Đặt nội khí quản ở bệnh nhân nặng: rsi potpourri

Amanda L. Fowler  

Những điểm chính

Thuốc trong đặt nội khí quản theo trình tự nhanh (RSI) cải thiện tình trạng đặt nội khí quản, tăng tỷ lệ thành công và giảm biến chứng

Thuốc tiền khởi mê là một thứ xa xỉ, không cần thiết

Không có “một loại thuốc RSI nào phù hợp cho tất cả bệnh nhân”

Đặt nội khí quản có thể gây đau … vấn đề giảm đau.

Thuốc cho RSI có thể được chia thành ba loại:

Thuốc tiền khởi mê (preinduction)

Thuốc khởi mê

Thuốc chẹn thần kinh cơ (NMB: Neuromuscular blocking)

A. L. Fowler (*) Department of Pharmacotherapy and Pharmacy Services, University Health System, San Antonio, TX, USA e-mail: Amanda.Fowler@uhs-sa.com © Springer Nature Switzerland AG 2021  R. Garvin (ed.), Intubating the Critically Ill Patient, https://doi.org/10.1007/978-3-030-56813-9_6

Các thuốc tiền khởi mê

Được sử dụng để giảm thiểu đáp ứng sinh lý đối với RSI [1–3]

Hiệu quả yêu cầu sử dụng ít nhất 2-3 phút trước khi khởi mê [1]

Khi được sử dụng, thường được chỉ định trong giai đoạn pre-oxygenation của RSI [1]

Những loại thuốc này là không bắt buộc!

Trong tình huống cấp cứu, bệnh nhân thường không có dự trữ sinh lý (physiologic reserve) để hỗ trợ việc chờ đợi thêm những phút này

Các thuốc tiền khởi mê [1–3]
Thuốc	Liều	Khởi phát	Lợi ích sinh lý	Thận trọng
Fentanyl	1–3 mcg/kg IV	≤ 30 s	Làm giảm đáp ứng giao cảm với đặt  nội khí quản	Có thể hữu ích cho nhữ ng bệnh nhân có ICP tăng cao, tăng huyết áp  cấp cứu hoặc thiếu máu cục bộ cơ tim Hãy coi chừng mất trung tâm giao cảm có thể làm mất cơ chế bù trừ trong sốc
Atropine	0.02 mg/kg  IV	1 phút	Chống nhịp tim chậm liên quan đến kích thích dây thần kinh phế vị	Chỉ được khuyến cáo ở  những bệnh nhân có nhịp tim chậm hoặc các yếu tố nguy cơ khác c ủa nhịp tim chậm Liều đơn tối đa 0.5 mg IV
Phenylephrine	25–200 mcg IV		Co mạch ngoại vi	Chỉ sử dụng cho bệnh nhân có    biểu hiện hạ huyết áp (không  dùng trước) Có thể lặp lại Thường gây ra nhịp tim chậm phản xạ

Cập nhật trong thực hành về việc sử dụng thuốc tiền điều trị [2–5]

Lidocaine không còn được khuyến cáo do còn rất ít dữ liệu để hỗ trợ hiệu quả và tác dụng phụ (hạ huyết áp).

Liều chống rung cơ (Defasciculating doses) của NMB không cạnh tranh (10% của liều gây liệt) trước khi sử dụng succinylcholine không còn được khuyến cáo.

Evidence for efficacy is limited to a neurosurgical brain tumor patient population Studies of TBI patients undergoing RSI have not demonstrated benefit

Các thuốc khởi mê

Không có cái gọi là thuốc khởi mê RSI hoàn hảo; nhưng nếu có, nó sẽ có ….

Khởi phát tác dụng nhanh chóng

Thời gian tương đương với thuốc gây liệt được sử dụng

Không ảnh hưởng uyết động

Giảm đau, an thần và chứng mất trí (amnesia)

Hãy nhớ rằng, đặt nội khí quản và tất cả các thủ thuật thường làm, gây đau và khó chịu

