Shaheryar Hafeez
Những điểm chính
Bảo vệ đường thở là lý do phổ biến nhất để đặt NKQ ở bệnh nhân bị tổn thương thần kinh.
Áp lực tưới máu não (CPP) = MAP – ICP; ICP > 20 mmHg có thể là bất thường.
Duy trì tưới máu não và tủy sống đầy đủ là rất quan trọng ở những bệnh nhân bị tổn thương thần kinh.
Có thể cần thay đổi tư thế bệnh nhân dựa theo bệnh sinh.
Khám thần kinh trước đặt nội khí quản là rất quan trọng trước khi đặt đường thở.
|
S. Hafeez (*) Department of Neurosurgery, UT Health San Antonio, San Antonio, TX, USA e-mail: Hafeez@uthscsa.edu © Springer Nature Switzerland AG 2021 R. Garvin (ed.), Intubating the Critically Ill Patient, https://doi.org/10.1007/978-3-030-56813-9_11 |
Những chỉ định của đặt nkq
Không bảo vệ được đường thở có thể xảy ra do hôn mê cấp tính, không kiểm soát được dịch tiết ở miệng do bệnh thần kinh cơ hoặc bệnh thần kinh sọ não, hội chứng thoát vị não, và chấn thương tủy cổ cấp tính (SCI) [4].
Trước khi đặt nội khí quản: Thăm khám thần kinh tốt là rất quan trọng trước khi đặt nội khí quản để có cơ sở so sánh..
Khám thần kinh nhanh
Thang điểm hôn mê Glasgow (GCS)
Đồng tử, mặt cân xứng, phản xạ ho/hầu họng và giác mạc
Chức năng vận động ở mặt, tay và chân
Đánh giá cảm giác tổng thể và xác định mức cảm giác nếu có.
Trương lực và phản xạ
Đánh giá co giật
Đột quỵ cấp, xuất huyết não (ich), và xuất huyết dưới nhện do phình mạch não (sah)
Mục tiêu:
Duy trì áp lực tưới máu não đầy đủ là rất quan trọng để giảm thiểu tổn thương sọ não thứ phát (tối thiểu > 60 mmHg).
Những bệnh nhân này thường có khả năng tự điều hòa não kém và bất kỳ mức độ hạ huyết áp nào cũng có thể gây ra các tác động tai hại do thiếu máu cục bộ trên mô não [4].
Kinh nghiệm lâm sàng:
Đột quỵ cấp tính và rung nhĩ mới khởi phát: phản xạ giao cảm và phản xạ thanh quản trực tiếp có thể gây ra nhịp nhanh thất và huyết động không ổn định sau đó.
Trong xuất huyết dưới nhện, cân nhắc việc sử dụng khí dung lidocain để bảo vệ chống lại phản xạ thanh quản trực tiếp có khả năng làm tăng ICP và tái vỡ một túi phình không ổn định
Các thuốc khởi mê: Các thuốc trung tính về huyết động như etomidate
Ketamine cũng có thể là một lựa chọn tốt để tránh tụt huyết áp.
Điều cần tránh: Bolus propofol liều cao do tác dụng ức chế tim của nó.
Cân nhắc: Tiêm lidocain hoặc chẹn beta để bảo vệ tim trước khi khởi mê.
Gây liệt cơ: succinylcholine hoặc rocuronium.
Kỹ thuật: Tầm nhìn trực tiếp thông qua soi thanh quản trực tiếp hoặc video là một phương pháp hợp lý để cân nhắc. Có thể xem xét đặt nội khí quản bằng fiberoptic, nhưng nhìn chung, những bệnh nhân này sẽ không tỉnh táo hoặc không thể hợp tác.
Chăm sóc thêm ở những bệnh nhân dùng thuốc tiêu huyết khối. Quá trình soi thanh quản có thể dẫn đến chảy máu, điều này có thể làm cho việc quản lý đường thở khó khăn hơn.
Chấn thương sọ não (tbi:traumatic brain injury )
Mục tiêu:
Bệnh nhân TBI là bệnh nhân chấn thương đầu tiên và sao lãng bởi các chấn thương khác có thể gây ra sự chậm trễ không cần thiết trong chăm sóc và giảm oxy máu.
Điều quan trọng là phải tuân theo các hướng dẫn ATLS khi xem xét đặt nội khí quản cho những bệnh nhân này.
