Zachary Kendrick
Những điểm chính
Nhu cầu về kiểm soát đường thở dứt khoát thể hiện liên tục, từ chọn lọc đến tối khẩn.
Có những yếu tố giúp dự đoán bệnh nhân có thể phải đặt nội khí quản sớm bao lâu.
Đánh giá lại bệnh nhân là rất quan trọng để biết bệnh nhân diễn tiến như thế nào.
Đừng dựa vào các con số để cho bạn biết khi nào nên bóp cò: đánh giá lâm sàng của bệnh nhân là quan trọng nhất; điểm dữ liệu chỉ bổ sung.
Kiểu đặt nội khí quản
Tự chọn
Điều này thường được thực hiện để tạo điều kiện thuận lợi cho một thủ thuật và có thể được lên kế hoạch trước vài giờ đến vài ngày.
|
Z. Kendrick (*) Department of Emergency Medicine, UT Health San Antonio, San Antonio, TX, USA e-mail: KendrickZ@uthscsa.edu © Springer Nature Switzerland AG 2021 R. Garvin (ed.), Intubating the Critically Ill Patient, https://doi.org/10.1007/978-3-030-56813-9_2 |
Thường không được thực hiện trong Khoa Cấp cứu, nhưng đôi khi làm trong ICU.
Chuẩn bị:
Toàn bộ bệnh sử và thăm khám
Đánh giá đường thở (LEON) [1]
Hỏi bệnh sử từ người thân
Đánh giá dị ứng
Thảo luận về rủi ro và lợi ích với bệnh nhân, người giám hộ hoặc giấy ủy quyền y tế
Văn bản đồng ý
Chọn đặt NKQ tuần tự so với đặt NKQ nhanh
Lựa chọn và thảo luận về các loại thuốc an thần và thuốc gây liệt cơ khác nhau
Xác định và lập kế hoạch cho các phương pháp đặt nộikhí quản đầu tiên, thứ phát và tam phát (soi thanh quản trực tiếp/ video và đặt NKQ bằng bougie, v.v.)
|
L |
Nhìn bề ngoài (chấn thương mặt, răng lung lay, râu và lưỡi to) |
|
E
|
Đánh giá theo quy tắc 3-3-2 FB (finger breadths: khoát ngón tay) Khoảng cách răng cửa: 3 FB Khoảng cách cằm-móng 3 FB Khoảng cách từ sàn miệng tới đỉnh sụn giáp: 2 FB |
|
O |
Tắc nghẽn (viêm nắp thanh môn, áp xe và chấn thương) |
|
N |
Tính di động của cổ (dính cột sống, dự phòng tổn thương cột sống cổ và viêm khớp) |
Ví dụ:
Phẫu thuật
Kiểm tra không khẩn cấp dưới sự gây mê (soi trực tràng sigma ống cứng, soi dạ dày thực quản, v.v.)
Khẩn cấp
Bệnh nhân có thể có một thời gian trước khi mất bù.
Chuẩn bị:
Hồi sức cho bệnh nhân: Đặt nội khí quản sẽ phức tạp và có thể là một thủ thuật cuối cùng trừ khi huyết động học được tối ưu hóa, theo dõi và bảo vệ cẩn thận trước, trong và sau khi đặt nội khí quản [2–4].
Toàn bộ bệnh sử và thăm khám.
Đánh giá đường thở (LEON) [1]
Đánh giá về dị ứng.
Thảo luận về rủi ro và lợi ích với bệnh nhân, người giám hộ hoặc giấy ủy quyền y tế.
Đồng ý bằng lời nói nếu bệnh nhân nói được, nếu không thì đồng ý được ngụ ý (trừ DNI).
Chọn đặt nội khí quản tuần tự so với đặt nhanh.
Lựa chọn và thảo luận về các loại thuốc an thần và thuốc gây liệt cơ khác nhau.
Xác định và lập kế hoạch cho các phương pháp đặt nội khí quản đầu tiền, thứ phát và tam phát (soi thanh quản trực tiếp/video, đặt NKQ bằng bougie, đặt ống NKQ đường mũi và mở màng nhẫn giáp, v.v.). Những ví dụ bao gồm:
Xuất huyết nội sọ đang lan rộng
Chấn thương sọ não với thay đổi ý thức
Phù phổi không cải thiện với thông khí áp lực dương không xâm lấn và thuốc
Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS)
Hít phải khói
Cấp cứu
Bệnh nhân sắp mất đường thở.