Tác dụng bảo vệ thần kinh

Các thuốc khởi mê [1–3]
Thuốc	Liều	Khởi phát	Duration	Lợi ích sinh lý	Thận trọng
Etomidate	0.3 mg/ kg IV (hiệu chỉnh theo cân nặng đối với BN béo phì)	10–45 s	5- 15 phút	Không ảnh hưởng huyết động Bảo vệ thần kinh	Ức chế tuyến  thượng thận Co giật cơ (không  có NMB) Không giảm đau
Midazolam	0.1– 0.3 mg/kg IV hoặc IM	1–5 phút (nhanh hơn khi  cho cùng 1 opioid  khác)	30-80 phút	Giảm trí nhớ Giải lo âu Chống co giật	Hạ huyết áp Kích động nghịch lý Khả năng thay đổi  đáp ứng liều rộng Giảm liều khi dùng  chung với opioid Có thuốc đảo ngược (flumazenil) Không giảm đau
Propofol	1 –2 mg/kg  IV (cân nặng thực tế)	10–45 s	3-10 phút	Khởi phát nhanh và thời gian tác dụng nhanh Chống co giật	Hạ huyết áp Nhịp tim chậm Dị ứng trứng & đậu nành Lipid emulsion formulation Không giảm đau

BW body weight, IM intravenous, IV intravenous, NMB neuromus-cular blocker

Cập nhật trong thực hành sử dụng thuốc khởi mê

Sử dụng barbiturat (methohexital) trong khoa cấp cứu cho RSI phần lớn đã được thay thế bằng các thuốc thay thế do thiếu thuốc và nguy cơ huyết động không ổn định (tương tự như propofol) [2]

Tác dụng cường giao cảm của ketamine có thể làm tăng áp lực nội sọ (ICP), nhưng sự tăng này là thoáng qua và không đáng kể về mặt lâm sàng; ICP tăng cao không nên loại trừ ketamine khỏi việc lựa chọn làm thuốc khởi mê RSI [2]

Sự tăng tiết nước bọt do ketamine được ghi nhận đầy đủ; tuy nhiên, việc dự phòng thường quy bằng thuốc kháng cholinergic (ví dụ, atropine) là không cần thiết [6]

Nguy cơ xuất hiện các phản ứng liên quan đến ketamine không cần dự phòng trước bằng benzodiazepine [6]

Các phản ứng xuất hiện có thể được điều trị hiệu quả bằng benzodiazepin khi chúng xảy ra

Thuốc an thần sau đặt nội khí quản kịp thời (với bất kỳ loại thuốc an thần nào) sẽ làm giảm khả năng xuất hiện các phản ứng trên.

Thuốc chẹn thần kinh cơ nmb [1–3, 7]

Gây liệt bằng thuốc NMB cho RSI đã được chứng minh là làm giảm biến chứng đường thở và cải thiện thành công của lần đặt đầu tiên.

Nmbs không gây giảm đau, mất trí nhớ hoặc an thần

Cần hết sức đề phòng để tránh gây liệt mà không có an thần Cân nhắc về thời gian khởi phát và thời gian tác dụng của thuốc khởi mê và NMB (và bất kỳ sự khác biệt nào của chúng) là cần thiết.

Mặc dù thời gian khởi phát của NMB có thể vượt quá thời gian của thuốc khởi mê đã chọn, nói chung, tốt nhất là dùng thuốc khởi mê thường quy trước NMB để tránh bất kỳ nguy cơ bị liệt mà không được an thần

Chọn và chuẩn bị thuốc an thần sau đặt nội khí quản trước khi RSI để giảm thiểu thời gian sử dụng

Khi sử dụng thuốc nmb, bác sĩ phải chuẩn bị cho những hậu quả của việc kiểm soát đường thở thất bại.

Tiếp tục hỗ trợ BVM (bag-valve mask) trong thời gian liệt

Sử dụng dụng cụ trên thanh môn

Chuyển sang phẫu thuật đường thở

Các biện pháp an toàn nên được áp dụng để ngăn ngừa lỗi thuốc với những loại thuốc có sự cảnh báo cao làm ngừng hô hấp.