Bệnh nhân bị tổn thương tủy sống cấp tính (SCI) cũng có thể bị TBI và những thay đổi huyết động từ SCI – sốc thần kinh – có thể gây ra những hậu quả tiêu cực to lớn đối với não bị tổn thương đang đói oxy và chất dinh dưỡng.
Các thuốc khởi mê:
Thuốc trung tính về huyết động như etomidate.
Ketamine có thể hữu ích trong việc giúp duy trì CPP.
Mặc dù có tác dụng giống giao cảm, ketamine không bị chống chỉ định ở bệnh nhân TBI.
Gây liệt cơ:
Succinylcholine hoặc rocuronium [5].
Những phương pháp đặt nkq
Đặt nkq cho bệnh nhân không có tăng icp
Kỹ thuật: RSI.
Hình ảnh trực tiếp qua soi thanh quản hoặc soi thanh quản video là những phương pháp hợp lý cần xem xét.
Đặt nội khí quản bằng fiberoptic cũng có thể được áp dụng nhưng nhìn chung những bệnh nhân này sẽ không tỉnh táo hoặc không hợp tác.
Duỗi cổ là hợp lý (trừ khi nghi ngờ ICP tăng cao hoặc chấn thương cột sống cổ).
Cân nhắc đặc biệt: Tập trung vào việc duy trì áp lực tưới máu não (CPP) > 60 mmHg. CPP = MAP – ICP..
Đặt nkq cho bệnh nhân bị tăng icp:
Trong trường hợp tổn thương não nặng với kết quả khám thần kinh kém – hãy cho là ICP tăng cao!
Nâng cao đầu giường: Một trong những sai lầm phổ biến nhất khi đặt nội khí quản cho bệnh nhân TBI nặng là đặt cơ thể nằm phẳng và thực hiện động tác duỗi cổ để đảm bảo đường thở.
Đặt nội khí quản với tư thế nằm đầu bằng có thể gây tăng khoảng 5 cmH20 ở bệnh nhân TBI nặng [6].
Việc đặt nội khí quản nên được thực hiện một cách tối ưu với đầu giường được kê cao 30–45 độ;tư thế reverse trendelenburg cũng có thể được sử dụng
Mục tiêu áp lực tưới máu não:
Nếu có monitor ICP xâm lấn – hãy đặt mục tiêu CPP > 60.
Nếu KHÔNG có monitor ICP xâm lấn – hãy giả sử ICP là 20 và điều chỉnh MAP để duy trì CPP > 60.
Kinh nghiệm lâm sàng: Đối với một bệnh nhân bị TBI nặng cấp tính có dấu hiệu tăng áp lực nội sọ hoặc hội chứng thoát vị não, hãy xem xét đặt nội khí quản tư thế thẳng đứng (upright) hoặc tomahawk (mặt đối mặt).
Đặt mình trước mặt bệnh nhân với ống soi thanh quản video. • Kéo thanh môn và nắp thanh quản về phía bạn.
Đặt ống từ trên cao hoặc trên bệ nâng (elevated platform) [7]
Tổn thương tủy sống và suy thần kinh cơ cấp tính
Mục tiêu: Bệnh nhân bị tổn thương tủy sống cổ cao thườngphải thở máy vì họ không có thần kinh (innervation) để hô hấp tự phát.
Chấn thương từ đoạn tủy ngực 6 trở lên sẽ dẫn đến mất khả năng sử dụng các cơ phụ.
Bệnh nhân SCI cũng là bệnh nhân chấn thương và tất cả cácphác đồ ATLS phải được xem xét.
Theo một nghiên cứu, bệnh nhân SCI xảy ra đồng thời vớiTBI lên đến 60% thời gian [8].
Các cân nhắc đặc biệt:
Tổn thương tủy sống cổ cao mà không có bệnh lý phổi
Hô hấp không hiệu quả
Ho yếu
Thở nghịch lý
Tổn thương tủy sống cổ cao KÈM bệnh phổi nguyên phát
Bệnh nhân bị tổn thương phổi cấp tính – viêm phổi do hít sặc, thuyên tắc phổi, và đụng dập phổi:
Giảm dung tích sống
Bất tương xứng V/Q
Viêm
Tràn dịch màng phổi và phù phổi
Các thuốc khởi mê:
Nếu bệnh nhân đang trong tình trạng sốc thần kinh, nên cân nhắc các thuốc trung tính về huyết động như ket amine và etomidate.