Chuẩn bị:
Hồi sức cho bệnh nhân: Hồi sức vẫn quan trọng trong tình huống đặt nội khí quản cấp cứu.
Cân nhắc sử dụng bolus dịch tinh thể nhanh và/hoặc áp lực nếu bệnh nhân hạ huyết áp [5]. Thở oxy lưu lượng cao nếu có thể (thở oxy mũi lưu lượng cao, BiPAP, v.v.) trong khi chuẩn bị đặt nội khí quản – PaO2 cao hơn sẽ cho bạn nhiều thời gian hơn.
Dự đoán các yêu cầu cài đặt máy thở ban đầu.
Điều chỉnh thông khí phút (respiratory rate × tidal volume in L/min) để bù trừ cho tình trạng toan máu.
Điều chỉnh PEEP cho bệnh tắc nghẽn [6].
Cân nhắc kiểm soát áp lực đối với các bệnh lý phổi hạn chế [7–9].
Cân nhắc APRV (airway pressure release ventilation) cho ARDS nặng [10].
Có thể không có thời gian lấy bệnh sử và thămkhám đầy đủ.
Than phiền chính (Chief complaint)
Đánh giá đường thở (LEON) [1]
Đo khoảng cách bằng độ rộng ngón tay có thể không khả thi trong tình huống này.
Có thể không có đủ thời gian.
Bệnh nhân có thể không hợp tác thăm khám.
Bệnh nhân có thể không chịu được việc ngừng BiPAP/CPAP đủ lâu để cho phép đánh giá.
Các điểm cốt lõi của thăm khám vẫn phải được xác định [11, 12].
Bất thường về tính di động của cổ.
Đã nẹp cổ.
Viêm khớp/cứng cổ nặng.
Giải phẫu bị sưng hoặc biến dạng.
Sưng nề lưỡi.
Tụ máu vùng cổ.
Chấn thương cổ.
Khoảng cách cằm-móng ngắn.
Cằm “lẹm” (“Weak” chin).
Hàm răng bất thường.
Răng giả.
Răng hô quá mức (Overbite).
Chấn thương miệng.
Xem xét dị ứng (nếu đã biết).
Đồng ý bằng lời nói nếu bệnh nhân nói được, nếu không thì đồng ý được ngụ ý (trừ DNR / DNI).
Đặt nội khí quản RSI.
Lựa chọn thuốc an thần / thuốc gây liệt cơ vẫn phụ thuộc vào tiền sử có sẵn nếu biết.
An thần: dựa vào huyết động và chỉ định đặt nội khí quản.
Gây liệt cơ: Cân nhắc sử dụng rocuronium nếu tiền sử không rõ và nghi ngờ cao về chống chỉ định với succinylcholine (tăng kali huyết, chấn thương dập nát, bỏng nặng, bệnh thận giai đoạn cuối, v.v.). • Xác định và lập kế hoạch cho các phương pháp đặt ống nội khí quản chính, thứ phát và tam phát (nội soi thanh quản trực tiếp/video, gum elastic bougie, ống khí quản đường miệng và mở màng nhẫn giáp, v.v.). Các ví dụ bao gồm:
Phản vệ với phù nề hầu họng ngày càng nặng
Trạng thái động kinh kéo dài hơn 30 phút và kháng trị với thuốc chống động hàng đầu và hàng 2.
Phù phổi cấp nguy kịch
Nôn ra máu nặng đang diễn tiến
Tối khẩn (crash)
Bệnh nhân bị mất đường thở hoặc ngừng tim.
Không có thời gian cho câu hỏi nhưng bạn có thể bỏ khai thác trong khi lên kế hoạch.
Có thể vẫn cần dùng thuốc RSI để làm giãn hàm đang nghiến chặt.
Các công cụ để quyết định bạn có bao nhiêu thời gian
Bảo vệ đường thở [12]
Bệnh nhân tự đào thải chất tiết của mình hay chúng đọng lại trong hầu họng?
Họ có thể ho không (có thể cần kích thích bằng cách hút)?
Họ có phản xạ hầu họng không (một mình nó không phải là một dấu chỉ do một số người vốn không có phản xạ này, nhưng thêm các yếu tố khác thì nên được coi là nguy cơ cao hơn cho hít sặc)?
