Đại cương
Suy tĩnh mạch mạn tính chi dưới là bệnh phổ biến, chiếm từ 15 – 25% dân số người lớn nói chung và là một trong những nguyên nhân khám bệnh thường gặp nhất trên lâm sàng. Bệnh có thể gây ra các biến chứng như giãn tĩnh mạch nông, huyết khối tĩnh mạch, thuyên tắc động mạch phổi, loét chi…làm giảm đáng kể chất lượng cuộc sống, và tăng gánh nặng chi phí cho nền y tế.
Mục tiêu điều trị suy tĩnh mạch mạn tính chi dưới là loại bỏ dòng trào ngược trong lòng các tĩnh mạch bị suy, từ đó giải quyết triệt để về triệu chứng cho người bệnh, mặt khác, còn có giá trị thẩm mỹ. Nhờ sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật, các phương pháp can thiệp nhiệt nội tĩnh mạch sử dụng sóng có tần số radio hoặc laser đang ngày một phát triển.
Nguyên lý chung của phương pháp điều trị nội tĩnh mạch bằng RF là phóng thích một năng lượng dưới dạng nhiệt vào trong lòng tĩnh mạch, gây phá hủy lớp nội mạc, co thắt và dày các sợi collagen của lớp trung – ngoại mạc, từ đó gây tắc và xơ hóa tĩnh mạch. So sánh với các phương pháp phẫu thuật truyền thống, can thiệp nội tĩnh mạch bằng sóng có tần số radio ngày càng chứng tỏ được tính an toàn, cũng như hiệu quả về điều trị. Nghiên cứu đa quốc gia mới nhất tại 35 trung tâm ở Hoa Kỳ, Châu Âu và Úc cho thấy tỷ lệ điều trị RF thành công sau 1 tuần là 93%, sau 2 năm là 85%, với 90% người bệnh không còn dòng trào ngược trong tĩnh mạch hiển, và 95% người bệnh hài lòng với hiệu quả của phương pháp điều trị này sau 2 năm theo dõi.
Chỉ định
Suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính có triệu chứng. Phân loại trên lâm sàng theo phân loại CEAP từ C2 đến C6.
Có dòng trào ngược tĩnh mạch hiển phát hiện trên siêu âm Doppler
Đáp ứng kém với điều trị nội khoa
Chống chỉ định
Chống chỉ định tuyệt đối
Người bệnh không có khả năng đi lại
Có thai
Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới, với tuần hoàn bàng hệ nghèo nàn
Dị dạng động tĩnh mạch
Chống chỉ định tương đối
Suy tĩnh mạch sâu chi dưới
Tĩnh mạch bị suy ở quá nông trên da (dưới 5 mm tính từ mặt da)
Kích thước tĩnh mạch quá nhỏ (dưới 3 mm)
Chuẩn bị
Người thực hiện
02 bác sỹ trực tiếp làm RF trong đó có 01 bác sỹ chính, 01 bác sỹ trợ giúp.
Ngoài ra còn 01 kỹ thuật viên làm nhiệm vụ cung cấp dụng cụ, và theo dõi, ghi chép kết quả.
Phương tiện
Phòng làm thủ thuật RF: đủ rộng, đủ ánh sáng, sạch sẽ, để có thể đảm bảo được các thủ thuật vô trùng.
Máy phát RF hiệu VNUS closure Fast: đã được cài đặt chế độ phát sóng radio 20 giây/lần, với mức năng lượng 120oc.
Máy siêu âm được trang bị đầu dò siêu âm Doppler mạch máu 7,5 MHz.
Thuốc: Lidocain 2%, nước muối sinh lý. Các thuốc thiết yếu trong cấp cứu.
Dụng cụ cần thiết:
Catheter VNUS phát sóng có tần số radio và bộ dây dẫn kèm theo.
Kim chọc dò 19G, 21G
Introducer và sheath 7Fr/11cm – 8Fr/11cm
Guidewire 0,028 inch – 0,035 inch.
Syringe 20ml, 10 ml, 5 ml và kim 28G
Bộ săng trải, toan áo đã tiệt trùng
Bộ dụng cụ tiểu phẫu để mở mạch máu
Bao nylon bọc đầu dò siêu âm vô trùng
Gel siêu âm vô trùng
Bút chuyên dụng để đánh dấu (mapping) tĩnh mạch
Người bệnh
Người bệnh được chỉ định điều trị suy tĩnh mạch mạn tính chi dưới bằng RF: đã được giải thích đầy đủ và ký cam kết làm thủ thuật, được vệ sinh cá nhân sạch sẽ, làm các xét nghiệm thiết yếu (đông máu cơ bản, antiHIV, HBsAg…).
Hồ sơ bệnh án
Hồ sơ bệnh án có đủ xét nghiệm cần thiết, kết quả siêu âm Doppler tĩnh mạch, giấy chỉ định làm thủ thuật, cam kết của người bệnh.
Các bước tiến hành
Người bệnh ở tư thế đứng: Dùng siêu âm Doppler lập bản đồ tĩnh mạch bị suy, đánh dấu vị trí chọc mạch và các nhánh tĩnh mạch nông cần điều trị kèm theo (nếu có).
