Đại cương
Dẫn lưu đường mật qua da dưới X quang tăng sáng là phương pháp đưa ống thông dẫn lưu qua da vào hệ thống đường mật dưới hướng dẫn của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh. Đây vừa là phương pháp điều trị trong các trường hợp tắc mật và là bước đầu của các can thiệp phức tạp hơn như đặt stent đường mật qua da, lấy sỏi đường mật qua da, sinh thiết trong lòng đường mật hoặc đặt nguồn điều trị phóng xạ tại chỗ trong trường hợp ung thư đường mật.
Chỉ định và chống chỉ định
Chỉ định
Thường chỉ định trong các trường hợp tắc mật do ung thư mà can thiệp nội soi thất bại hoặc tổn thương tắc mật cao (vùng rốn gan) nên hạn chế trong can thiệp nội soi.
Tổn thương tắc mật có tiền sử phẫu thuật tiêu hóa (chống chỉ định can thiệp nội soi).
Tắc mật lành tính (hẹp đường mật sau mổ) mà can thiệp nội soi thất bại.
Chống chỉ định
Rối loạn đông máu.
Gan đa nang.
Chuẩn bị
Người thực hiện
Bác sỹ chuyên khoa
Bác sỹ phụ trợ
Kỹ thuật viên điện quang
Điều dưỡng
Bác sỹ, kỹ thuật viên gây mê (nếu người bệnh không thể hợp tác)
Phương tiện
Máy X quang tăng sáng truyền hình
Phim, máy in phim, hệ thống lưu trữ hình ảnh
Bộ áo chì, tạp dề, che chắn tia X
Máy siêu âm có đầu dò ph ng và cong
Túi nylon vô khuẩn bọc đầu dò siêu âm
Thuốc
Thuốc gây tê tại chỗ
Thuốc gây mê toàn thân (nếu có chỉ định gây mê)
Thuốc chống đông
Thuốc trung hòa thuốc chống đông
Thuốc đối quang I-ốt tan trong nước
Dung dịch sát khuẩn da, niêm mạc
Vật tư y tế thông thường
Bơm tiêm 5; 10ml
Nước cất ho c nước muối sinh lý
Găng tay, áo, mũ, khẩu trang phẫu thuật
Bộ dụng cụ can thiệp vô trùng: dao, kéo, kẹp, 4 bát kim loại, khay quả đậu, khay đựng dụng cụ
Bông, gạc, băng dính phẫu thuật.
Hộp thuốc và dụng cụ cấp cứu tai biến thuốc đối quang.
Vật tư y tế đặc biệt
Kim Chiba chọc đường mật.
Dây dẫn tương ứng với các loại kim Chiba.
Ống thông chụp mạch 4-5F.
Dây dẫn cứng (Amplatzer super stiff).
Ống thông dẫn lưu đuôi lợn (Pigtail).
Chỉ khâu cố định ống thông.
Người bệnh
Người bệnh được giải thích kỹ về thủ thuật để phổi hợp với thầy thuốc.
Cần nhịn ăn, uống trước 6giờ. Có thể uống không quá 50ml nước.
Tại phòng can thiệp: người bệnh nằm ngửa, lắp máy theo dõi nhịp thở, mạch, huyết áp, điện tâm đồ, SpO2. Sát trùng da sau đó phủ khăn phủ vô khuẩn có lỗ.
Người bệnh quá kích thích, không nằm yên: cần cho thuốc an thần…
Phiếu xét nghiệm
Hồ sơ bệnh án điều trị nội trú
Có phiếu chỉ định thực hiện thủ thuật đã được thông qua
Phim ảnh chụp X quang, CLVT, CHT (nếu có
Các bước tiến hành
Thủ thuật nên kết hợp siêu âm và x quang tăng sáng.
Dưới hướng dẫn của siêu âm chọc kim vào đường mật giãn. Nên chọc vào các nhánh đường mật ngoại vi để hạn chế biến chứng chảy máu. Trong trường hợp không có máy siêu âm có thể chụp đường mật (cholangiography) trước bằng kim nhỏ.
Sau khi chọc kim vào đường mật
Rút nòng sắt, chờ dịch mật chảy ra để chắc chắn đầu kim đã n m trong đường mật. Tiến hành bơm khoảng 10-20 ml thuốc đối quang để hiện hình đường mật.
Luồn dây dẫn vào đường mật dưới x quang tăng sáng
Nên đẩy sâu dây dẫn vào hệ thống đường mật để hạn chế khả năng bật dây dẫn khi thay catheter hoặc sheath.
Đưa ống thông vào đường mật qua dây dẫn
Sau đó thay bằng dây dẫn cứng Amplatzer.
Đẩy ống thẳng dẫn lưu vào đường mật qua dây dẫn cứng amplatzer.
Có thể nong đường vào trước bằng bộ nong trong trường hợp đặt ống thông dẫn lưu có kích thước to (10-12 Fr).
Hút dịch mật qua ống thông dẫn lưu và bơm thuốc đối quang
Để khẳng định chắc chắn sonde dẫn lưu nằm trong đường mật.
Khâu cố định ống thông bằng chỉ.
Nhận định kết quả
Ống dẫn lưu nằm trong cây đường mật ở vị trí an toàn
Dịch mật chảy ra tự nhiên qua ống dẫn lưu.
Không có thoát dịch mật vào ổ bụng qua chân dẫn lưu.
Tai biến và xử trí
Đau: có thể dùng giảm đau giãn cơ.
Tắc ống thông dẫn lưu hoặc tụt ống thông: Bơm rửa hàng ngày, cố định ống thông thật tốt, giải thích cho người bệnh thận trọng trong lúc di chuyển hoặc sinh hoạt hàng ngày.
Nhiễm trùng đường mật hoặc sốc nhiễm trùng đường mật: nên dùng kháng sinh đường tĩnh mạch dự phòng trước can thiệp và duy trì sau 3-5 ngày tùy thuộc vào lâm sàng.
Chảy máu trong ổ bụng: Không làm những trường hợp có rối loạn đông máu, nên tiếp cận vào đường mật ngoại vi trong quá trình can thiệp. Nếu có biến chứng chảy máu trong ổ bụng, nên theo dõi sát nội khoa, truyền máu và các yếu tố đông máu (huyết tương tươi…), nếu lâm sàng không ổn phải hổi chẩn với phẫu thuật viên để mổ khâu cầm máu.
