Dịch tễ học môi trường và nghề nghiệp

Thông điệp chính

Môi trường chúng ta đang sống và làm việc có tác động rất lớn đến sự xuất hiện bệnh tật và chấn thương.

Phơi nhiễm với các yếu tố môi trường được xác định bằng liều lượng, loại đo lường để thiết lập mối quan hệ liều lượng – hậu quả và liều lượng – đáp ứng.

Đánh giá tác động sức khỏe đưa ra những chỉ báo cho tác động sức khỏe tiềm tàng của những can thiệp quan trọng.

Dịch tễ học chấn thương được sử dụng để xác định những biện pháp phòng chống có nhiều khả năng hiệu quả nhất.

Môi trường và sức khỏe

Môi trường của con người bao gồm những yếu tố cơ bản nhất: không khí cho chúng ta thở, nước cho chúng ta uống, thực phẩm cho chúng ta ăn, thời tiết bao quanh chúng ta và không gian cho chúng ta vận động. Ngoài ra, chúng ta cũng tồn tại trong môi trường xã hội và văn hóa, một môi trường có vai trò cực kỳ quan trọng đối với sức khỏe về thể chất và tinh thần của chúng ta. 

Hầu hết các tình trạng bệnh là do các yếu tố môi trường gây ra hoặc tác động đến. Chúng ta cần hiểu được cách mà các yếu tố môi trường đặc thù tác động đến sức khỏe để thiết kế được các chương trình phòng chống hiệu quả. Dịch tễ học môi trường là cơ sở khoa học cho việc nghiên cứu và giải thích mối liên quan giữa môi trường và sức khỏe của quần thể. Dịch tễ học nghề nghiệp quan tâm cụ thể đến các yếu tố môi trường tại nơi làm việc. Chấn thương chịu sự tác động rất lớn bởi các yếu tố trong môi trường sống và làm việc nhưng cũng chịu ảnh hưởng rất nhiều bởi các yếu tố hành vi. Trong ngôn ngữ thông dụng, cụm từ “tai nạn” thường để chỉ những sự kiện khi chấn thương xảy ra, nhưng có thể dẫn đến sự hiểu lầm khi mà từ tai nạn để chỉ những sự kiện ngẫu nhiên hơn là một tập hợp của những yếu tố căn nguyên có thể dự đoán được. Trong chương này, chúng ta sẽ sử dụng cụm từ “môi trường” với ý nghĩa rộng hơn bao gồm tất cả các yếu tố bên ngoài cơ thể có thể dẫn đến bệnh tật hoặc chấn thương. Các yếu tố môi trường khác nhau mà có ảnh hưởng đến sức khỏe được trình bày trong bảng 9.1.¹

Lĩnh vực sức khỏe môi trường và nghề nghiệp bao gồm nhiều yếu tố căn nguyên đặc thù mô tả theo hệ thống thứ bậc nguyên nhân được giới thiệu ở Chương 5. Có thể phân tích yếu tố nguy cơ gián tiếp theo khung lý thuyết DPSEEA như ở hình 5.5 giữa yếu tố giao thông và sức khỏe. Hình 9.1 là hệ thống thứ bậc nguyên nhân đối với sức khỏe môi trường và bệnh nghề nghiệp.

Bảng 9.1. Những yếu tố môi trường có thể ảnh hưởng đến sức khỏe

Yếu tố	Ví dụ
Tâm lý	Stress, thất nghiệp, làm ca, mối quan hệ
Sinh học	Vi khuẩn, vi rút, sinh vật ký sinh
Môi trường bên ngoài	Khí hậu, tiếng ồn, bức xạ, ergonomics (điều kiện, tư thế làm việc)
Tai nạn	Tình huống bất ngờ, tốc độ, tác dụng của rượu, ma túy
Hóa chất	Thuốc lá, hóa chất, bụi, chất kích thích dị ứng da, chất phụ gia trong thực phẩm

Tác động của phơi nhiễm với các yếu tố môi trường

Các tính toán về gánh nặng bệnh tật toàn cầu cho thấy mức độ ảnh hưởng của các yếu tố môi trường đến sức khỏe. Khoảng 25 đến 35% gánh nặng bệnh tật toàn cầu có thể là do phơi nhiễm với các yếu tố môi trường.^{2, 3} Các vấn đề sức khỏe chủ yếu là do liên quan đến nước uống và tình trạng vệ sinh không đảm bảo, ô nhiễm không khí trong nhà do sử dụng năng lượng để đun nấu và sưởi ấm, và ô nhiễm không khí đô thị do phương tiện cơ giới và cơ sở năng lượng.

Gánh nặng ở các nước thu nhập thấp

Gánh nặng bệnh tật do môi trường ở các nước thu nhập thấp lớn hơn rất nhiều so với ở các nước thu nhập cao, mặc dù với một số bệnh không truyền nhiễm, như các bệnh mạch vành và ung thư, gánh nặng bệnh tật theo đầu người cao hơn ở những nước thu nhập cao. Trẻ em phải chịu gánh nặng tử vong lớn nhất, với hơn 4 triệu trường hợp tử vong mỗi năm do các yếu tố môi trường, chủ yếu ở các nước đang phát triển. Tỷ lệ tử vong sơ sinh do các nguyên nhân môi trường ở những nước thu nhập thấp cao gấp 12 lần so với những nước thu nhập cao, phản ánh mức độ cải thiện có thể đạt được nếu được sống trong môi trường có lợi cho sức khỏe.

Hộp 9.1. Hệ thống thứ bậc nguyên nhân trong sức khỏe môi trường và bệnh nghề nghiệp ¹

Động lực đằng sau xu hướng sức khỏe và môi trường hiện nay: Biến động dân số Đô thị hóa Nghèo đói và công bằng Khoa học và kỹ thuật Xu hướng tiêu thụ và sản xuất Sự phát triển kinh tế Hành vi con người chính tác động đến chất lượng môi trường: Rác thải tiêu dùng Nước sạch Sử dụng đất đai và phát triển nông nghiệp Công nghiệp hóa Năng lượng Môi trường kém chất lượng: phơi nhiễm và nguy cơ: Ô nhiễm môi trường Thực phẩm Đất Nhà ở Môi trường làm việc Môi trường toàn cầu

Đa nguyên nhân

Trong các nghiên cứu dịch tễ về các yếu tố môi trường, mỗi yếu tố thường được phân tích riêng biệt. Tuy nhiên, cần phải chú ý rằng có nhiều cách khác nhau để các yếu tố môi trường có thể tác động lẫn nhau. Đa nguyên nhân và một hệ thống thứ bậc nguyên nhân rõ ràng là bằng chứng giải thích cho sự khác biệt giữa các kết quả nghiên cứu dịch tễ học môi trường tiến hành ở những địa điểm khác nhau. Tác động của các yếu tố môi trường lên mỗi cá nhân còn phụ thuộc vào nguy cơ phơi nhiễm và các đặc điểm cá nhân, như:

Tuổi và giới

Yếu tố di truyền

Tình trạng bệnh

Đặc điểm dinh dưỡng

Cá tính

Tình trạng thể chất

Dịch tễ học bệnh nghề nghiệp thường quan tâm đến quần thể người trưởng thành ở độ tuổi thanh niên hoặc trung niên và thường là nam giới. Ngoài ra, trong dịch tễ học bệnh nghề nghiệp, những người có phơi nhiễm nhiều nhất thường là khỏe mạnh, ít nhất là vào thời điểm họ bắt đầu công việc.

