Tỉ lệ đái tháo đường ở người lớn tuổi ngày càng gia tăng. Kèm theo nguy cơ biến chứng tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường lớn tuổi cao hơn ở người trẻ. Thường ở đối tượng này hay có nhiều bệnh lý mạn tính do đó phải dùng nhiều loại thuốc và họ cũng hay có suy giảm nhận thức, trầm cảm, khuynh hướng dễ bị ngã. Bệnh lý tim mạch là nguyên nhân tử vong hàng đầu ở người già đái tháo đường. Do người lớn tuổi có những đặc điểm riêng, bài này sẽ trình bày những vấn đề cần chú ý khi chọn lựa điều trị đái tháo đường cho bệnh nhân lớn tuổi.
Điều trị theo từng cá thể
Ở người già mục tiêu chung trong điều trị đái tháo đường tương tự như ở người trung niên, cần kiểm soát cả tăng đường huyết và các yếu tố nguy cơ. Tuy nhiên ở những bệnh nhân già đái tháo đường dễ bị tổn thương cần chú ý tránh hạ đường huyết, tụt huyết áp và những tương tác thuốc do dùng nhiều loại thuốc. Ngoài ra cần chú ý điều trị các bệnh lý kèm theo.
Mục tiêu đường huyết
Bệnh nhân già bị tăng đường huyết dẫn tới tình trạng mất nước, giảm thị lực và rối loạn tri giác, do đó làm cho bệnh nhân suy yếu và tăng nguy cơ ngã. Ngoài ra hạ đường huyết do thuốc có thể gây hậu quả xấu như ngã gây chấn thương hoặc làm các bệnh lý đi kèm nặng hơn. Do đó mục tiêu kiểm soát đường huyết cần tùy theo tình trạng sức khỏe chung, thời gian sống còn dự kiến. Mục tiêu sau đây cho bệnh nhân lớn tuổi đái tháo đường
Tránh hạ đường huyết
Người già khi hạ đường huyết thường ít các biểu hiện giao cảm như vã mồ hôi hay run, mà hay có biểu hiện giảm glucose ở thần kinh trung ương như yếu, chóng mặt, lú lẫn. Do đó có thể nhầm với tổn thương khác như cơn thoáng thiếu máu não. Hạ đường huyết làm tăng biến cố tim mạch, tăng khả năng sa sút trí tuệ, khả năng ngã dẫn tới gẫy xương. Do đó chú ý chọn lựa thuốc giảm thiểu nguy cơ hạ đường huyết. Cẩn thận khi dùng sulfonylurea, glinide và insulin.
Thay đổi lối sống
Tiết chế và vận động cũng rất có lợi trong kiểm soát đái tháo đường ở người già. Tuy nhiên cũng cần chú ý bệnh nhân già có thể có nguy cơ thiếu dinh dưỡng làm giảm cân quá nhiều dẫn tới tăng nguy cơ bệnh tật và tử vong.
Thuốc điều trị đái tháo đường
Nói chung tất cả các loại thuốc đái tháo đường đều có thể dùng ở người lớn tuổi, nhưng đều có những hạn chế. Do đó khi chọn cần phải tùy đặc điểm bệnh nhân và các bệnh lý đi kèm. Nguyên tắc chung khi dùng thuốc là khởi đầu liều thấp và tăng liều chậm.
Nếu không có chống chỉ định với metformin (suy thận, suy tim nặng) chọn lựa khởi trị vẫn là metformin. Thuốc metformin ít nguy cơ hạ đường huyết. Cần thận trọng vì bệnh nhân có nguy cơ nhiễm axit lactic. Ở người già, creatinin máu có thể bình thường nhưng độ thanh lọc creatinin giảm. Có nhiều bệnh lý đi kèm và thuốc uống có thể làm chức năng thận xấu đi.
Trong trường hợp không thể dùng metformin được, có thể dùng sulfonylurea tác dụng ngắn (như gliclazide, glipizide, repaglinide). Nếu bệnh nhân có bệnh thận mạn, có thể dùng repaglinide.
Sau khi đáp ứng tốt với thuốc uống khởi đầu, nhiều bệnh nhân khó duy trì được mục tiêu HbA1c. Nếu không đạt được mục tiêu HbA1c bằng 1 thuốc, cần tìm lý do như khó tuân thủ với thuốc, tác dụng phụ, chế độ ăn không hợp lý.
Sau khi thất bại với dùng 1 thuốc khởi đầu (metformin hoặc sulfonylurea), chọn lựa phối hợp thuốc thứ hai cũng tương tự như bệnh nhân đái tháo đường trung niên.
Theo dõi đường huyết
Tự theo dõi đường huyết tại nhà có lợi giúp kiểm soát đường huyết, đặc biệt ở bệnh nhân đang dùng thuốc có khả năng gây hạ đường huyết (vd: insulin, sulfonylurea).
Những bệnh nhân chỉ kiểm soát đường huyết bằng chế độ ăn hoặc thuốc không có nguy cơ hạ đường huyết có thể không cần dùng máy đo đường huyết cá nhân tại nhà.