Tình trạng ý thức tồi tệ hơn (chấn thương sọ não hoặc đột quỵ).
Thở gắng sức [12]
Tình trạng mệt mỏi hô hấp?
Không còn thở nhanh, nhưng vẫn có toan chuyển hóa đáng kể (mất bù)
Tăng cường sử dụng cơ hô hấp phụ
Bệnh nhân trở nên kích động hoặc ngày càng lo lắng
Gắng sức không cải thiện với những can thiệp ban đầu? Cơn hen kịch phát kháng trị với thuốc và thông khí không xâm lấn
Tốc độ suy thoái lâm sàng [12]
Mất đường thở nhanh chóng: sốc phản vệ, viêm nắp thanh quản, phù mạch, chấn thương với tụ máu vùng cổ lớn, v.v..)
Một bệnh cần mất nhiều thời gian để điều trị (ngộ độc, phù mạch, chấn thương sọ não, v.v..)
Sắp ngừng tim
Khí máu: GHI CHÚ! Đây là một công cụ hữu ích nhưng có thể đánh lừa bạn [11].
Ngay cả khi khí máu có vẻ ổn, nếu bệnh nhân xấu đi về mặt lâm sàng (ý thức, gắng sức, tốc độ suy thoái), đặt nội khí quản. Đừng đợi những con số cho bạn biết bạn phải làm gì!
Đối với bệnh nhân nhiễm toan, hãy đảm bảo rằng họ được bù trừ thích hợp (nếu bạn chỉ nhớ một công thức, hãy nhớ Winter’s formula)
Bicarb + ½ Bicarb + 8 (+/− 2)
Cho bạn biết Pco2 nên dùng để bù trừ trong nhiễmtoan chuyển hóa
Suy hô hấp giảm oxy và tăng CO2: Bệnh nhân có thể chịu đựng tình trạng tăng CO2 máu lâu hơn tình trạng giảm oxy máu; không có bù trừ cho tình trạng giảm oxy máu! Tăng CO2 máu có thể gợi ý đặt nội khí quản khẩn cấp trong khi tình trạng giảm oxy máu thường là cấp cứu.
Bù trừ:Kiểu thở của bệnh nhân có bù trừ cho những bất thường về khí máu không? [12] Toan chuyển hóa (DKA, sepsis)
TRƯỚC HẾT LÀ HỒI SỨC.
Nếu bệnh nhân có thể bù trừ, hãy để họ như vậy.
Nếu bệnh nhân bắt đầu mệt mỏi, hãy xem xét thông khí không xâm lấn
Đặt khung thời gian để đánh giá lại; ví dụ, nếu độ pH không cải thiện lên > 7,2 trong 1 giờ, hãy chuyển sang bước tiếp theo.
Nếu thông khí không xâm lấn thất bại, đặt NKQ khẩn là cần thiết.
Nếu cài đặt tần số máy thở, hãy đặt tần số cao để giúp thông khí (20 lần/phút hoặc cao hơn).
|
|
pH |
CO2 |
|
Nhiễm toan chuyển hóa |
↓ |
↓ |
|
Nhiễm kiềm chuyển hóa |
↑ |
↑ |
|
Nhiễm toan hô hấp |
↓ |
↑ |
|
Nhiễm kiềm hô hấp |
↑ |
↓ |
|
Tất cả những gì bạn cần nhớ đối với rối loạn toan kiềm trong tình huống cấp |
|
|
Toan chuyển hóa |
PCO2 = (HCO3−) + (1/2 HCO3) + 8 +/- 2 [Winter’s formula] |
|
Toan/kiềm hô hấp cấp |
Tương quan nghịch giữa pH và pCO2 7.5/30 ➔ nhiễm kiềm hô hấp đơn thuần 7.3/50 ➔ nhiễm toan hô hấp đơn thuần |
NIV thất bại
Thở oxy / thông khí không xâm lấn là một công cụ cực kỳhữu ích, nhưng biết khi nào nó thất bại là cực kỳ quan trọng.
Đặt thời gian để đánh giá lại: NIV sẽ giúp ngăn chặn việcđặt nội khí quản hoặc không.
Gắng sức của bệnh nhân có tăng lên không (ngay cả khi khí máu / spO2 / etCO2 giống nhau)?
Nguyên nhân nền có thể xấu đi.
Cân nhắc đặt NKQ khẩn.
Sự gắng sức của bệnh nhân có giảm không?
