khi lợi ích của phòng ngừa đột quỵ do thiếu máu não nhiều hơn so với tác dụng phụ của điều trị (khuyến cáo loại IIb).

Phụ nữ không có bệnh tim mạch có nên dùng estrogen (liệu pháp hormôn thay thế, HRT, hormone replacement therapy) sau mãn kinh để phòng ngừa bệnh tim mạch không (phòng ngừa nguyên phát)?

Không. Liệu pháp hormôn thay thế (dùng estrogen hay các thuốc điều hòa chọn lọc thụ thể estrogen [selective estrogen receptor modulators, SERMs)] không được khuyên dùng với mục đích phòng ngừa bệnh mạch vành (khuyến cáo loại III).

Các thuốc chống oxy hóa (antioxidant) có ích lợi trong phòng ngừa bệnh mạch vành không?

Không, không có bằng chứng nào cho thấy lợi ích của việc dùng các vitamin chống oxy hóa (vitamin E, C, B) và folate đối với cả nữ giới và nam giới.

Tiên lượng sau nhồi máu cơ tim ở bệnh nhân nữ có giống ở nam giới không?

Không. Tỷ lệ tử vong sau nhồi máu cơ tim ở nữ cao hơn ở nam. Ngoài ra, phụ nữ có xu hướng bị nhồi máu cơ tim tái phát và suy tim, cũng như dễ biểu hiện trầm cảm rõ rệt trên lâm sàng hơn so với nam giới sau nhồi máu cơ tim.

Tiên lượng sau can thiệp động mạch vành qua da (PCI) hay phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (CABG) ở bệnh nhân nữ tương tự ở bệnh nhân nam phải không?

Không. Xác suất sống còn sau các thủ thuật này ở bệnh nhân nữ đều xấu hơn ở bệnh nhân nam, vì thường bệnh nhân nữ lớn tuổi hơn, các mạch máu có kích thước nhỏ hơn, không có các phác đồ tiêu huyết khối điều chỉnh theo cân nặng (lack of weight-based thrombolytic regimens), và nguy cơ mắc nhiều bệnh kèm theo. Sau can thiệp động mạch vành qua da (PCI) hay phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (CABG), phụ nữ cũng gặp nhiều biến chứng khi nằm viện hơn so với nam giới. Tuy nhiên, sống còn về lâu dài thì không khác biệt giữa bệnh nhân nữ và bệnh nhân nam.

Bệnh vi mạch động mạch vành (microvascular coronary artery disease) là gì?

Bệnh mạch vành truyền thống là mảng xơ vữa gây bít tắc, một trong ba nhánh của động mạch vành trên bề mặt tim, hoặc một trong các nhánh chính của động mạch vành. Bệnh vi mạch động mạch vành là tình trạng rối loạn chức năng lan tỏa các mạch máu nhỏ, mà trên phim chụp động mạch vành không thấy được các tổn thương này. Phụ nữ, đặc biệt là nữ trẻ, dễ mắc bệnh vi mạch động mạch vành thể không tắc nghẽn (microvascular, nonobstructive coronary disease).

Bệnh vi mạch động mạch vành có phải là vấn đề nghiêm trọng ở phụ nữ?

Phải. Bệnh này có thể dẫn đến tình trạng thiếu máu cơ tim rõ rệt. Tuy nhiên, vì tổn thương xơ vữa lan tỏa trên nhiều vi động mạch (không như ở nam giới bị mảng xơ vữa khu trú ở nhánh lớn động mạch vành) nên ở những bệnh nhân nữ này chụp mạch máu có giá trị kém; có thể có một nhóm bệnh nhân nữ bệnh mạch vành mà trên phim chụp động mạch vành lại bình thường. Các bệnh nhân này thường không được điều trị bệnh tim, vì các triệu chứng khiến họ đến khám thường bị cho là “không do bệnh tim”.

Rối loạn chức năng vận mạch của nội mạc mạch máu là gì? Đây có phải là một vấn đề đáng lo ngại ở phụ nữ không?