Đo HbA1c mỗi 3 tháng khi đường huyết chưa ổn định. Nếu bệnh nhân đạt mục tiêu đường huyết ổn định có thể đo HbA1c mỗi 6 tháng.
Tất cả các bệnh nhân dùng thuốc uống hạ đường huyết (Sulfonylurea hoặc repaglinide) hoặc insulin đều phải hướng dẫn tự phát hiện và xử lý hạ đường huyết.
Tầm soát biến chứng mạch máu nhỏ
Biến chứng võng mạc: Cần gửi bác sĩ chuyên khoa mắt đánh giá lúc mới phát hiện đái tháo đường, sau đó khám hàng năm. Mục đích khám phát hiện sớm không nhữn biến chứng võng mạc mà những bệnh khác như đục thủy tinh thể và tăng nhãn áp rất thường gặp ở người già.
Bệnh thận đái tháo đường: Cần tầm soát hàng năm đo albumin niệu vi lượng 24 giờ hoặc tỉ số albumin/creatinin niệu
Biến chứng bàn chân đái tháo đường: Nguy cơ loét chân đái tháo đường gia tăng ở người già bị đái tháo đường, bệnh lý mạch máu ngoại biên và thần kinh ngoại biên cũng hay gặp hơn so với người trẻ. Mỗi lần tái khám bệnh nhân cần được khám bàn chân phát hiện biến chứng. Giáo dục chăm sóc phòng ngừa loét rất quan trọng.
Đánh giá và điều trị các yếu tố nguy cơ của biến chứng mạch máu lớn
Ở người cao tuổi đái tháo đường bệnh mạch vành là nguyên nhân tử vong hàng đầu. Do đó cần chú ý phát hiện và tầm soát các biến chứng mạch máu lớn và nguy cơ mạch vành. Điều trị tích cực tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, ngưng thuốc lá, dùng aspirin, thể dục.
Những hội chứng lão khoa thường gặp đi kèm đái tháo đường
Giảm nhận thức: Đái tháo đường làm tăng nguy cơ sa sút trí tuệ. Tình trạng rối loạn nhận thức ở đái tháo đường làm người bệnh khó tự chăm sóc và khó tuân theo các chế độ điều trị phức tạp. Do đó cần chú ý đánh giá chức năng nhận thức ở người bệnh có biểu hiện: không tuân trị, hay bị hạ đường huyết, mất kiểm soát đường huyết không rõ lý do.
Trầm cảm: Thường gặp ở người già bị đái tháo đường và không được chẩn đoán và điều trị sớm. Có liên hệ với tình trạng kiểm soát đường huyết kém và tăng nguy cơ bệnh mạch vành.
Dùng nhiều thuốc: Người già nói chung có nhiều bệnh nên thường phải dùng nhiều thuốc khác nhau, nếu có bệnh đái tháo đường thì còn phải dùng nhiều thuốc hơn. Tác dụng phụ của thuốc có thể làm nặng thêm các bệnh lý kèm theo và làm hạn chế khả năng tự chăm sóc của bệnh nhân. Do đó mỗi lần khám cần phải đánh giá lại về các loại thuốc.
Nguy cơ ngã: Có nhiều lý do làm tăng nguy cơ ngã như: biến chứng thần kinh ngoại biên và tự chủ, giảm chức năng thận, yếu cơ, giảm thị lực, bệnh đi kèm (thoái khớp), hạ đường huyết. Kiểm soát đường huyết tích cực bằng insulin có thể làm tăng nguy cơ ngã. Do đó ở người già mục tiêu đường huyết có thể ít chặt chẽ hơn so với người trẻ.
Tiểu không kiểm soát: đái tháo đường làm tăng nguy cơ tiểu không kiểm soát ở phụ nữ. Yếu tố nguy cơ gồm nhiễm trùng tiểu, viêm âm đạo, biến chứng bàng quan thần kinh, tiểu nhiều do tăng đường huyết.
Kết luận
Mục tiêu kiểm soát đường huyết của người lớn tuổi bị đái tháo đường tùy thuộc kỳ vọng sống, tình trạng bệnh lý đi kèm. Cần chú ý chất lượng sống, nguy cơ hạ đường huyết và các biến chứng bệnh nhân đã có khi đặt ra mục tiêu. Chọn lựa điều trị ưu tiên những thuốc ít nguy cơ hạ đường huyết. Thuốc sulfonylurea nên chọn loại tác dụng ngắn. Cần chú trọng phát hiện và điều trị những rối loạn thường hay gặp ở người già như rối loạn nhận thức, trầm cảm, nguy cơ ngã, tiểu không kiểm soát.
Tài liệu tham khảo
American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes–2011. Diabetes Care 2011; 34 Suppl 1:S11.
Samira Kirmiz (2010). Diabetes in the Elderly. Endotext.org
AMERICAN GERIATRICS SOCIETY. Guidelines for Improving the Care of the Older Person with Diabetes Mellitus. JAGS 2003
