Nguồn; “ Đọc điện tâm đồ dễn hơn”- BS Nguyễn Tôn Kinh Thi
Đại cương
Đặc điểm sinh lý
Ở trẻ sơ sinh, tim chiếm 0,8% trọng lượng cơ thể. Tỷ lệ này giảm dần đến 0,5% khi trẻ đạt 1 tuổi và duy trì cho đến lớn.
Lúc mới sinh, tim nằm ngang, cao và gần giữa lồng ngực; khi 1 tuổi tim, tim sẽ xoay dần từ trên xuống và từ phải sang trái. Đến 4 tuổi tư thế tim giống như người lớn.
Lúc mới sinh, thất phải lớn và dày tương đương thất trái (do khi còn trong tử cung, phổi bé chưa nở ra, sự bơm máu qua phổi có đối kháng cao). Trên điện tâm đồ sẽ có trục lệch phải, hình ảnh sóng R chiếm ưu thế ở V1 và sóng T đảo ngược ở các chuyển đạo bên phải. Thành tâm thất trái sẽ phát triển nhanh, đến năm 14 tuổi thì như tim người lớn.
Hình 11.1. Tim trẻ không như tim người lớn và thay đổi theo lức tuổi nên không thể lấy tất cả tiêu chuẩn điện tâm đồ ở người lớn đề áp dụng đối với trẻ
Nhịp tim nhanh hơn nhiều ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, giảm dần khi trẻ lớn. Nhịp tim bình thường ở trẻ sơ sinh thay đổi từ 120-180 lần/phút và giảm dần trong 6 tháng đầu tiên. Đến năm 15, 16 tuổi thì nhịp tim như người lớn.
Trẻ càng nhỏ cơ tim càng yếu, nên dễ bị suy tim khi có tăng gánh.
Kích thước tim nhỏ nên khoảng thời gian các sóng và khoảng ngắn hơn so với người lớn. Thời gian các sóng, khoảng sẽ tăng dần theo tuổi và đạt giá trị người lớn khi được 7-8 tuổi.
Những lưu ý khi đo điện tâm đồ ở trẻ
Thông thường 12 đạo trình ECG là không đủ trong nhi khoa, cần đo thêm V3R, V4R trong trường hợp bệnh tim bẩm sinh.
Vị trí các điện cực ở ngực dể bị nhiễu do gần sát nhau. Hơn nữa thành ngược bé nhỏ nên phải mắc và đo từng chuyển đạo một.
Thông thường điện áp khá cao nên chuẩn 1mV sẽ giảm một nửa.
Tiêu chuẩn dày dãn nhĩ/thất được sử dụng từ kinh nghiệm của người lớn.
Sự thay đổi phụ thuộc vào độ tuổi nên không có tiêu chí chung cho tất cả các lứa tuổi.
Độ nhạy kém; ví dụ: Một khiếm khuyết lớn ở vách liên thất có thể không có lớn thất trái. Bệnh tim bẩm sinh có rất ít thay đổi tổn thương cụ thể trên ECG.
Các tính năng điện tâm đồ sau đây có thể là bình thường ở trẻ em
Nhịp tim > 100 lần / phút.
Trục QRS lệch phải α > + 90°.
Sóng T đảo ngược ở V1 – 3 (“sóng T vị thành niên”).
Sóng R trội và có dạng RSR’ ở V1.
Rối loạn nhịp xoang
Khoảng PR ngắn (
Sóng P hơi cao (
QTc hơi dài (≤ 490ms ở trẻ ≤ 6 tháng)
Có sóng Q ở các chuyển đạo trước tim và bên trái.
Cách đọc điện tim
Cũng như người lớn, đọc điện tim ở trẻ em cũng phải được đọc một cách hệ thống và đầy đủ:
Nhịp
Trục QRS và góc α
Biên độ và thời gian sóng P
Khoảng PR/PQ
Thời gian và biên độ QRS, sóng Q, tỷ lệ R/S, hình dạng QRS
Đoạn ST và sóng T và QTc
Tiêu chuẩn bình thường
Sóng P luôn dương ở DI, aVF; biên độ tối đa là 2,5mm và thời gian tối đa là 0,09s.
Tần số tim có khoảng giao động lớn và giảm dần theo lứa tuổi.