Người bệnh nằm lên bàn can thiệp: sát trùng và bộc lộ toàn bộ bên chân can thiệp từ bẹn tới mắt cá chân. Phủ săng bảo vệ các phần cơ thể còn lại, và vùng bàn chân.
Gây tê tại vị trí sẽ chọc mạch bằng Lidocain (thường ở vị trí ngang gối, hoặc 1/3 trên cẳng chân).
Bọc đầu dò siêu âm bằng bao vô khuẩn, sau đó sử dụng mode siêu âm 2D để hướng dẫn chọc tĩnh mạch hiển tại vị trí chọc dò.
Luồn guidewire, rút kim chọc dò ra ngoài. Tiếp tục đặt introducer và sheath, sau đó rút guidewire.
Bật máy VNUS và nối catheter vào máy. Đánh dấu chiều dài của catheter từ đầu xa của catheter tới vị trí đã chọc tĩnh mạch. Luồn catheter dưới hướng dẫn của siêu âm lên vị trí cách điểm nối tĩnh mạch hiển lớn – tĩnh mạch đùi chung khoảng 20 mm.
Dưới hướng dẫn của siêu âm, bơm dung dịch gây tê và làm mát vào xung quanh đoạn tĩnh mạch hiển được can thiệp, thường bắt đầu từ vị trí ½ giữa đùi, số lượng khoảng 10ml cho mỗi đoạn tĩnh mạch 1 cm. Mục đích là tách rời tĩnh mạch hiển ra khỏi da và các cấu trúc dưới cân nhằm bảo vệ mô khỏi nhiệt năng của catheter, đồng thời, tĩnh mạch hiển cũng bị ép lại, nâng cao hiệu quả của thủ thuật.
Thông báo cho người bệnh để bắt đầu điều trị RF. Đề nghị người bệnh nói ngay nếu xuất hiện đau trong quá trình đốt.
Khởi động chế độ phát RFA trên máy VNUS. Kiểm tra vị trí đầu catheter lần cuối. Bấm nút phát sóng RF ở đuôi catheter để đốt TM hiển. Phát sóng 2 lần cho đoạn TM hiển đầu tiên. Tiếp tục rút dần catheter ra từng đoạn 7 cm để phát sóng và đốt các đoạn còn lại, trong khi đè ép đoạn TM vừa đốt xong. Rút introduce và sheath để đốt đoạn TM hiển cuối cùng. Sau đó rút hẳn catheter và sheath ra ngoài, sát trùng lại vị trí đã chọc mạch.
Dùng siêu âm để kiểm tra lại toàn bộ đoạn tĩnh mạch hiển lớn đã điều trị.
Đeo tất chun áp lực độ II tới tận đùi, có thể quấn băng chun kèm theo.
Thủ thuật phối hợp: Có thể làm phẫu thuật Muller (phlebectomy) để rút bỏ các nhánh tĩnh mạch nông bị giãn, sau khi đã điều trị RF thân tĩnh mạch hiển lớn.
Theo dõi
Sau thủ thuật người bệnh có thể tự đứng dậy ngay.
Theo dõi tại bệnh phòng khoảng 4 tiếng. Sau đó có thể cho người bệnh xuất viện trong ngày.
Dặn dò người bệnh vẫn có thể đi lại nhẹ nhàng, gác chân cao khi nghỉ ngơi, không tháo tất trong vòng 72 giờ, tránh vận động mạnh trong vòng 5 ngày.
Người bệnh có thể dùng thêm thuốc giảm đau, chống viêm, giảm phù nề nếu cần thiết.
Người bệnh được khám lại định kỳ sau 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng và hàng năm.
Yêu cầu người bệnh chú ý phát hiện và khám lại ngay nếu xuất hiện các triệu chứng sau:
Đau nhiều
Sưng nề, căng chân đột ngột hoặc viêm đỏ dọc vị trí đường đi của tĩnh mạch.
Tức ngực, khó thở
Chảy máu, tụ máu tại vị trí chọc mạch.
Tai biến và xử trí
Huyết khối tĩnh mạch sâu và/hoặc thuyên tắc phổi: nhập viện theo dõi và điều trị chống đông.
Viêm tắc tĩnh mạch nông: điều trị giảm viêm, chống đau.
Hoại tử da: kháng viêm, kháng sinh, săn sóc, cắt lọc, cân nhắc ghép da kỳ hai.
Tổn thương thần kinh lân cận: kháng viêm, giảm đau, theo dõi.
Tụ máu, chảy máu tại vị trí chọc mạch: thay băng, băng ép tại chỗ.
Tài liệu tham khảo
Robert F. Merchant, Robert L. Kistner, 2009. Radiofrequency treatment of the incompetent saphenous vein. Handbook of venous disorders, p. 415.
Neil M. Khilnani, Clement J. Grassi, Sanjoy Kundu, 2010. Multisociety Consensus Quality Improvement Guidelines for the Treatment
of Lowerextremity Superficial Venous Insufficiency with Endovenous Thermal Ablation from the Society of Interventional Radiology,
Cardiovascular Interventional Radiological Society of Europe, American College of Phlebology, and Canadian Interventional Radiology Association. J Vasc Interv Radiol 2010; 21:14–31.
Julianne Stoughton, 2011. Venous Ablation Therapy: Indications and Outcomes. Progress in Cardiovascular Diseases 54 (2011) 61–69.