Các thuốc chẹn thần kinh cơ [1–3, 7]
Thuốc	Liều	Khởi phát	Duration	Lợi ích sinh lý	Thận trọng
Depolarizing NMBs
Succiny- lcholine	1–2 (1.5) mg/kg IV cân nặng thực tế	30–60 s	5-10 phút	Thời gian tác dụng ngắn hơn là đáng mong muốn cho những bệnh nhân cần thăm khám thần kinh ngay sau thủ thuật	Liều lặp lại không được khuyến cáo Tăng kali máu Tăng liều lên > 2 mg / kg để làm trầm trọng thêm các bệnh thần kinh cơ với sự giảm thực sự hoặc chức năng của các thụ thể acetylcholine (ví dụ, bệnh nhược cơ) Tránh tình trạng thiếu men pseudocholinesterase đã biết do tê liệt kéo dài (giờ) Chống chỉ định cho tiền sử tăng thân nhiệt ác tính (cá nhân hoặc gia đình)
Nondepolarizing NMBs
Rocuronium	0.6–1.2 mg/ kg IV	1–2 phút (phụ thuộc vào liều lượng)	30–45 phút	Không ảnh hưởng đến kali huyết thanh	Thông khí bóng-mask khó dự đoán (thời gian gây liệt lâu hơn) Không được khuyến cáo ở các bệnh có các thụ thể acetylcholine tăng lên (ví dụ hội chứng nhược cơ Lambert-Eaton)
Vecuronium	0.1–0.2 mg/ kg IV	2–4 phút	20–60 phút	Không ảnh hưởng đến kali huyết thanh	Thông khí bóng-mask khó dự đoán (thời gian gây liệt lâu hơn). Thường không được sử dụng cho RSI trong trường hợp không thiếu thuốc tác dụng nhanh do thời gian khởi phát và thời gian tác dụng dài hơn

BW body weight, IV intravenous, NMB neuromuscular blocker

Tăng kali máu do succinylcholine [2, 7]

Mức tăng trung bình của kali huyết thanh sau khi dùng succinylcholine là ~ 0,5 mEq / L (không có ý nghĩa lâm sàng ở hầu hết bệnh nhân)

Hợp lý để tránh ở một số bệnh nhân nhất định (suy thận, bệnh nhân có triệu chứng tăng kali máu, v.v.)

Sự giải phóng kali quá mức (tăng 5-15 mEq / L) có thể xảy ra khi bất động kéo dài (bệnh nhân ICU nặng), và các tổn thương bỏng, dập nát hoặc bóc dây thần kinh (denervation ) khoảng 5 ngày sau khi chấn thương xảy ra.

Đảo ngược nmb không phân cực với sugammadex [8]

Sugammadex được chấp thuận để đảo ngược sự chẹn thần kinh cơ của rocuronium và vecuronium ở những bệnh nhân đang phẫu thuật với liều 2; 4; hoặc 16 mg / kg trọng lượng cơ thể thực tế qua đường tĩnh mạch

Vì các chỉ định RSI trong khoa cấp cứu và ICU nói chung là cấp cứu (không phải chọn lọc), việc đảo ngược tình trạng liệt do điều trị không loại bỏ chỉ định này cho một đường thở an toàn

Do chi phí cao và ảnh hưởng đến tác dụng của rocuronium và vecuronium khi cần đặt NKQ trong vòng 5 phút đến 24 giờ sau (tùy thuộc vào liều thuốc đã dùng), sugammadex hiện chưa được chấp thuận rộng rãi ở các khoa cấp cứu.

References

Mace SE. Challenges and advances in intubation: rapid sequenceintubation. Emerg Med Clin N Am. 2008;26:1043–68.

Stollings JL, Diedrich DA, Oyen LJ, Brown DR. Rapid-sequenceintubation:  a  review  of  the  process  and  considerations  when choosing medications. Ann Pharmacother. 2014;48(1):62–76.

Mason  MA, Weant  KA,  Baker  SN.  Rapid  sequence  intubationmedication therapies: a review in light of recent drug shortages. Adv Emerg Nurs J. 2013;35(1):16–25.

Clancy M, Halford S, Walls R, Murphy M. In patients with headinjuries who undergo rapid sequence intubation using succinylcholine, does pretreatment with a competitive neuromuscular blocking  agent  improve  outcome?  A  literature  review.  Emerg Med J. 2001;18:373–5.

Kramer N, Lebowitz D, Walsh M, Ganti L. Rapid sequence intubationin traumatic brain injured adults. Cureus. 2018;10(4):e2530. https://doi.org/10.7759/cureus.2530.

Green SM, Roback MG, Kennedy RM, Krauss B. Clinical practiceguideline  for  emergency  department  ketamine  dissociative sedation: 2011 update. Ann Emerg Med. 2011;57(5):449–61.

Hampton  JP.  Rapid-sequence  intubation  and  the  role  of  theemergency  department  pharmacist.  Am  J  Health-Syst  Pharm. 2011;68:1320–30.

Bridion  (sugammadex)  [prescribing  information].  WhitehouseStation, NJ; Merck & Co, Inc: December 2018.