Thời gian PQ từ 0,10 – 0,18s
Trục trung gian và dao động trong khoảng 60° – 70°.
Bảng 11.1. Thay đổi của tần số tim bình thường theo tuổi
|
Lứa tuổi |
Sơ sinh |
6 tháng |
12 tháng |
2 tuổi |
3 tuổi |
4 tuổi |
5 tuổi |
6 tuổi |
7 tuổi |
8-11 |
12-13 |
14-16 |
|
Tần số |
140-160 |
130-135 |
120- 25 |
110-115 |
105-110 |
100-105 |
100 |
90-95 |
85-90 |
80-85 |
75-80 |
70-75 |
Bảng 11.2. Thay đổi của trục điện tim bình thường theo tuổi
|
Lứa tuổi |
1 tuần – 1 tháng |
1 tháng – 3 tháng |
3 tháng – 3 tuối |
Hơn 3 tuổi |
Người lớn |
|
Trục |
+ 110° |
+ 70° |
+ 60° |
+ 60° |
+ 50° |
|
Khoảng bình thường |
30° đến 180° |
10° đến 125° |
10 ° đến 110° |
20° đến 120° |
-30° đến 105° |
Bảng 11.3. Xác định trục điện tim ở trẻ em và ý nghĩa
|
DI |
aVF |
Trục |
Ý nghĩa |
|
Dương |
Dương |
Bình thường |
Bất thường ở trẻ sơ sinh và trẻ sơ sinh sớm |
|
Âm |
Dương |
Lệch phải |
Bình thường ở trẻ sơ sinh và trong lúc còn ấu thơ |
|
Dương |
Âm |
Lệch trái |
Bất thường ở mọi lứa tuổi |
|
Âm |
Âm |
Vô định |
Bất thường ở mọi lứa tuổi |
Đánh giá các thành phần trên điện tâm đồ
Sóng p
Đại diện cho quá trình khử cực nhĩ. Sóng này được đánh giá tốt nhất ở DII.
Khoảng pr
Đo từ đầu sóng P đến đầu QRS, là thời gian để xung đi từ tâm nhĩ, qua nút nhĩ-thất, đến bó His và mạng lưới Purkinje.
Khoảng PR kéo dài (bloc nhĩ thất độ I) có thể bình thường hoặc được nhìn thấy trong:
Viêm cơ tim do virus hoặc thấp khớp và rối loạn chức năng cơ tim khác
Một số bệnh tim bẩm sinh: Ebsteins, ECD, ASD
Ngộ độc digitalis Tăng kali máu
Khoảng PR ngắn xảy ra ở:
Hội chứng kích thích sớm
Bệnh dự trữ glycogen (glycogenosis and dextrinosis)
Bệnh Pompe, Fabry, Mannosidosis
Khoảng PR thay đổi xảy ra ở:
Đặt máy tạo nhịp nhĩ
Bloc nhĩ thất độ II.
Bảng 11.4. Khoảng PR bình thường (và giới hạn trên) thay đổi theo tuổi và nhịp tim
|
Tần số |
0-1 tháng |
1-6 tháng |
6 -12 tháng |
1-3 tuổi |
3-8 tuổi |
8-12 tuổi |
12-16 tuổi |
Người lớn |
|
|
|
|
|
|
0,16 (0,18) |
0,16 (0,19) |
0,17 (0,21) |
|
|
60-80 |
|
|
|
|
0,15 (0,17) |
0,15 (0,17) |
0,15 (0,18) |
0,16 (0,21) |
|
80-100 |
0,10 (0,12) |
|
|
|
0,14 (0,16) |
0,15 (0,16) |
0,15 (0,17) |
0,15 (0,20) |
|
100-120 |
0,10 (0,12) |
|
|
(0,15) |
0,13 (0,16) |
0,14 (0,15) |
0,15 (0,16) |
0,15 (0,19) |
|
120-140 |
0,10 (0,11) |
0,11 (0,14) |
0,11 (0,14) |
0,12 (0,14) |
0,13 (0,15) |
0,14 (0-15) |
|
0,15 (0,18) |
|
140-160 |
0,09 (0,11) |
0,10 (0,13) |
0,11 (0,13) |
0,11 (0,14) |
0,12 (0,14) |
|
|
(0,17) |
|
160-180 |
0,10 (0,11) |
0,10 (0,12) |
0,10 (0,12) |
0,10 (0,12) |
|
|
|
|
|
>180 |
0,09 |
0,09 (0,11) |
0,10 (0,11) |
|
|
|
|
|
Phức bộ qrs
Sóng Q – khử cực vách liên thất, thường được nhìn thấy trong các chuyển đạo DII, DIII, aVF, V5 và V6 trong đa số các bệnh tim bẩm sinh. Sóng Q ở chuyển đạo DI và aVL được nhìn thấy trong trường hợp hẹp van ba lá, kênh nhĩ thất và thông liên thất. Sóng Q sâu trong đạo trinh bên có thể nghĩ đến hội chứng ALCAPA.