Ngược lại, nghiên cứu dịch tễ về các yếu tố môi trường nói chung thương bao gồm cả trẻ em, người cao tuổi và những người ốm yếu. Những người có phơi nhiễm trong quần thể chung thường có xu hướng nhạy cảm hơn với các yếu tố môi trường so với những người lao động. Điều này rất quan trọng khi kết quả của các nghiên cứu dịch tễ học bệnh nghề nghiệp thường dùng để đưa ra tiêu chuẩn an toàn cho từng nguy cơ môi trường cụ thể. Ví dụ, tác động do phơi nhiễm với chì xảy ra ở trẻ ở mức thấp hơn so với ở người lớn (Bảng 9.2). Mức chì trong máu là phương pháp được chấp nhận để đo lường tình trạng phơi nhiễm và các mức liệt kê trong bảng cho hai tình trạng sức khỏe là mức tối thiểu để quần thể còn bảo vệ được khỏi những tình trạng đó. Mức mà các chức năng chi phối hành vi của thần kinh ở trẻ em bắt đầu biến đổi còn có thể thấp hơn giá trị 100 μg/l trình bày trong bảng ⁴. 

Bảng 9.2: Mức chì trong máu (μg/l) thấp nhất mà ghi nhận được những tác động lên sức khoẻ ở trẻ và người lớn 5, 6

Tác động	Trẻ em	Người trưởng thành
Giảm mức heamoglobin	40	50
Thay đổi chức năng chi phối hành vi của thần kinh	25	40

Đánh giá các biện pháp phòng chống

Ý nghĩa chính của dịch tễ học môi trường và bệnh nghề nghiệp là nghiên cứu nguyên nhân gây bệnh. Các biện pháp phòng chống cụ thể nhằm giảm phơi nhiễm và các tác động đối với sức khỏe nghề nghiệp cũng cần phải đánh giá. Phơi nhiễm với các yếu tố môi trường độc hại thường là hậu quả của các hoạt động công nghiệp hoặc nông nghiệp nhằm đem lại lợi ích kinh tế cho cộng đồng, nhưng chi phí để loại bỏ những phơi nhiễm này lại có thể rất đáng kể. Ngoài ra, ô nhiễm môi trường thường rất tốn kém và có tác động xấu đến đất nông nghiệp, tài sản công nghiệp cũng như sức khỏe con người. Các phân tích dịch tễ học, đánh giá tác động kinh tế và các phân tích chi phí hiệu quả sẽ giúp cho những người có thẩm quyền cân nhắc được giữa những nguy cơ về sức khỏe và những chi phí cho việc phòng chống.

Giá trị của phòng chống

Ví dụ về các phân tích dịch tễ và kinh tế kết hợp chỉ ra những giá trị tiềm tàng của việc phòng chống.⁷ Đối với ba “bệnh ô nhiễm” xảy ra trong những năm 60 ở Nhật Bản, các tính toán (Bảng 9.3) cho thấy phòng chống sẽ ít tốn kém hơn so với việc chữa trị những bệnh này.⁸ Chi phí bao gồm đền bù cho nạn nhân và làm sạch môi trường, so với chi phí ước tính cho việc kiểm soát ô nhiễm nhằm phòng chống những bệnh này. Tỷ số lợi ích–chi phí là 100 đối với ô nhiễm thủy ngân và bệnh Minamata (Bảng 9.2).

Những thách thức trong tương lai

Dịch tễ học môi trường sẽ đối mặt với những thách thức mới trong những thập kỷ tới do sự biến đổi khí hậu toàn cầu. Cần có những nghiên cứu về tác động sức khỏe do biến đổi khí hậu toàn cầu, lỗ thủng tầng ozone, tia cực tím, mưa axít và các vấn đề di biến động dân số.⁹ Những tác động sức khỏe tiềm tàng do biến đổi khí hậu vẫn chưa được các nghiên cứu dịch tễ học báo cáo. Tuy nhiên, khi bằng chứng về sự biến đổi khí hậu ngày càng rõ rệt trên toàn thể giới, các nghiên cứu dịch tễ học sẽ đóng vai trò cho những hiểu biết mới về lĩnh vực này.

Bảng 9.3. Chi phí do tác hại của ô nhiễm và kiểm soát đối với ba tình trạng bệnh ở Nhật 8 (triệu Yên, theo giá trị năm 1989)

Bệnh do ô nhiễm	Chất ô nhiễm chính	Chi phí kiểm soát ô nhiễm	Chi phí do tác hại của ô nhiễm Sức khỏe	Sự sống	Cải thiện môi trường	Tổng
Bệnh hen Yokhaichi	SO2, ô nhiễm không khí	14.800	21.000 (1.300)[1]	–	–	21.000
Bệnh Minamata	Thủy ngân, ô nhiễm nước	125	7.670	4.270	690	12.630
Bệnh Itai–Itai	Cadmium, ô nhiễm đất và nước	600	740	880	890	2.510

¹Dựa trên đền bù thực tế cho cộng đồng. Con số lớn hơn là chi phí phải đền bù cho tất cả những người bị ảnh hưởng

Hình 9.1 mô tả phạm vi tác động sức khỏe và một số cách tiếp cận dịch tễ học cần thiết để có thể đưa ra những bằng chứng về những thay đổi sức khỏe mới xuất hiện. Hội đồng liên quốc gia về Biến đổi khí hậu – hội đồng các nhà khoa học do Tổ chức khí hậu thế giới điều phối – công bố định kỳ những đánh giá về diễn biến của tình trạng biến đổi khí hậu toàn cầu và những ảnh hưởng của nó. Những đóng góp của dịch tễ học cho các nghiên cứu và đánh giá trong tương lai được liệt kê trong Hộp 9.2.¹¹ Các nhà dịch tễ học cần đưa ra mối liên quan giữa khí hậu và các tình trạng sức khỏe một cách chính xác hơn, với những bằng chứng thuyết phục hơn, và cần tiến hành nghiên cứu trên mô hình. Sẽ cần đưa ra những dự báo và biến động dựa trên những mô hình khí hậu khác nhau, và cần đưa ra mối liên quan giữa khí hậu và sức khỏe trong môi trường kinh tế xã hội đô thị đặc thù và các chương trình kiểm soát bệnh truyền qua vectơ. Xu hướng của tình trạng suy dinh dưỡng bao gồm sự phân bố và bình đẳng lương thực cũng cần được nghiên cứu.

