Đại cương
Bướu nhân tuyến giáp là biểu hiện lâm sàng chung của nhiều bệnh lý tuyến giáp. Đó có thể là viêm tuyến giáp khu trú (focal thyroiditis), bướu nhân tuyến giáp đơn thuần (simple nodular goiter), bướu nhân độc tuyến giáp (toxic nodular goiter), nhân ung thư tuyến giáp (malignant thyroid nodule).
Bướu nhân độc tuyến giáp hay nhân độc tự trị (autonomously functioning thyroid nodules) là bệnh lý hay gặp, chiếm 15-30% trong các bệnh lý gây cường giáp, chỉ sau Basedow. Ở vùng thiếu hụt iod, bướu nhân độc tuyến giáp gặp với tỷ lệ cao hơn, có thể là đơn nhân (single toxic nodular goiter), cũng có thể là đa nhân (multiple toxic nodular goiter). Bệnh gặp nhiều ở nữ giới, tuổi trên 40.
Cường chức năng tuyến giáp thường xảy ra khi nhân độc tuyến giáp có kích thước trên 2,5cm. Bệnh cảnh lâm sàng là tình trạng người bệnh có bướu nhân tuyến giáp và các dấu hiệu nhiễm độc hormon tuyến giáp.
Nguyên nhân
Cơ chế bệnh sinh chưa biết đầy đủ, một phần mô tuyến giáp tăng sinh, tăng hoạt động thành nhân cường năng. Hậu quả là sự kiểm soát từ tuyến yên bị ức chế, mô giáp ngoài nhân cường năng bị ức chế theo.
Chẩn đoán
Lâm sàng
Dấu hiệu cơ năng:
Nuốt vướng, cảm giác đè, ấn ở vùng tuyến giáp, người yếu, nóng, sút cân, hồi hộp, trống ngực, rối loạn tiêu hoá…
Triệu chứng thực thể:
Lồi mắt, tay run, sờ thấy tuyến giáp có nhân căng, chắc, di động theo nhịp nuốt, ấn không đau.
Nếu là bướu đa nhân, tuyến giáp có thể tăng thể tích, sờ mật độ không đều, có nhiều nhân.
Nhịp tim tăng nhanh, có thể có các biến chứng về tim mạch nếu tình trạng nhiễm độc giáp kéo dài.
Cận lâm sàng
Hormon tuyến giáp t3, ft3, t4, ft4tăng cao, tsh thấp.
Xét nghiệm tế bào học: chọc hút kim nhỏ (fine needle aspiration: fna)
Rất quan trọng để chẩn đoán loại trừ nhân ung thư có biểu hiện cường năng giáp.
Xạ hình tuyến giáp với 131i, 123i hoặc 99mtc:
Hình đơn nhân hoặc đa nhân tuyến giáp tập trung phóng xạ cao hơn hẳn tổ chức tuyến giáp bình thường tạo hình nhân ấm hoặc nhân nóng,nhân độc tự trị.
Chẩn đoán xác định:
T3, FT3, T4, FT4 tăng cao, TSH thấp.
Xạ hình có hình ảnh nhân nóng tập trung hoạt độ phóng xạ cao, nhân độc tự trị.
Chẩn đoán phân biệt:
Với ung thư tuyến giáp.
Điều trị
Nguyên tắc chung
Các phương pháp chính để điều trị bướu nhân độc tuyến giáp là: thuốc kháng giáp trạng tổng hợp, phẫu thuật,131I, trong đó điều trị bằng 131I có nhiều ưu điểm và là phương pháp điều trị được lựa chọn hiện nay.
Mục đích điều trị: đưa chức năng tuyến giáp trở về bình thường, hết nhân cường năng hoặc nhân nhỏ lại.
Cơ chế tác dụng: 131I uống hoặc tiêm tĩnh mạch, 131I vào máu sẽ tập trung cao vào nhân cường năng của tuyến giáp, tia E do 131I phát ra sẽ phát huy tác dụng tại chỗ,các tế bào ưu năng của nhân sẽ bị phá huỷ, giảm sinh và chết dần, các vi mạch nuôi nhân sẽ bị xơ hoá giảm tưới máu. Kết quả là nhân sẽ biến mất hoặc nhỏ lại, chức năng chung của tuyến giáp sẽ về bình thường.
Chỉ định
Người bệnh được chẩn đoán xác định là bướu nhân tuyến giáp nhiễm độc (bướu nhân độc tuyến giáp), đã loại trừ ung thư.