Sóng RS – khử cực tâm thất. Sóng R ưu thế trong chuyển đạo trước tim bên phải có thể tồn tại từ 6 tháng đến 8 năm; thông thường, tỷ lệ R/S ở V1
Thời gian phức QRS thay đổi theo tuổi. Ở trẻ em, thời gian phức QRS là ngắn hơn và tăng dần theo tuổi.
Trẻ sơ sinh: 0,03-0,08s
Thanh thiếu niên: 0,05-0,10
QRS dãn rộng
Bloc nhánh
Hội chứng kích thích sớm
Bloc tại thất
Bảng 11.5. Thời gian trung bình (và giới hạn trên của mức bình thường) của QRS theo tuỗi
|
Thgian |
0-1 tháng |
1-6 tháng |
6 -12 tháng |
1-3 tuổi |
3-8 tuổi |
8-12 tuổi |
12-16 tuổi |
Người lớn |
|
Giây |
0,05 (0,07) |
0,05 (0,07) |
0,05 (0,07) |
0,06 (0,07) |
0,07 (0,08) |
0,07 (0,09) |
0,07 (0,10) |
0,08 (0,10) |
Bảng 11.6. Điện thế sóng R và sóng S trung bình (và giới hạn trên của mức bình thường) theo tuỗi
|
Chuyển đạo |
0-1 tháng |
1-6 tháng |
6-12 tháng |
1-3 tuổi |
3-8 tuổi |
8-12 tuổi |
12-16 tuổi |
Người lớn |
|
Điện thế sóng R |
||||||||
|
DI |
4 (8) |
7 (13) |
8 (16) |
8 (16) |
7 (15) |
7 (15) |
6 (13) |
6 (13) |
|
DII |
6 (14) |
13 (24) |
13 (27) |
13 (23) |
13 (22) |
14 (24) |
14 (24) |
9 (25) |
|
DIII |
8 (16) |
9 (20) |
9 (20) |
9 (20) |
9 (20) |
9 (24) |
9 (24) |
6 (22) |
|
aVR |
3 (7) |
3 (6) |
3 (6) |
2 (6) |
2 (5) |
2 (4) |
2 (4) |
1 (4) |
|
aVL |
2 (7) |
4 (8) |
5 (10) |
5 (10) |
3 (10) |
3 (10) |
3 (12) |
3 (9) |
|
aVF |
7 (14) |
10 (20) |
10 (16) |
8 (20) |
10 (19) |
10 (20) |
11 (21) |
5 (23) |
|
V4R |
6 (12) |
5 (10) |
4 (8) |
4 (8) |
3 (8) |
3 (7) |
3 (7) |
|
|
V1 |
15 (25) |
11 (20) |
10 (20) |
9 (18) |
7 (18) |
6 (16) |
5 (16) |
3 (14) |
|
V2 |
21 (30) |
21 (30) |
19 (28) |
16 (25) |
13 (28) |
10 (22) |
9 (19) |
6 (21) |
|
V5 |
12 (30) |
17 (30) |
18 (30) |
19 (36) |
21 (36) |
22 (36) |
18 (33) |
12 (33) |
|
V6 |
6 (21) |
10 (20) |
13 (20) |
12 (24) |
14 (24) |
14 (24) |
14 (22) |
10 (21) |
|
Điện thế sóng S |
||||||||
|
DI |
5 (10) |
4 (9) |
4 (9) |
3 (8) |
2 (8) |
2 (8) |
2 (8) |
1 (6) |
|
V4R |
4 (9) |
4 (12) |
3 (12) |
5 (12) |
5 (14) |
6 (20) |
6 (20) |
|
|
V1 |
10 (20) |
7 (18) |
8 (16) |
13 (27) |
14 (30) |
16 (26) |
15 (24) |
10 (23) |
|
V2 |
20 (33) |
16 (30) |
11 (30) |
21 (34) |