Rối loạn chức năng vận mạch của nội mạc mạch máu (endothelial vasomotor dysfunction) là tình trạng co thắt không phù hợp của lớp nội mạc mạch máu, dễ dẫn đến co thắt mạch. Tương tự như bệnh vi mạch động mạch vành, rối loạn chức năng vận mạch của nội mạc cũng có thể dẫn đến thiếu máu cơ tim rõ rệt. Ở phụ nữ, nghiệm pháp đánh giá rối loạn chức năng vận mạch của lớp nội mạc có giá trị tiên đoán dương tính cao đối với các kết cục xấu của bệnh mạch vành.

Suy tim tâm trương và suy tim với chức năng tâm thu bảo tồn có liên quan đến phụ nữ?

Có. Suy tim với chức năng tâm thu thất trái bảo tồn thường gặp ở phụ nữ lớn tuổi hơn ở nam giới, có lẽ vì ở phụ nữ lớn tuổi thường cao huyết áp hơn. Tử suất do suy tim sau nhồi máu cơ tim ở nữ cao hơn, có lẽ vì liên quan với suy tim “tâm trương”. Hơn nữa, trong khi việc điều trị suy tim tâm thu đã được nêu thành phác đồ rõ rệt, thì việc điều trị suy tim tâm trương như thế nào vẫn chưa được xác định rõ, hiệu quả điều trị kém. Vì vậy, tuy tử suất của suy tim có phần chựng lại, song ở bệnh nhân nữ trẻ, tử suất do suy tim vẫn đang tăng cao, có lẽ do liên quan với sự hiện diện của suy tim tâm trương.

Tài liệu tham khảo, tài liệu nên đọc và websites

1. American Heart Association: Heart Disease and Stroke Statistics: 2008 Update: http://www.americanheart.org/statistics
2. Bairey Merz CN: Insights from the NHLBI-Sponsored Women’s Ischemia Syndrome Evaluation (WISE) Study, J Am Coll Cardiol 47:S21-S29, 2006.
3. Canto JG: Symptom presentation of women with acute coronary syndromes, Arch Intern Med 167:2405-2413, 2007.
4. Collins P: HDL-C in post-menopausal women, Int J Cardiol 124:275-282, 2008.
5. Grady D: Cardiovascular disease outcomes during 6.8 years of hormone therapy (HERS II), JAMA 288(1): 49-57, 2002.
6. Kim C: A systematic review of gender differences in mortality after coronary artery bypass graft surgery and percutaneous coronary intervention, Clin Cardiol 30:491-495, 2007.
7. Makaryus AN: Diagnostic strategies for heart disease in women, Cardiol Rev 15:279-287, 2007.
8. Meijboom WB: Comparison of diagnostic accuracy of 64-slice computed tomography coronary angiography in women versus men with angina pectoris, Am J Cardiol 100:1532-1537, 2007.
9. Mieres JH, Shaw LJ, Arai A, et al: Role of noninvasive testing in the clinical evaluation of women with suspected coronary artery disease: Consensus statement from the Cardiac Imaging Committee, Council on Clinical Cardiology, and the Cardiovascular Imaging and Intervention Committee, Council on Cardiovascular Radiology and Intervention, American Heart Association. Circulation 111(5):682-696, 2005.
10. Mosca L: Evidence-based guidelines for cardiovascular disease prevention in women, Circulation 115:1-21, 2007.
11. Mosca L, Banka CL, Benjamin EJ, et al: Evidence-based guidelines for cardiovascular disease prevention in women: 2007 update, J Am Coll Cardiol 20:49(11):1230-1250, 2007.
12. Owan TE: Trends in prevalence and outcome of heart failure with preserved ejection fraction, N Engl J Med 355:251-259, 2006.
13. Shaw LJ: Insights from the NHLBI-sponsored Women’s Ischemia Syndrome Evaluation (WISE) study, J Am Coll Cardiol 47:S4-S20, 2006.
14. Wenger NK: Coronary heart disease in women, Nature Clin Practice 3:194-202, 2006.