Hình 9.1 Biến đổi khí hậu tác động như thế nào đến sức khỏe ¹⁰

Phơi nhiễm và liều lượng

Khái niệm chung

Các nghiên cứu dịch tễ về ảnh hưởng của các yếu tố môi trường thường được áp dụng với một số yếu tố đặc trưng và có thể định lượng được. Chính vì vậy, những khái niệm về phơi nhiễm (exposure) và liều lượng (dose) đóng vai trò đặc biệt quan trọng trong dịch tễ học môi trường và bệnh nghề nghiệp.

Hộp 9.2. Nghiên cứu dịch tễ học về tác động sức khỏe do biến đổi khí hậu

Nguy cơ sức khỏe cộng đồng qui mô lớn bao gồm: Tình trạng biến đổi khí hậu toàn cầu Tình trạng thoái hóa đất trồng trọt Tình trạng cạn kiệt nguồn thủy sản Tình trạng thiếu nước sạch  Sự biến mất của một số loài sinh vật và hệ sinh thái

Phơi nhiễm có hai đặc trưng: mức độ và khoảng thời gian phơi nhiễm. Với những yếu tố môi trường có thể gây ra ảnh hưởng cấp tính nhiều hay ít ngay sau khi phơi nhiễm, mức độ phơi nhiễm hiện tại xác định tác động có xảy ra hay không (ví dụ “vụ dịch do khói ở London” dẫn đến tử vong do bệnh tim và phổi, hình 9.2, là một rong những vụ dịch môi trường đầu tiên trên thế giới được ghi lại chi tiết).

Hình 9.2: Vụ dịch khói ở London,¹² tháng 12 năm1952

Tuy nhiên, nhiều yếu tố môi trường chỉ gây ra tác động sau một thời gian dài phơi nhiễm. Điều này chính xác với những hóa chất có khả năng tích lũy trong cơ thể (như cadmium) và những nguy cơ có tác dụng tích lũy (như tia phóng xạ hay tiếng ồn). Với các nguy cơ này, mức độ phơi nhiễm trong quá khứ và khoảng thời gian phơi nhiễm quan trọng hơn mức độ phơi nhiễm hiện tại. Tổng lượng phơi nhiễm (hoặc liều lượng ngoài) cần được đo lường. Chỉ số này gần như là tích số của quãng thời gian phơi nhiễm và mức độ phơi nhiễm.

Trong các nghiên cứu dịch tễ, tất cả các ước lượng phơi nhiễm và liều lượng đều để đo lường mối liên quan giữa các yếu tố môi trường và tình trạng sức khỏe cộng đồng. Ví dụ trong Hình 1.1 yếu tố phơi nhiễm được thể hiện chỉ là mức độ phơi nhiễm (số điếu thuốc lá hút trong ngày). Bảng 5.2 là ảnh hưởng kết hợp của thời gian và mức độ phơi nhiễm với tiếng ồn dẫn đến giảm thính lực. Liều lượng bên ngoài cũng có thể đo lường bằng một đại lượng kết hợp, như số bao thuốc–năm đối với hút thuốc hay số sợi–năm (hay hạt–năm) đối với phơi nhiễm amiăng tại nơi làm việc (xem Hình 9.3). Trong một số trường hợp, có thể sử dụng đo lường gián tiếp, ví dụ lưu lượng giao thông trong một giờ ở một số vị trí cụ thể hoặc lượng xăng tiêu thụ hàng năm là những chỉ số về phơi nhiễm với không khí ô nhiễm. Những chỉ số này có thể được xem là những chỉ số “áp lực” trong hệ thống thứ bậc nguyên nhân (Chương 5). Một số ví dụ khác bao gồm việc sử dụng thuốc trừ sâu trong một khu vực hoặc số trẻ sống trong căn nhà sơn bằng loại sơn có chứa chì.¹³

Hình 9.3: Mối liên hệ giữa phơi nhiễm amiăng (hạt–năm) và nguy cơ tương đối của ung thư phổi¹⁴

Nếu yếu tố môi trường trong nghiên cứu là hóa chất, mức phơi nhiễm và liều lượng đôi khi có thể được đánh giá bằng cách đo nồng độ trong dịch cơ thể hay mô. Cách tiếp cận này được gọi là giám sát sinh học. Máu và nước tiểu được sử dụng nhiều nhất trong giám sát sinh học, tuy nhiên với một số hóa chất khác, dịch hoặc mô cơ thể khác có thể được lưu ý hơn: tóc thường được sử dụng trong các nghiên cứu sự phơi nhiễm với Methyl thuỷ ngân từ cá; móng tay được sử dụng trong các nghiên cứu phơi nhiễm với asen; phân để xác định phơi nhiễm kim loại qua thực phẩm (đặc biệt là chì và cadmium); sữa mẹ để đánh giá phơi nhiễm với hóa chất trừ sâu hữu cơ clo và các hydrocacbon clorinat khác như polychloritenated biphenyl và dioxin; sinh thiết mỡ, xương, phổi, gan và thận có thể dùng để nghiên cứu bệnh nhân nghi ngờ bị ngộ độc. 

Phiên giải số liệu sinh học

Phiên giải số liệu theo dõi sinh học cần phải có sự hiểu biết chi tiết về hoạt tính và chuyển hóa của chất, gồm các số liệu về thẩm thấu, vận chuyển, tích lũy và bài tiết. Do sự bài tiết nhanh của một số hóa chất, nên chỉ có những phơi nhiễm gần nhất mới có thể đo lường được. Đôi khi chỉ một mô hay dịch của cơ thể cho ta biết được phơi nhiễm gần đây và một mô hay dịch khác cho biết liều tổng thể. Vì hóa chất còn phải được thẩm thấu để tới được các chất liệu chỉ điểm sinh học, liều lượng đo được trong trường hợp này được gọi là liều thẩm thấu hoặc liều bên trong, ngược lại với liều bên ngoài ước lượng bằng các đo lường môi trường.

Để minh họa, Hình 9.4 cho thấy sự tăng nhanh lượng cadmium trong máu trong những tháng đầu sau khi bắt đầu phơi nhiễm, trong khi đó lượng cadmium trong nước tiểu không có sự thay đổi đáng kể nào.¹⁵ Mặt khác, sau một thời gian dài phơi nhiễm thì lượng cadmium trong nước tiểu là chỉ số rất tốt mô tả liều tích lũy. Một trong những câu hỏi học tập trong chương này là yêu cầu người đọc tìm thêm những ví dụ cụ thể về vấn đề này.