23 (38) |
23 (38) |
23 (48) |
14 (36) |
|
V5 |
9 (30) |
9 (26) |
8 (20) |
6 (16) |
5 (14) |
5 (17) |
5 (16) |
|
|
V6 |
4 (12) |
2 (7) |
2 (6) |
2 (6) |
1 (S) |
1 (4) |
1 (5) |
1 (13) |
Bảng 11.7. Tổng hợp các chỉ số điện tâm đồ bình thường theo tuổi
|
Tuổi |
Nhịp tim (lần/phút) |
Trục QRS Góc α |
Khoảng PR (giây) |
QRS (giây) |
V1 (mV) |
V6 (mV) |
||
|
R |
S |
R |
S |
|||||
|
1 tuần |
90-160 |
60º-180º |
0,08-0,15 |
0,03-0,08 |
5-26 |
0-23 |
0-12 |
0-10 |
|
1-3 tuần |
100-180 |
45º-160º |
0,08-0,15 |
0,03-0,08 |
3-21 |
0-16 |
2-16 |
0-10 |
|
1-2 tháng |
120-180 |
30º-135º |
0,08-0,15 |
0,03-0,08 |
3-18 |
0-15 |
5-21 |
0-10 |
|
3-5 tháng |
105-185 |
0º-135º |
0,08-0,15 |
0,03-0,08 |
3-20 |
0-15 |
6-22 |
0-10 |
|
6-11 tháng |
110-170 |
0º-135º |
0,07-0,16 |
0,03-0,08 |
2-20 |
0.5-20 |
6-23 |
0-7 |
|
1-2 tuổi |
90-165 |
0º-110º |
0,08-0,16 |
0,03-0,08 |
2-18 |
0.5-21 |
6-23 |
0-7 |
|
3-4 tuổi |
70-140 |
0º-110º |
0,09-0,17 |
0,04-0,08 |
1-18 |
0.5-21 |
4-24 |
0-5 |
|
5-7 tuổi |
65-140 |
0º-110º |
0,09-0,17 |
0,04-0,08 |
0.5-14 |
0.5-24 |
4-26 |
0-4 |
|
8-11 tuổi |
60-130 |
-15º-110º |
0,09-0,17 |
0,04-0,09 |
0-14 |
0.5-25 |
4-25 |
0-4 |
|
12-16 tuổi |
65-130 |
-15º-110º |
0,09-0,18 |
0,04-0,09 |
0-14 |
0.5-21 |
4-25 |
0-4 |
|
Người lớn |
50-120 |
-15º-110º |
0,12-0,20 |
0,05-0,10 |
0-14 |
0.5-23 |
4-21 |
0-4 |
Biên độ QRS thấp được nhìn thấy trong:
Viêm màng ngoài tim.
Viêm cơ tim.
Suy giáp.
Trẻ sơ sinh bình thường.
Đoạn st
ST bình thường là đẳng điện. Đánh giá chênh lên hoặc xuống dựa trên đoạn TP.
Một số thay đổi ST có thể là bình thường:
ST chênh (xuống hoặc lên) đến 1mm trong chuyển đạo chi và đến 2mm trong các đạo trình trước tim bên trái.
Điểm J giảm xuống: Điểm J (tiếp giáp giữa phức bộ QRS và ST) là sâu mà không bao gồm ST chênh xuống (upsloping)
Hình 11.2. ST chênh xuống, đi lên
Khử cực sớm ở thanh thiếu niên: Đoạn ST cao và lõm trong các chuyển đạo với sóng T thẳng đứng.
Hình 11.3. ST chênh lên, T cao nhọn
Những biến đổi bệnh lý:
ST đi xuống, theo sau là sóng T đảo ngược, hai pha.
Hình 11.4. ST chênh lên, T hai pha
ST chênh xuống và đi xuống (Downsloping).