Ở những bệnh nhân bị sốc, sự suy giảm catecholamine có thể đã xảy ra, trong trường hợp đó, ketamine có thể có tác dụng inotropic âm [10].
Thuốc khởi mê cần tránh: propofol.
Giảm áp lực tưới máu tủy có thể dẫn đến thiếu máu cục bộ tủy.
Trong khi vẫn còn tranh luận về việc liệu các mục tiêu MAP cao có mang lại lợi ích trong SCI hay không, thì tụt huyết áp có liên quan đến việc giảm khả năng phục hồi và điểm số ASIA không cải thiện[11]
Kỹ thuật:
Đặt nội khí quản tỉnh táo là phương pháp ưu tiên cho những bệnh nhân có SCI cổ đoạn cao.
Điều này cho phép hình ảnh hóa đường thở bằng video mà không cần duỗi cổ và có thể cho phép bảo tồn kết quả khám thần kinh [9].
Phải cẩn thận và cân nhắc để tránh duỗi cổ.
Xu hướng tự nhiên trong khi đặt nội khí quản là duỗi cổ và đôi khi nâng đầu khỏi giường để duỗi cổ nhiều hơn nhằm có tầm nhìn tối ưu.
Các kỹ thuật này bị chống chỉ định vì vận động cổ nhiều hơn có thể gây tổn thương tủy sống thứ phát.
Cố định bằng tay theo trục được ưu tiên.
Bộ câu hỏi checklist trong hồi sức thần kinh
Tại sao bệnh nhân này được đặt nội khí quản?
Có nghi ngờ icp tăng không?
Mục tiêu map dựa trên cpp được tính toán là gì?
Bệnh nhân có hoặc cần các biện pháp bảo vệ cột sống không?
Có co giật không?
Bạn đang sử dụng những loại thuốc trung tính về huyết động nào?
Kiểm tra thần kinh có được thực hiện trước khi khởi mê và gây liệt không?
References
Cole CD, Gottfried ON, Gupta DK, Couldwell WT. Total intravenous anesthesia: advantages for intracranial surgery. Neurosurgery. 2007;61:369–77.
Grathwohl KW, Black IH, Spinella PC, et al. Total intravenousanesthesia including ketamine versus volatile gas anesthesia for combat-related operative traumatic brain injury. Anesthesiology. 2008;109:44–53.
Engelhard K, Werner C, Mollenberg O, et al. Effects of remifentanil/propofol in comparison with isoflurane on dynamic cerebrovascular autoregulation in humans. Acta Anaesthesiol Scand. 2001;45:9971–6.
Tang SC, Huang YW, Shieh JS, Huang SJ, Yip PK, Jeng JS.Dynamic cerebral autoregulation in carotid stenosis before and after carotid stenting. J Vasc Surg. 2008;48(1):88–92.
Seder DB, Riker RR, Jagoda A, Smith WS, Weingart SD. Emergency neurological life support: airway, ventilation, and sedation. Neurocrit Care. 2012;
Feldman Z, Kanter MJ, Robertson CS, Contant CF, Hayes C, Sheinberg MA, et al. Effect of head elevation on intracranial pressure, cerebral perfusion pressure, and cerebral blood flow in head-injured patients. J Neurosurg. 1992;76(2):207–11.
Choi HY, Oh YM, Kang GH, et al. A randomized comparisonsimulating face to face endotracheal intubation of Pentax airway scope, C-MAC video laryngoscope, Glidescope video laryngoscope, and Macintosh laryngoscope. Biomed Res Int. 2015;2015:961782.
Macciocchi S, Seel RT, Warshowsky A, Thompson N, BarlowK. Co-occurring traumatic brain injury and acute spinal cord injury rehabilitation outcomes. Arch Phys Med Rehabil. 2012;93(10):1788–94.
Austin N, Krishnamoorthy V, Dagal A. Airway management incervical spine injury. Int J CritIllnInj Sci. 2014;4(1):50–6.
Dewhirst E, Frazier WJ, Leder M, Fraser DD, Tobias JD. Cardiacarrest following ketamine administration for rapid sequence intubation. J Intensive Care Med. 2013;28(6):375–9.
Ryken TC, et al. Guidelines for the management of acute cervicalspine and SCI. The acute cardiopulmonary management of patients with cervical spinal cord injuries. Neurosurgery. 2013;