Hình 9.4. Lượng Cadmium trong máu và nước tiểu trong năm đầu tiên của phơi nhiễm nghề nghiệp

Đo lường theo cá thể so với theo nhóm 

Biến thiên về thời gian

Các đo lường phơi nhiễm trên cá thể biến thiên theo thời gian. Vì thế, tần số đo lường và phương pháp sử dụng để ước lượng phơi nhiễm hay liều lượng trong một nghiên cứu dịch tễ học cần có những nhận định thận trọng. Ước lượng được sử dụng phải có tính giá trị (Chương 3) và các đo lường cần kèm theo các qui trình đảm bảo chất lượng để xác nhận độ chính xác của đo lường.

Biến thiên về phơi nhiễm

Giữa các cá thể, cũng có sự biến thiên về mức phơi nhiễm. Thậm chí, những công nhân làm việc cạnh nhau trong một nhà máy cũng có mức phơi nhiễm khác nhau do thói quen làm việc khác nhau hay do sự phân bố các chất ô nhiễm cũng khác nhau. Ví dụ, một hệ thống máy có thể bị dò khí thải trong khi hệ thống máy khác không bị. Nếu mức phơi nhiễm hay liều lượng được đo lường bằng giám sát sinh học, một nguồn biến thiên nữa là sự khác biệt về tỷ lệ thẩm thấu và bài tiết hóa chất giữa những người khác nhau. Thậm chí những người có cùng liều phơi nhiễm bên ngoài có thể có liều phơi nhiễm bên trong khác nhau.

Vấn đề phân bố

Một cách trình bày sự biến thiên mang tính cá thể là thông qua các đồ thị phân bố (Chương 4). Sự phân bố liều lượng hóa chất theo cá thể thường lệch và tạo nên sự phân bố chuẩn do được logarit hóa hơn là phân bố chuẩn thường. Lý tưởng nhất là hình dạng của phân bố liều lượng cần phải kiểm định ở từng nghiên cứu dịch tễ học có sử dụng các đo lường xác định mức độ phơi nhiễm. Nếu sự phân bố được kết luận là phân bố chuẩn theo logarit thì so sánh nhóm phải được tiến hành dựa trên giá trị trung bình nhân thay cho giá trị trung bình cộng hay độ lệch chuẩn.  

Một cách khác là sử dụng tứ phân vị hay bách phân vị (Chương 4). Ví dụ, để đánh giá lượng chì ở một nhóm trẻ có đáng quan tâm hay không, giá trị trung bình có thể sẽ ít ý nghĩa hơn là tỷ lệ trẻ có liều trên một ngưỡng xác định nào đó. Nếu lượng chì trong máu 100 μg/l là ngưỡng đáng quan tâm về ảnh hưởng của chì lên não, thì thông tin về mức trung bình của nhóm (như 70 μg/l) không cho biết có bao nhiêu trẻ có thể bị ảnh hưởng. Sẽ có nhiều ý nghĩa hơn nếu biết có 25% số trẻ có lượng chì trong máu trên 100 μg/l.

Đo lường tác động

Một số quan tâm tương tự liên quan đến việc sử dụng giá trị trung bình hoặc bách phân vị cũng rất quan trọng để đo lường tác động. Ngày càng có nhiều mối quan tâm đến tác động của các các yếu tố hóa học trong môi trường đến sự phát triển trí trệ và hành vi của trẻ. Trong một số nghiên cứu, người ta đo lường chỉ số thông minh (IQ– Intelligence Quotient). Sự khác biệt về IQ trung bình giữa các nhóm là rất ít và các nhóm nhỏ đặc biệt quan tâm bao gồm những trẻ có IQ thấp. Tuy nhiên, sự thay đổi nhỏ trong giá trị IQ từ 107 đến 102 trong nghiên cứu kinh điển của Needleman và cộng sự¹⁶, trình bày trong bảng 9.4, có thể làm tăng lên đáng kể tỷ lệ trẻ có IQ dưới 70 (từ 0.6% lên 2%), ngưỡng xác định thiểu năng trí tuệ ở trẻ. 

Bảng 9.4: Thang đầy đủ và các chỉ số phụ trên thang Wechsler Intelligence đối với trẻ em có mức độ chì ở răng cao và thấp¹⁶

WISC–R	Mức chì thấp (	Mức chì cao (>20 mg) (trung bình)	Giá trị P (một phía)
Thang đầy đủ IQ	106,6	102,1	0,03
IQ thông qua lời nói	103,9	99,3	0,03
Thông tin	10,5	9,4	0,04
Từ vựng	11,0	10,0	0,05
Con số	10,6	9,3	0,02
Số học	10,4	10,1	0,49
Giải thích	11,0	10,2	0,08
Đồng dạng	10,8	10,3	0,36
IQ thông qua sự thực hiện	108,7	104,9	0,08
Hoàn thiện bức tranh	12,2	11,3	0,03
Chuẩn bị bức tranh	11,3	10,8	0,38
Vẽ phác thảo	11,0	10,3	0,15
Tập hợp đối tượng	10,9	10,6	0,54
Mã hoá	11,0	10,9	0,90
Tình trạng hỗn độn	10,6	10,1	0,37

Liều quần thể 

Trong các nghiên cứu dịch tễ học về ung thư do các yếu tố môi trường và nghề nghiệp, đôi khi liều quần thể được sử dụng như một cách trình bày khác. Đó là “liều bắt buộc” (dose commitment) hoặc “liều quần thể” (population dose), được tính bằng tổng của từng liều cá nhân. Với phóng xạ, liều bắt buộc là 50 sievert (Sv), liều được cho là sẽ gây ra một trường hợp ung thư dẫn đến tử vong. Dù liều bắt buộc có liên quan đến 100 người với liều cá nhân là 0,5 Sv hoặc 10.000 người với liều cá nhân là 5 mSv, thì kết quả là có một trường hợp ung thư dẫn đến tử vong. Tính toán này dựa trên giả thuyết cơ bản là không có ngưỡng của liều cá thể mà dưới ngưỡng đó nguy cơ ung thư bằng không và rằng nguy ung thư gia tăng tuyến tính với liều phóng xạ. Tuy nhiên, biến thiên liều trong nhóm có thể lớn và những người phơi nhiễm liều cao rõ ràng là có nguy cơ ung thư do phơi nhiễm môi trường so với những người khác. 

Các quan hệ  liều – hậu quả

Đối với nhiều yếu tố môi trường, các ảnh hưởng thay đổi từ rối loạn tâm lý hoặc sinh hóa đến bệnh nặng hoặc tử vong như đã giải thích ở Chương 2. Thông thường, liều càng cao thì hậu quả càng nghiêm trọng. Mối quan hệ giữa liều và mức độ nghiêm trọng của tác động ở cá thể được gọi là mối quan hệ liều – hậu quả (hình 9.5), mà có thể thiết lập cho từng cá nhân hay từng nhóm (liều trung bình mà ở đó tác động xảy ra). Ở mức cacbon mono-oxit (CO) thấp(đo bằng carboxy – haemoglobin trong máu), tác động chỉ là đau đầu nhẹ, nhưng khi liều tăng lên, tác động do CO nghiêm trọng dần lên như mô tả trong hình vẽ. Không phải tất cả đều có phản ứng giống nhau với cùng một phơi nhiễm môi trường, vì thế mối quan hệ liều – hậu quả đối của cá thể sẽ khác với mối quan hệ liều hậu – quả của nhóm.