Hình 11.5. Dowsloping
ST chênh xuống đi ngang ≥ 0,08s
Hình 11.6. ST chênh xuống ngang
Bệnh lý thay đổi đoạn ST thường liên kết với những thay đổi sóng T và xảy ra trong:
Viêm màng ngoài tim.
Thiếu máu hoặc nhồi máu cơ tim.
Phì đại thất nặng
Digitalis.
Sóng t
Thể hiện sự tái cực thất
Khi mới sinh, sóng T dương cao ở các chuyển đạo trước tim. Sau tuần đầu tiên, sóng T bị đảo ngược ở V1-V3 (“sóng T vị thành niên”). Hiện tượng này kéo dài đến 8 tuổi đôi khi đến tuổi vị thành niên (“sóng T vị thành niên dai dẳng”).
Sóng T cao:
Tăng kali máu
Dày thất trái
Tái cực sớm lành tính
Sóng T xẹp:
Trẻ sơ sinh bình thường
Suy giáp
Hạ kali máu
Digitalis
Viêm màng ngoài tim
Viêm cơ tim
Thiếu máu cục bộ cơ tim
Sóng T âm sâu:
Tăng áp lực nội sọ (ví dụ như xuất huyết nội sọ, chấn thương sọ não).
Khoảng thời gian qt
QT thay đổi theo nhịp tim. Khoảng QT đo tốt nhất ở các chuyển đạo DII, V5 và V6; sử dụng khoảng thời gian dài nhất để đánh giá
Công thức của Bazett hiệu chỉnh QT:
QTc bình thường:
Trẻ sơ sinh dưới 6 tháng ≤ 0,49s.
Hơn 6 tháng ≤ 0,44s.
QTc kéo dài trong:
Hạ calci máu, hạ kali huyết
Viêm cơ tim.
Hội chứng QT dài ví dụ như Romano- Ward.
Hạ thân nhiệt
Tổn thương não
Thuốc: Cisaprid, nhóm macrolid
QTc ngắn trong:
Tăng calci máu. Hiệu lực digitalis.
Hội chứng QT ngắn bẩm sinh.
Tiêu chuẩn phì đại nhĩ/thất
Phì đại thất phải
Nhẹ
Tại V1: R > 15 mm ở trẻ em dưới 1 tuổi hoặc lớn hơn 10 mm ở trẻ lớn hơn 1 tuổi. Có sóng Q nhỏ dạng qR
V1, V2 có dạng RSR‟ với thời gian hơi kéo dài
Trung bình
Trục lệch phải nhưng không phải bloc nhánh phải V1, V2 có dạng rR‟ hoặc R
Tại V5, V6 hoặc DI: sóng S lớn
Nặng
Trục lệch phải
Tại V3r hoặc V1: có dạng qR
Tại V1, V2: sóng R cao > 15 mm đơn độc (mọi lứa tuổi)
Tại V1: Sóng R rất cao với ST chênh xuống và sóng T đảo ngược
Sóng S sâu ở V6
Sóng T dương cao trong các chuyển đạo trước tim bên phải.
Phì đại thất trái
Trục lệch trái (nhất là ở trẻ sơ sinh và trẻ dưới 7 tuổi)
Tại V5, V6 hoặc DI, DII, DIII, aVF, aVL: sóng R lớn hơn 98%, T đảo ngược, sóng Q sâu hơn 4mm và rộng
Tại V1, V2: sóng S lớn hơn 98%, sóng R ít hơn 5%
Tỷ lệ R/S ở V1 / V2 giảm
Sóng T cao đối xứng: tăng gánh tâm trương
Lớn nhĩ phải
Tại DII và V1
Sóng P > 3 mm (trẻ 2,5 mm (trẻ > 6 tháng tuổi)
P âm sâu 0,04s đầu tại các chuyển đạo trước ngực
Lớn nhĩ trái
Có ít nhất một trong các dấu hiệu sau
Thời gian sóng P > 0,08s ở trẻ dưới 12 tháng tuổi hoặc > 0,10 s ở trẻ trên 1 tuổi
Sóng P âm > 0,04s ở V1
Thời gian phần âm sóng P > 0,04s
Hình 11.7. Hình ảnh lớn nhĩ trên điện tâm đồ