Trên xạ hình nếu phần tuyến giáp ngoài nhân không hoàn toàn bị ức chế bởi nhân cường năng, vẫn có hình ảnh tuyến trên xạ hình thì nên cho người bệnh dùng thêm T3 liều 25-75Pg/ngày x 5-7 ngày trước khi điều trị 131I, tránh nhược giáp về sau.
Chống chỉ định
Phụ nữ có thai.
Phụ nữ đang cho con bú.
Dị ứng Iod.
Nếu nhân kích thước lớn, cường giáp nặng thì phải được chuẩn bị tốt bằng nội khoa trước để tránh các biến chứng khi điều trị bằng 131I liều cao.
Các bước tiến hành
Chuẩn bị người bệnh:
Người bệnh được giải thích về tình hình bệnh tật và các mặt lợi hại của việc dùng [1]I điều trị bệnh.
Làm giấy cam đoan đồng ý, tự nguyện được điều trị bằng thuốc phóng xạ 131I.
Hướng dẫn thực hiện các quy định bảo đảm vệ sinh, an toàn bức xạ khi điều trị.
Ngừng thuốc kháng giáp ít nhất 1 tuần trước khi điều trị 131I. Ngừng uống T4 ít nhất 4 tuần, T3phải ngừng ít nhất 2 tuần. Không dùng thức ăn có nhiều iod hoặc thuốc chứa iod.
Điều trị các triệu chứng về tim mạch, thần kinh, tiêu hoá, nâng cao thể trạng trước khi nhận liều 131I.
Chỉ định liều 131i:
Bướu nhân kháng xạ hơn bướu lan toả (Basedow). Do đó, liều sử dụng thường cao hơn trong điều trị bướu giáp nhu mô lan toả nhiễm độc. Có thể tính theo công thức:
100 x 10mCi/T24 (T24: độ tập trung 131I tại tuyến giáp lúc 24 giờ), hoặc 200 PCi/g bướu giáp. Liều dưới 10 mCi tác dụng hạn chế.
Kết quả điều trị:
Tốt:60-100% các trường hợp, hết nhân, chức năng tuyến giáp trở về bình thường (bình giáp), người bệnh hết tình trạng nhiễm độc giáp.
Đánh giá kết quả điều trị bằng các chỉ tiêu : tình trạng nhiễm độc giáp, bướu giáp, nhân tuyến giáp. Nồng độ T3, FT3, T4, FT4và TSH, xạ hình tuyến giáp với 131I, siêu âm… Sau 3-6 tháng nếu c n nhân cường giáp thì cần điều trị 131I tiếp những lần sau.
Biến chứng và xử trí
Biến chứng sớm:
Viêm tuyến giáp, tuyến nước bọt – sưng nề, nóng, đỏ, đau
Thường nhẹ có thể tự khỏi, nếu nặng có thể cho các thuốc chống viêm, giảm đau (paracetamol 0,5g, uống 1 viên/lần x 2-3 lần/ngày), corticoid (medrol 16mg, uống 2 viên buổi sáng x 2-3 ngày, sau đó uống 1 viên x 2-3 ngày), an thần (diazepam 5mg, uống 1 viên vào buổi tối), chườm lạnh vùng bướu giáp bị sưng.
Biến chứng muộn:
Suy tuyến giáp ít gặp hơn so với điều trị Basedow bằng [1]I do thuốc chỉ tập trung tác dụng tại nhân, ít ảnh hưởng tới tổ chức giáp lành xung quanh.
Tài liệu tham khảo
Bộ môn Y học hạt nhân – Học viện Quân y. (2010). Y học hạt nhân (Giáo trình Đại học), Nhà xuất bản Quân đội nhân dân
Mai Trọng Khoa. (2012). Y học hạt nhân(Sách dùng cho Sau đại học). Nhà xuất bản Y học.
Mai Thế Trạch, Nguyễn Thy Khuê. (1999). Nội tiết học đại cương, Nhà xuất bản TP Hồ Chí Minh.
Aileen Y. Leilani B. (2011). Radioactive Iodine Therapy is Effective in Diffuse and Nodular Non-toxic Goiter, Volume 49 Number 2.
Janet F. Eary, Winfried Brenner. Nuclear medicine therapy. Informa Healthcare USA, Inc. 270 Madison Avenue New York 1021016.
.