Hình 9.5: Mối quan hệ liều – hậu quả

Mối quan hệ liều – hậu quả cung cấp thông tin có giá trị đối với việc lập kế hoạch các nghiên cứu dịch tễ học. Một số hậu quả này có thể dễ đo lường hơn một số hậu quả khác, và một số khác có thể có ý nghĩa đặc biệt quan trọng đối với y tế công cộng. Đo lường những thay đổi trong máu hay nước tiểu, hay còn gọi là những chỉ số sinh học, có thể dùng để nghiên cứu những ảnh hưởng nhẹ ban đầu cũng như mức phơi nhiễm. Trong trường hợp với cadmium, lượng protein khối lượng phân tử thấp trong nước tiểu là một chỉ số sinh học tốt cho thấy ảnh hưởng sớm nhất lên thận¹⁵. Mối quan hệ liều – hậu quả giúp cho nhà nghiên cứu lựa chọn được những hậu quả thích hợp để nghiên cứu.

Trong quá trình xây dựng các tiêu chuẩn an toàn, mối quan hệ liều – hậu quả cung cấp các thông tin có ích về những hậu quả có thể phòng tránh được và về những hậu quả có thể sử dụng cho sàng tuyển. Nếu các tiêu chuẩn an toàn được xây dựng ở mức mà những hậu quả ít nghiêm trọng có thể phòng tránh được, thì các hậu quả nghiêm trọng hơn cũng có khả năng được phòng tránh, vì chúng xảy ra ở những mức cao hơn.

Các mối quan hệ liều – đáp ứng 

Đáp ứng được định nghĩa trong dịch tễ học là tỷ lệ nhóm phơi nhiễm xuất hiện một hậu quả cụ thể. Về lý thuyết, mô hình mối quan hệ liều – đáp ứng có hình chữ S hoặc giống như phân bố chuẩn tích lũy. Các nghiên cứu dịch tễ học môi trường và nghề nghiệp cho thấy nhiều ví dụ về mối quan hệ liều – đáp ứng có mô hình phân bố kiểu này. Ở mức liều thấp thì hầu hết không ai bị ảnh hưởng, còn ở liều cao hầu hết mọi người đều bị ảnh hưởng. Điều này phản ánh sự thay đổi trong tính cảm thụ của mỗi cá thể đối với tác nhân nghiên cứu. 

Mối quan hệ liều – đáp ứng trong một vài trường hợp có thể ước lượng như mối liên quan đường thẳng, đặc biệt là khi chỉ liên quan đến một khoảng hẹp những đáp ứng thấp. Cách tiếp cận này thường dùng để nghiên cứu mối liên quan giữa nguy cơ mắc ung thư và liều amiăng (Hình 9.3) hoặc lượng thuốc hút (Hình 1.1). Mối quan hệ liều – đáp ứng có thể thay đổi bởi các yếu tố khác như tuổi. Ví dụ, giảm thính lực do tiếng ồn¹⁷, một trong các tác động sức khỏe phổ biến nhất ở các nhà máy, nơi cho thấy mối quan hệ liều – đáp ứng rất chặt chẽ (Bảng 5.2). Có thể xây dựng mối quan hệ liều – đáp ứng đối với bất cứ yếu tố môi trường nào có thể đo lường được. Có thể thấy trong các ví dụ từ các nghiên cứu dịch tễ học chấn thương được trình bày dưới đây. 

Đánh giá nguy cơ 

Đánh giá nguy cơ

Có nhiều định nghĩa khác nhau về đánh giá nguy cơ, nhưng có thể phiên giải là một loại đánh giá nguy cơ sức khỏe của một chính sách, hành động hay can thiệp cụ thể. TCYTTG đã xây dựng rất nhiều hướng dẫn và phương pháp để tiến hành đánh giá nguy cơ, đặc biệt là các nguy cơ liên quan đến an toàn hóa chất.

Đánh giá tác động sức khỏe

Đánh giá tác động sức khỏe có thể được coi là một loại đánh giá nguy cơ tập trung vào một quần thể hay tình trạng phơi nhiễm nhất định, trong khi đánh giá nguy cơ có phạm vi áp dụng rộng hơn, trả lời cho câu hỏi như: “Loại hóa chất này có tiềm năng gây ra những nguy cơ sức khỏe nào?”. Ngày nay, đánh giá tác động sức khỏe đã được khuyến nghị rộng rãi như là một phương pháp đánh giá giá trị tiềm năng của những chính sách và hành động can thiệp khác nhau.¹⁸

Quản lý nguy cơ

Từ quản lý nguy cơ được dùng trong lập kế hoạch và triển khai những hành động nhằm giảm hoặc loại bỏ nguy cơ sức khỏe.

Đánh giá tác động sức khỏe môi trường

Trong những năm gần đây, ngày càng gia tăng sự quan tâm đến đánh giá tác động môi trường (phân tích dự đoán) và kiểm tra môi trường (phân tích thực trạng) trong các dự án phát triển công nghiệp và nông nghiệp. Những qui trình này đã trở thành qui định pháp lý ở rất nhiều nước. Thành phần sức khỏe trong đánh giá môi trường được gọi là đánh giá tác động sức khỏe môi trường và là ứng dụng quan trọng của phân tích dịch tễ học trong sức khỏe môi trường. Đánh giá này cũng được dùng để dự đoán các vấn đề sức khỏe tiềm tàng trong việc sử dụng các hóa chất hoặc công nghệ mới. Có một vài bước để tiến hành đánh giá nguy cơ môi trường:

Xác định nguy cơ sức khỏe môi trường nào có thể xuất hiện do công nghệ hoặc dự án nghiên cứu. Có loại hóa chất nguy hiểm không? Nếu có, cụ thể là những hóa chất nào? Có loại nguy cơ sinh học nào không? (xem Bảng 9.1)

Phân tích loại tác động sức khỏe mà mỗi nguy cơ có thể gây ra (đánh giá nguy cơ). Thông tin có thể được thu thập từ những rà soát có hệ thống những y văn khoa học (giống như cách rà soát Cochrane về điều trị đối với từng bệnh cụ thể, như đã trình bày trong (Chương 3) đối với từng loại nguy cơ hoặc tham khảo các đánh giá nguy cơ quốc tế, như sêri Tiêu chuẩn Sức khỏe Môi trường hoặc tập Tài liệu Đánh giá Hóa chất Quốc tế Tóm tắt do TCYTTG xuất bản, Sêri Chuyên khảo do Cơ quan nghiên cứu Ung thư Quốc tế (IARC – International Agency for Research on Cancer) xuất bản và nếu cần thiết, bổ sung những thông tin này bằng các nghiên cứu dịch tễ học ở những người phơi nhiễm với nguy cơ đang nghiên cứu.

