Đại cương
Tắc nghẽn đường bài xuất có nhiều nguyên nhân khác nhau, nhưng đều dẫn đến một hậu quả chung là tăng áp lực bể thận, suy thận mất chức năng và bội nhiễm. Với mục tiêu lập lại lưu thông đường bài xuất. Dẫn lưu bể thận qua da được giới thiệu lần đầu tiên từ năm 1951, được thực hiện bằng cách đặt một ống thông dẫn lưu vào bể thận qua xuôi dòng qua đường vào ở hố thắt lưng. Đây là kỹ thuật có tính an toàn cao và hiệu quả tức thời. Hiện nay được áp dụng rộng rãi trong lâm sàng, đóng vai trò quan trọng trong quản lý các trường hợp tắc nghẽn đường bài xuất lành tính hoặc ác tính.
Chỉ định và chống chỉ định
Chỉ định
Mọi nguyên nhân gây tắc nghẽn đường tiết niệu như tắc nghẽn cơ học: do sỏi, do khối u bể thận – niệu quản hay u sau phúc mạc, khối u trong tiểu khung chèn ép hoặc xâm lấn niệu quản; viêm bàng quang chảy máu
Tổn thương niệu quản: chấn thương; hẹp niệu quản sau phẫu thuật; xơ hóa sau phúc mạc.
Một số test chẩn đoán bệnh lý hệ tiết niệu: chụp bể thận xuôi dòng; sinh thiết biểu mô lòng niệu quản; đánh giá chênh áp bàng quang – niệu quản (Whitake test)
Một số can thiệp bệnh lý liên quan hệ tiết niệu: dò niệu đạo (lành tính hoặc ác tính); lấy sỏi qua da; nong – đặt stent niệu quản
Can thiệp ngược dòng qua nội soi đường bài xuất thất bại.
Chống chỉ định
Rối loạn đông máu nặng
INR > 1.5
Số lượng tiểu cầu
Prothrombin
Các chống chỉ định khác
Rối loạn điện giải nặng (Kali huyết thanh > 7mEq/l): cần điều trị để Kali máu về giới hạn bình thường rồi mới can thiệp.
Tăng huyết áp mất kiểm soát (HA tâm thu > 180 mHg)
Dị ứng thuốc đối quang I-ốt
Bất thường vị trí các tạng: gan, lách, đại tràng có phần nằm phía sau thận
Chuẩn bị
Người thực hiện
Bác sỹ chuyên khoa
Bác sỹ phụ
Kỹ thuật viên điện quang
Điều dưỡng
Bác sỹ, kỹ thuật viên gây mê (nếu người bệnh không thể hợp tác)
Phương tiện
Máy chụp mạch số hóa xóa nền (DSA)
Phim, máy in phim, hệ thống lưu trữ hình ảnh
Bộ áo chì, tạp dề, che chắn tia X
Thuốc
Thuốc gây tê tại chỗ
Thuốc gây mê toàn thân (nếu có chỉ định gây mê)
Thuốc đối quang I-ốt tan trong nước
Dung dịch sát khuẩn da, niêm mạc
Vật tư y tế thông thường
Bơm tiêm 5; 10ml
Nước cất hoặc nước muối sinh lý
Găng tay, áo, mũ, khẩu trang phẫu thuật
Bộ dụng cụ can thiệp vô trùng: dao, kéo, kẹp, 4 bát kim loại, khay quả đậu, khay đựng dụng cụ
Bông, gạc, băng dính phẫu thuật.
Hộp thuốc và dụng cụ cấp cứu tai biến thuốc đối quang.
Vật tư y tế đặc biệt
Kim Chiba
Bộ ống vào lòng mạch
Dây dẫn tiêu chuẩn 0.035inch
Dây dẫn cứng (stiff wire) 0.035inch loại dài (260-300cm)
Ống thông chụp mạch Cobra 4-5F
Ống dẫn lưu đuôi lợn 6-12F (pigtail)
Chỉ khâu da.
Người bệnh
Người bệnh được giải thích kỹ về thủ thuật để phổi hợp với thầy thuốc.
Cần nhịn ăn, uống trước 6giờ. Có thể uống không quá 50ml nước.
Tại phòng can thiệp: người bệnh nằm ngửa, lắp máy theo dõi nhịp thở, mạch, huyết áp, điện tâm đồ, SpO2. Sát trùng da sau đó phủ khăn phủ vô khuẩn có lỗ.
Người bệnh quá kích thích, không nằm yên: cần cho thuốc an thần…
Phiếu xét nghiệm
Hồ sơ bệnh án điều trị nội trú
Có phiếu chỉ định thực hiện thủ thuật đã được thông qua
Phim ảnh chụp X quang, CLVT, CHT (nếu có).
Các bước tiến hành
Vào bể thận
Gây tê tại chỗ theo lớp
Rạch da và tổ chức dưới da vùng hố thắt lưng (sau phúc mạc)
Chọc dò bể thận qua da bằng kim 21G dưới hướng dẫn siêu âm và màn huỳnh quang tăng sáng hoặc chụp số hóa xóa nền (DSA).
Kiểm tra vị trí của đầu kim chọc trong bể thận bằng thuốc đối quang.
Tạo đường hầm vào bể thận qua da
Luồn 0.018 wire vào bể thận qua kim 21G sau đó thay thế kim 21G bằng ống vào lòng mạch 6F.
Thay thế 0.018 wire bằng 0.035 J-tipped wire, sau đó đặt ống thông vào bể thận. Chụp bể thận – niệu quản xuôi dòng qua ống thônge ống thông
Sử dụng các ống nong (dilator) để nong đường hầm qua 0.035 J-tipped wire.
Đặt ống dẫn lưu
Luồn ống dẫn lưu pigtail vào bể thận qua 0.035 J-tipped wire
Kiểm tra vị trí của đầu ống dẫn lưu bằng thuốc đối quang
Cố định ống dẫn lưu ở trong bể thận và ngoài da
Nhận định kết quả
Thủ thuật thành công khi đầu ống dẫn lưu được đặt trong bể thận, đài bể thận xẹp và có nước tiểu ra theo ống dẫn lưu.
Không thấy thoát thuốc đối quang vào ổ bụng, khoang sau phúc mạc.
Tai biến và xử trí
Nhiễm trùng
Nhiễm trùng tại chỗ (chân dẫn lưu): vệ sinh, thay băng và sát khuẩn tại chỗ
Nhiễm trùng tiết niệu: dùng kháng sinh toàn thân
Nhiễm khuẩn huyết: hội chẩn chuyên khoa
Chảy máu bể thận – niệu quản, sau phúc mạc
Đánh giá qua lượng nước tiểu bài xuất qua ống dẫn lưu và tại chân dẫn lưu
Ép bằng tay tại vị trí hố thắt lưng có ống dẫn lưu 15-20phút
Nếu vẫn tiếp tục chảy máu thì chuyển tới phòng can thiệp để thay bằng ống dẫn lưu có kích thước lớn hơn.
Can thiệp mạch máu nếu vẫn tiếp tục chảy máu sau khi thay ống dẫn lưu.