Kiểm tra lại khí máu, có thể diễn biến nặng hơn và bệnh nhân sắp suy hô hấp..
Nếu bệnh nhân đã đến mức suy hô hấp, việc đặt nội khí quản khẩn cấp nên được xem xét.
Gắng sức như nhau nhưng khí máu / spO2 / etCO2 ngày càng xấu?
Bệnh nhân có thể cần các cài đặt khác nhau hoặc có thể cần an thần để cho phép tuân thủ tốt hơn.
Nếu giảm oxy máu nhưng CO2 máu bình thường, xem xét CPAP hoặc oxy lưu lượng cao trên BIPAP.
Nếu tăng CO2 máu nhưng oxy hóa vẫn tốt, hãy xem xét BIPAP trên oxy mũi lưu lượng cao hoặc CPAP. Nếu bệnh nhân quá lo lắng hoặc không đồng bộ với máy thở, hãy cân nhắc sử dụng thuốc an thần.
Dexmedetomidine hoặc ketamine là những lựa chọntốt.
KHÔNG sử dụng các chất làm suy giảm trung tâm hô hấp như opioid hoặc liều lặp lại của benzodiazepin.
Trong khi thực hiện những điều chỉnh này, hãy bắt đầu chuẩn bị cho việc đặt nội khí quản khẩn cấp.
Nguy cơ hít sặc (bụng chướng)
Một nhược điểm cố hữu của hệ thống thông khí không xâm lấn là không khí chắc chắn sẽ đi xuống thực quản ngoài khí quản. Điều này có thể dẫn đến đầy hơi ở bụng, nôn mửa và gây nguy cơ hít sặc.
Nôn mửa trong khi đeo mặt nạ áp lực dương có thể rất nguy hiểm vì chất nôn ngay lập tức bị đẩy ngược vào hầu họng và xuống khí quản.
Chỉ riêng sự chướng bụng cũng sẽ khiến bác sĩ cân nhắc việc đặt nội khí quản khẩn cấp.Tuy nhiên, nôn mửa nên nhanh chóng xem xét đặt nội khí quản cấp cứu hơn để ngăn chặn việc hít sặc.
Diễn tiến lâm sàng đã được dự đoán [13]
Có một số tình trạng có thể sẽ xấu đi trước khi chúng tốt lên mặc dù được can thiệp tối đa.
Vài ví dụ:
Phù mạch [14]
Epinephrine và kháng histamine chỉ giúp ích rất nhỏ. Bệnh nhân cần thời gian để giảm sưng nề đường thở. Cân nhắc đặt NKQ khẩn cấp nếu sưng sớm, nếu không sẽ trở thành đặt NKQ cấp cứu.
Dự đoán đặt nội khí quản khó.
Sự sưng phù nề sẽ gây khó khăn cho việc dự đoán kích thước ống nội khí quản sẽ dùng.
Hãy chuẩn bị để sử dụng gum elastic bougie và /hoặc phẫu thuật đường thở.
Hít phải khói [15]
Bệnh nhân có thể biểu hiện thở ổn định, nhưng bỏng khí quản có thể gây sưng tấy nhanh chóng.
Bảo vệ đường thở sớm hơn một cách khẩn cấp hơn là muộn hơn theo cách cấp cứu hoặc tối khẩn.
Nếu không chắc chắn, liệu bệnh nhân bị bỏng khí quản hay không, hãy xem xét soi mũi họng bằng ống mềm để tìm bồ hóng (soot), phù nề hoặc các bằng chứng khác.
Chấn thương sọ não/xuất huyết não [16]
Bệnh nhân có thể sẽ trở nên tồi tệ hơn trong 48–72 giờ tới và có thể cần vài ngày/tuần/tháng để cải thiện trước khi họ lấy lại khả năng tự bảo vệ đường thở của mình.
Cân nhắc đặt nội khí quản khẩn cấp.
Viêm nắp thanh môn [17]
Sưng sẽ nhanh chóng làm tắc nghẽn đường thở của bệnh nhân và sẽ gây khó khăn cho việc đặt ống nội khí quản.
Cân nhắc đặt nội khí quản cấp cứu để ngăn ngừa sự cần thiết của tình huống phẫu thuật đường thở.