Đo lường hoặc ước lượng mức phơi nhiễm thực tế ở những người có khả năng bị ảnh hưởng, bao gồm quần thể chung hoặc lực lượng lao động. Đánh giá phơi nhiễm ở người cần tính đến giám sát sinh học và những thông tin về tiền sử phơi nhiễm và những thay đổi theo thời gian thích hợp.

Tổng hợp số liệu phơi nhiễm ở từng nhóm trong quần thể phơi nhiễm với mối quan hệ liều – tác động và liều – đáp ứng đối với từng nguy cơ để tính toán nguy cơ sức khỏe tiềm tàng trong quần thể.

Các nghiên cứu dịch tễ học có thể được sử dụng để đo lường trực tiếp nguy sức khỏe. Nguy cơ có thể là khả năng tăng nguy cơ tương đối của một số tác động sức khỏe nhất định hoặc có thể được tính toán là sự tăng lên số trường hợp của một loại bệnh hoặc triệu chứng cụ thể (Hộp 9.3)

Hộp 9.3: Ví dụ: đánh giá tác động sức khỏe

Một ví dụ về đánh giá tác động sức khỏe mà có tác động đáng kể đến chính sách sức khỏe môi trường là đánh giá tác động do ô nhiễm không khí liên quan đến giao thông ở châu Âu.19 Dựa vào số liệu theo dõi không khí, ước lượng số người phơi nhiễm và mối quan hệ liều – đáp ứng từ các nghiên cứu dịch tễ học, các nhà nghiên cứu đã tính toán được số trường hợp tử vong tiềm tàng do loại ô nhiễm không khí này (Bảng 9.5). Điều đáng ngạc nhiên là số tử vong do ô nhiễm lớn hơn rất nhiều số tử vong do tai nạn giao thông. Nghiên cứu này là cơ sở cho sự ra đời cho hàng loại các chính sách kiểm soát không khí ô nhiễm liên quan đến giao thông ở châu Âu. Một phân tích tương tự cũng được tiến hành ở New Zealand20 với tỷ số tử vong do ô nhiễm không khí và do tai nạn giao thông (Bảng 9.5). Tỷ số thấp hơn này cho thấy, nhìn chung mức ô nhiễm không khí thấp hơn ở châu Âu và nguy cơ tai nạn giao thông thì cao hơn.

Sự phát triển gần đây trong đánh giá tác động sức khỏe được sử dụng để ước lượng gánh nặng bệnh tật. Công cụ này do TCYTTG xây dựng trong sêri tài liệu Gánh nặng bệnh tật Môi trường.²¹ Ba bước chính để đánh giá quản lý nguy cơ bao gồm:

Thứ nhất, ước lượng nguy cơ sức khỏe cần đánh giá trong mối liên quan với “nguy cơ chấp nhận được” đã xác định hoặc trong mối liên quan với nguy cơ sức khỏe khác trong cùng quần thể. Giới hạn phơi nhiễm tối đa, mục tiêu y tế công cộng hoặc các công cụ chính sách khác nhằm bảo vệ sức khỏe thường được áp dụng trong bước này. Câu hỏi cơ bản là: có cần thiết tiến hành biện pháp phòng chống do nguy cơ sức khỏe ước lượng quá cao không?

Nếu quyết định là biện pháp phòng chống là cần thiết, bước tiếp theo là quản lý nguy cơ nhằm giảm phơi nhiễm. Việc này có thể bao gồm thay đổi kỹ thuật nguy cơ loại bỏ, lắp đặt thiết bị quản lý ô nhiễm hoặc di rời dự án có tiềm năng nguy hiểm.

Cuối cùng, quản lý nguy cơ cũng liên quan đến giám sát phơi nhiễm và các nguy cơ sức khỏe sau khi biện pháp kiểm soát lựa chọn đã được triển khai. Điều quan trọng là phải đảm bảo thực hiện được sự bảo vệ mong muốn và những biện pháp bảo vệ khác được tiến hành không chậm trễ. Trong giai đoạn quản lý nguy cơ, đánh giá phơi nhiễm và điều tra dịch tễ học ở người đóng vai trò rất quan trọng.

Bảng 9.5. Tỷ lệ tử vong do ô nhiễm không khí (người trưởng thành ≥ 30 tuổi) và  tai nạn giao thông(1996)

Nước	Dân số (triệu)	Tử vong do tai nạn giao thông (A)	Tử vong do ô nhiễm không khí do giao thông (B)	Tỷ số (B/A)
Pháp	58,3	8.919	17.629	2,0
Áo	8,1	963	2.411	2,5
Thụy sỹ	7,1	597	1.762	3,5
New Zealand	3,7	502	399	0,8

Dịch tễ học chấn thương

Một loại đặc biệt của phân tích dịch tễ học đóng vai trò quan trọng trong sức khỏe môi trường và nghề nghiệp là tai nạn và dịch tễ học chấn thương. Chấn thương do tai nạn giao thông đang tăng lên từng ngày ở rất nhiều nước và là nguyên nhân tử vong và tàn tật chủ yếu ở những người trẻ tuổi và trẻ em. Điều này gây ra những tác động rất lớn đối với sức khỏe cộng đồng.

Mối quan hệ liều – đáp ứng có thể được tạo ra cho các yếu tố chấn thương với các phơi nhiễm nghề nghiệp có thể định lượng được. Một ví dụ là nguy cơ tử vong của những người đi bộ bị ô tô đâm (Hình 9.6).

Chấn thương va chạm giao thông

Một ví dụ kinh điển về dịch tễ học chấn thương của các va chạm giao thông được mô tả bằng mối quan hệ liều – đáp ứng giữa tốc độ ô tô (liều) à tần số chấn thương (đáp ứng) của những lái xe có đeo và không đeo dây an toàn (Hình 9.7). Đây là những thông tin rất giá trị để ra quyết định cho việc tiến hành hai biện pháp phòng chống khác nhau: giảm tốc độ và sử dụng dây an toàn.

Chấn thương ở nơi làm việc

Cũng tương tự, chấn thương nằm trong số những vấn đề sức khỏe quan trọng nhất do các yếu tố ở nơi làm việc gây ra. Các yếu tố môi trường liên quan đến những chấn thương này thường khó xác định và đo lường hơn những yếu tố gây ra, ví dụ, ngộ độc hóa chất. Tuy nhiên, những tiến bộ kỹ thuật và quản lý trong những năm gần đây đã giúp giảm đáng kể tỷ suất chấn thương ở hầu hết các nước thu nhập cao (xem Cơ sở dữ liệu LABORSTA của Tổ chức Lao động Quốc tế ở Geneva).

Hình 9.6. Nguy cơ tử vong của những người đi bộ theo tốc độ đâm của ô tô²²

Hình 9.7: Mối liên hệ giứa tốc độ lái xe, sử dụng dây an toàn và tần số chấn thương của lái xe ô tô trong các vụ va chạm²³

 

Bạo lực

Bạo lực là một vấn đề y tế công cộng khác thường xuyên được nêu bật trong các phân tích dịch tễ học trong những năm gần đây.²⁴ Ở một số nước có thu nhập cao, hành động giết người là nguyên nhân tử vong chủ yếu ở những nam giới trẻ tuổi, và thực trạng này thậm chí còn tồi tệ hơn ở một số nước có thu nhập thấp và trung bình. Ví dụ, cơ sở dữ liệu tử vong cho thấy ở Brazil, giết người chiếm đến 40% tổng số trường hợp tử vong ở nam giới 15 – 24 tuổi. Súng thường được sử dụng trong các vụ giết người, và có xu hướng ngày càng tăng ở một số nước.

Tự tử

Một nguyên nhân tử vong quan trọng khác là tự tử. Yếu tố môi trường dẫn đến ý định tự tử bao gồm các yếu tố kinh tế và xã hội²⁴, nhưng những vụ tự tử thành công còn phụ thuộc vào việc tiếp cận được những biện pháp tự tử, cũng có thể được coi là những yếu tố môi trường. Hình 9.8 cho thấy sự tăng lên đáng ngại về số tự tử ở Tây Samoa sau khi cho phép lưu hành loại thuốc diệt cỏ cực độc. Loại thuốc này sẵn có ở cộng đồng do thuốc được sử dụng cho việc trồng chuối ở tất cả các làng. Khi các biện pháp kiểm soát được triển khai, các vụ tự tử giảm hẳn. Đây là một ví dụ cho thấy bằng cách đếm đơn giản số vụ tự tử có thể cho thấy tác động của can thiệp phòng chống.

Hình 9.8. Số vụ tự tử ở Tây Samoa trong mối liên quan với việc sử dụng thuốc diệt cỏ.²⁴

Các điểm đặc biệt của dịch tễ học môi trường và nghề nghiệp

Dịch tễ học áp dụng trong lĩnh vực môi trường và nghề nghiệp để xác định:

Nguyên nhân

Lịch sử tự nhiên

Tình trạng sức khỏe của quần thể

Giá trị của can thiệp và dịch vụ y tế

Một điểm đặc biệt của dịch tễ học môi trường là cơ sở địa lý của nó. Ô nhiễm không khí, nước và đất thường liên quan đến nguồn có vị trí địa lý xác định. Vì vậy, vẽ bản đồ phơi nhiễm hay mức của các yếu tố môi trường có thể là những công cụ hữu ích trong các nghiên cứu dịch tễ học.

Các nghiên cứu dịch tễ học môi trường thường yêu cầu ước lượng hoặc lập mô hình xác định phơi nhiễm, do đo lường phơi nhiễm cá thể rất khó thực hiện. Lập mô hình chất lượng không khí kết hợp với phân tích hệ thống thông tin địa lý (Geographical Information System – GIS) đã được sử dụng trong nhiều nghiên cứu về tác động sức khỏe do ô nhiễm không khí. Một ví dụ về đánh giá phơi nhiễm là số ngày nồng độ nitơ đi-ôxít vượt các điểm cắt khác nhau, và số người phơi nhiễm ở các khu vực khác nhau trong thành phố dựa vào số liệu điều tra dân số.

Thiết lập tiêu chuẩn an toàn

Mối quan hệ liều – tác động và liều – đáp ứng là đặc biệt quan trọng trong dịch tễ học môi trường và bệnh nghề nghiệp vì những quan hệ này là cơ sở cho việc thiết lập các tiêu chuẩn an toàn. Mối quan hệ liều – tác động có thể sử dụng để quyết định tác động nào là quan trọng nhất để phòng chống. Khi đưa ra một quyết định liên quan đến mức đáp ứng chấp nhận được, mối quan hệ liều – đáp ứng đưa ra liều lớn nhất có thể chấp nhận được. TCYTTG đã xây dựng một sêri hướng dẫn về chất lượng nước,^25,26 chất lượng không khí²⁷ và giới hạn phơi nhiễm nghề nghiệp tối đa²⁸ sử dụng phương pháp này. Để đáp ứng sau vụ tai nạn tại cơ sở năng lượng nguyên tử Chernobyl, hướng dẫn để xác định thực phẩm ô nhiễm phóng xã cũng đã được xây dựng.²⁹ Với nhiều yếu tố môi trường, số liệu hiện có là chưa đủ để đưa ra tiêu chuẩn một cách chính xác, và những dự đoán có cơ sở và kinh nghiệm thực tế là nền tảng cho những tiêu chuẩn an toàn. Cần nhiều nghiên cứu dịch tễ học nữa để cung cấp thông tin về mối quan hệ liều – đáp ứng.

Đo lường phơi nhiễm trong quá khứ

Một điểm đặc biệt của nhiều nghiên cứu xác định nguyên nhân trong dịch tễ học nghề nghiệp là việc sử dụng hồ sơ công ty hoặc nghiệp đoàn để xác định những cá thể có phơi nhiễm trong quá khứ với một loại nguy cơ hoặc loại nghề nghiệp cụ thể (xem Chương 3). Với thông tin từ hồ sơ, có thể tiến hành được loại nghiên cứu thuần tập hồi cứu. Bằng phương pháp này, người ta đã xác định được một số mối liên quan giữa nguy cơ nghề nghiệp và tác động sức khỏe. 

Tác động công nhân khỏe mạnh trong các nghiên cứu nghề nghiệp

Các nghiên cứu dịch tễ học nghề nghiệp thường bao gồm những người có thể chất khỏe mạnh. Vì thế, những công nhân phơi nhiễm có tỷ lệ tử vong thấp hơn so với những người cùng lứa tuổi ở cộng đồng. Tỷ lệ tử vong thấp hơn được gọi là tác động công nhân khỏe mạnh, loại tác động cần tính đến khi so sánh tỷ lệ tử vong giữa một nhóm công nhân và cộng đồng.³⁰ Thông thường tỷ lệ của nhóm công nhân khỏe mạnh là khoảng 70 – 90% của cả cộng đồng. Sự khác biệt nảy sinh do sự xuất hiện của những người không khỏe mạnh hoặc bị tàn tật trong quần thể không làm việc, thường là những nhóm quần thể có tỷ lệ tử vong cao hơn.