Ludwig’s Angina [17]
Sưng khoang dưới hàm ngày càng nặng hơn. Lưỡi sẽ nâng lên và gây khó khăn cho việc đặt nội khí quản và cuối cùng làm tắc đường thở của bệnh nhân. Cân nhắc đặt nội khí quản khẩn cấp trước khi đường thở bị chèn ép.
References
Ji SM, Moon EJ, Kim TJ, Yi JW, Seo H, Lee BJ.Correlationbetween modified LEMON score and intubation difficulty in adult trauma patients undergoing emergency surgery. World J Emerg Surg. 2018;13:33. Published 2018 Jul 24. https://doi. org/10.1186/s13017-018-0195-0.
Jaber S, Jung B, Corne P, et al. An intervention to decreasecomplications related to endotracheal intubation in the intensive care unit: a prospective, multiple-center study. Intensive Care Med. 2010;36(2):248–55. https://doi.org/10.1007/s00134-009-1717-8.
Heffner AC, Swords DS, Neale MN, Jones AE. Incidence andfactors associated with cardiac arrest complicating emergency airway management. Resuscitation. 2013;84(11):1500–4. https:// doi.org/10.1016/j.resuscitation.2013.07.022.
Kim WY, Kwak MK, Ko BS, et al. Factors associated with theoccurrence of cardiac arrest after emergency tracheal intubation in the emergency department. PLoS One. 2014;9(11):e112779. Published 2014 Nov 17. https://doi.org/10.1371/journal. pone.0112779.
Panchal AR, Satyanarayan A, Bahadir JD, Hays D, Mosier J.Efficacy of bolus-dose phenylephrine for Peri-intubation hypotension. J Emerg Med. 2015;49(4):488–94. https://doi. org/10.1016/j.jemermed.2015.04.033.
Reddy RM, Guntupalli KK. Review of ventilatory techniques tooptimize mechanical ventilation in acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2007;2(4):441–52.
Fernández-Pérez ER, Yilmaz M, Jenad H, et al. Ventilatorsettings and outcome of respiratory failure in chronic interstitial lung disease. Chest. 2008;133(5):1113–9. https://doi.org/10.1378/ chest.07-1481.
Gaudry S, Vincent F, Rabbat A, et al. Invasive mechanical ventilationin patients with fibrosing interstitial pneumonia. J Thorac Cardiovasc Surg. 2014;147(1):47–53. https://doi.org/10.1016/j. jtcvs.2013.06.039.
Vincent F, Gonzalez F, Do C-H, Clec‟h C, Cohen Y. Invasive mechanical ventilation in patients with idiopathic pulmonary fibrosis or idiopathic non-specific interstitial pneumonia. Intern MedTokyo Jpn. 2011;50:173–4. author reply 175
Zhou Y, Jin X, Lv Y, et al. Early application of airway pressurerelease ventilation may reduce the duration of mechanical venti- lation in acute respiratory distress syndrome. Intensive Care Med. 2017;43(11):1648–59. https://doi.org/10.1007/s00134-017-4912-z.
Tintinalli JE, Stephan SJ, John MO, Cline DM, Meckler GD.Intubation and Mechanical Ventilation. In: Tintinalli‟s emergency medicine: a comprehensive study guide, vol. 2016. 8th ed: McGraw Hill Professional. New York. p. 190–1.
Brown CA, Walls RM. Airway. In: Rosens emergency medicine: concepts and clinical practice. 8th ed. Philadelphia: Elsevier;2018. p. 3–22.
Strayer RJ. Acid-Base disorders. In: Rosens emergencymedicine: concepts and clinical practice. 8th ed. Philadelphia: Elsevier;2018. p. 1629–35.
Tran TP, Muelleman RL. Allergy, hypersensitivity, angioedema, andAnapylaxis. In: Rosens emergency medicine: concepts and clinical practice. 8th ed. Philadelphia: Elsevier; 2018. p. 1553.
Nelson LS, Hoffman RS. Inhaled toxins. In: Rosens emergencymedicine: concepts and clinical practice. 8th ed. Philadelphia:Elsevier; 2018. p. 2039.
Heegaard WG, Biros MH. Head injury. In: Rosens emergencymedicine: concepts and clinical practice. 8th ed. Philadelphia:Elsevier; 2018. p. 345.
Melio FR, Berge LR. Upper respiratory tract infections. In: Rosens emergency medicine: concepts and clinical practice. 8th ed. Philadelphia: Elsevier; 2018. p. 965–77.