Những thách thức không ngừng đối với những nhà dịch tễ học

Chương sách này đã nêu lên những đóng góp quan trọng của những nguy cơ môi trường và nghề nghiệp vào gánh nặng bệnh tật toàn cầu. Nghiên cứu dịch tễ học trong lĩnh vực này đã góp phần cho những thông tin thiết yếu cho chính sách y tế và chiến lược phòng chống đang được áp dụng ở những nước có thu nhập cao. Ngày nay, những nhà dịch tễ học đang phải đối mặt với những thách thức phải đưa ra những bằng chứng cho thấy nhu cầu về những chiến lược tương tự ở những nước có thu nhập thấp và trung bình.

Những ưu tiên về chính sách y tế đôi khi bị “số trường hợp tử vong“ định hướng, nghĩa là những trường hợp tử vong do một loại nguy cơ sức khỏe nào đó gây ra cần phải được chứng minh trước khi nguy cơ đó diễn ra thực sự. Do thực trạng nhiều nguy cơ môi trường và nghề nghiệp liên quan đến các hoạt động kinh tế với chi phí rất cao, biện pháp phòng chống ở lĩnh vực này thường gây nhiều tranh cãi. Dịch tễ học có thể đưa ra cơ sở cho những chính sách y tế và môi trường dựa trên bằng chứng.

Tranh cãi xung quanh các vấn đề môi trường như biến đổi khí hậu – lĩnh vực chỉ có một số ít bằng chứng dịch tễ học được tích lũy – nhưng hành động nhằm giảm tác động gây hại sức khỏe cần phải được tiến hành ngay. Có rất nhiều cơ hội cho những nghiên cứu quan trọng và đáng quan tâm trong lĩnh vực sức khỏe môi trường và nghề nghiệp, và lĩnh vực này luôn mở cho những cách tiếp cận có tính sáng tạo và độc đáo.

Tài liệu tham khảo

Health and environment in sustainable development. Document WHO/EHG/97.8. Geneva, World Health Organization, 1997.

Smith KR, Corvalan CF, Kjellstrom T. How much ill health is attributable to environmental factors? Epidemiology 1999;10:573-84. Medline doi:

10.1097/00001648-199909000-00015

Pruess-Ustun A, Corvalan C. Preventing disease through healthy environments. Towards an estimate of the environmental burden of disease. Geneva, World Health Organization, 2006.

Canfield RL, Henderson CR, Cory-Slechta DA, Cox C, Jusko TA, Lanphear BP. Intellectual impairment in children with blood lead concentrations below 100 ug/l. N Engl J Med 2003;348:1517-26. Medline doi:10.1056/NEJ Moa022848

Meyer PA, Pivetz T, Dignam TA, Homa DM, Schoonover J, Brody D. Surveillance for elevated blood lead levels among children in the United States, 1997–2000. MMWR Surveill Summ 2003;52:1-21. Medline

Inorganic lead. (Environmental Health Criteria, No. 165).Geneva, World Health Organization, 1995. 

Kjellström T, Lodh M, McMichael T, et al. Air and water pollution; burden and strategies for control. In: Jamison DT, Breman JG, Measham AR, Alleyne G, Claeson M, Evans DB, et al, eds. Disease control priorities in developing countries. New York, Oxford University Press, 2006:817-832.

Study Group for Global Environment and Economics. Office of Planning and Research, Pollution in Japan—Our Tragic Experience. Tokyo, Japan Environment Agency, 1991.

McMichael AJ. Human frontiers, environments and disease: past patterns, uncertain futures. Cambridge, Cambridge University Press, 2001.

McMichael AJ, Campbell-Lendrum DH, Corvalan CF, Ebi KL, Githeko AK, Scheraga JD, et al. Climate change and human health, risks and responses. Geneva, World Health Organization, 2003.

Sunyer J, Grimault T. Global climate change, widening health inequalities and epidemics. Int J Epidemiol 2006;35:213-6. Medline doi:10.1093/ije/dyl025

United Kingdom Ministry of Health. Mortality and morbidity during the London fog of December 1952. London, Her Majesty’s Stationery Office, 1954.

Children’s health and the environment in North America. Geneva, World Health Organization, 2006.

Mcdonald JC, et al. Chrysolite Fibre Concentration and Lung Cancer Mortality: A Preliminary Report. In: Wagner, JC ed. Biological Effects Of Mineral Fibres. Vol. 2. (IARC Scientific Publications, No. 30), Lyons, International Agency for Research on Cancer, 1980:811–817.

Cadmium: environmental aspects. (Environmental health criteria No. 134). Geneva, World Health Organization, 1992.

Needleman HL, Gunnoe C, Leviton A, Reed R, Peresie H, Maher C, Barrett P. Deficits in psychologic and classroom performance of children with elevated.

Noise. (Environmental Health Criteria, No. 12). Geneva, World Health Organization, 1980.

Dora C, Racioppi F. Including health in transport policy agendas: the role of health impact assessment analyses and procedures in the European experience. Bull World Health Organ 2003;81:399-403. Medline

Kunzli N, Kaiser R, Medina S, Studnicka M, Chanel O, Filliger P, et al. Public health impact of outdoor and traffic-related air pollution: a European assessment. Lancet 2000;356:795-801. Medline doi:10.1016/S0140-6736(00) 02653-2

Fisher G, Rolfe KA, Kjellstrom T, Woodward A, Hales S, Sturman AP, et al. Health effects due to motor vehicle pollution in New Zealand: Report to the Ministry of Transport. 2002:1-72.

Introduction and methods – Assessing the environmental burden of disease at national and loca levels. Geneva, World Health Organization, 2003.

http://www.who.int/quantifying_ehimpacts/publications/en/.

Peden M, Sarfiled R, Sleet D, Mohan D, Hyder AA, Jarawan E, eds. World report on road traffic injury prevention. Geneva, World Health Organization, 2004.

Bohlin NI. A statistical analysis of 28 000 accident cases with emphasis on occupant restraint value. SAE transactions 1967;76:2981–994.

Krug EG, Dahlber LL, Mercy JA, Zwi AB, Lozano R, eds. World report on violence and health. Geneva, World Health Organization, 2002.

Scoggins A, Kjellstrom T, Fisher G, Connor J, Gimson N. Spatial analysis of annual air pollution exposure and mortality. Sci Total Environ 2004;321:71-85. Medline doi:10.1016/j.scitotenv.2003.09.020

Guidelines for drinking-water quality. Vol. 1, Recommendations. Geneva, World Health Organization, 2004.

Air quality guidelines for Europe. (Regional Publications, European Series, No. 23) Copenhagen, World Health Organization Regional Office for Europe, 1987.

Recommended health-based limits in occupational exposure to heavy metals: report of a WHO Study Group. WHO Tech Rep Series 1980;647.

Derived intervention levels for radionuclides in food. Guidelines for application after widespread radioactive contamination. Geneva, World Health Organization, 1988.

McMichael AJ. Standardized mortality ratios and the “healthy worker effect”: scratching beneath the surface. J Occup Med

http://dx.doi.org/10.1097/00043764-197603000-0000