Đại cương
U lympho ác tính không Hodgkin (NHL: Non Hodgkin Lymphoma) là nhóm bệnh ác tính của tổ chức lympho, biểu hiện có thể tại hạch hoặc ngoài hạch. Việt Nam và nhiều nước khác trên thế giới, NHL đứng hàng thứ 5 về tỷ lệ mắc bệnh và thứ 6 về tỷ lệ tử vong sau ung thư phổi, vú, gan, dạ dày và ung thư đại trực tràng.
Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi, phổ biến từ 45-55 tuổi. Trung bình 52 tuổi. Bệnh hiếm gặp ở trẻ em. Nam có tỷ lệ mắc bệnh nhiều hơn nữ.
Nguyên nhân
Nguyên nhân sinh bệnh chưa được chứng minh một cách rõ ràng. Cho đến nay, người ta chỉ đưa ra các giả thuyết sau đây:
Yếu tố nhiễm khuẩn
Các vi rút bao gồm: HIV (vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người), EpsteinBarr vi rút (EBV), human T-leukemia/lymphoma vi rút-1 (HTLV-1) có khả năng làm bất tử tế bào lympho và gây ung thư hóa; human herpes vi rút 8 (HHV8) tác động lên quá trình chuyển dạng của tế bào lympho gây ra bệnh lý.
Các vi khuẩn: Helicobacter Pylori (HP),Chlamydophila psittaci,
Campylobacter jejuni… gây phản ứng tăng sinh lympho, tạođiều kiện hình thành bệnh.
Yếu tố miễn dịch
Những người bị suy giảm miễn dịch tự nhiên (hội chứng Wiskott-Aldrich, SCID…) hoặc mắc phải (HIV/AIDS, nhiễm EBV, sau ghép tạng…) hoặc bệnh lý tự miễn có nguy cơ cao mắc bệnh.
Môi trường
Một số tác nhân môi sinh như: thuốc trừ sâu, thuốc nhuộm tóc, dioxin, phóng xạ… được coi là nguyên nhân của u lympho ác tính. Sau vụ ném bom nguyên tử tại Hiroshima tại Nhật Bản hay sau vụ nổ nhà máy điện hạt nhân Chernobyl, tỷ lệ u lympho tăng cao.
Chẩn đoán
Chẩn đoán xác định
Dựa vào các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng trong đó tiêu chuẩn vàng là mô bệnh học qua sinh thiết hạch, hoặc sinh thiết tổn thương ngoài hạch.
Lâm sàng
Hạch to (gặp ở 60-100% trường hợp): Là triệu chứng điển hình, có thể gặp ở các vị trí cổ, thượng đòn, nách, bẹn, ổ bụng, trung thất. Với tính chất hạch to, nhiều hạch nhưng không có biểu hiện đau, viêm.
Biểu hiện u ngoài hạch: có thể nguyên phát hoặc gặp trong quá trình diễn biến bệnh. Vị trí tổn thương ngoài hạch có thể biểu hiện ở bất kỳ cơ quan nào như: vùng tai mũi họng (ngạt mũi, amydal sưng to, u ở thành họng…); da (ban sẩn, u ngoài da); mắt (lồi mắt, giảm thị lực); đường tiêu hóa (đau bụng, rối loạn phân…); thần kinh trung ương (đau đầu, buồn nôn, liệt vận động…)…
Biểu hiện toàn thân (hội chứng B): có 1 trong 3 dấu hiệu sau: Sốt > 38oC không rõ nguyên nhân; Ra mồ hôi đêm; Giảm cân trên 10% trọng lượng cơ thể trong 6 tháng. Người bệnh có hội chứng B thì xếp vào nhóm có tiên lượng xấu.
Khi bệnh ở giai đoạn tiến triển,có thể xuất hiện các biểu hiện chèn ép, xâm lấn của tổ chức lympho như: hội chứng trung thất (phù áo khoác, liệt thần kinh quặt ngược…); lồi mắt; tê, liệt vận động, liệt do chèn ép tủy sống; tắc ruột nếu u thuộc ống tiêu hóa…
Cận lâm sàng
Sinh thiết hạch hoặc tổ chức lympho xét nghiệm mô bệnh học, hóa mô miễn dịch:
Thể hạch: sinh thiết hạch để chẩn đoán thể bệnh từ WF1-WF10, xác định dòng tế bào lympho T hay B, dấu ấn CD20…
Thể ngoài hạch: sinh thiết u, tuỳ vị trí u ngoài hạch có thể u ở hốc mũi, amydal, đường tiêu hoá, da, não…
Tủy đồ và sinh thiết tủy xương.
Xác định tình trạng xâm lấn của tế bào u vào tủy xương, hình ảnh thường gặp giảm sinh các dòng tế bào sinh hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu, xuất hiện các tế bào non bất thường trong tủy.
Chẩn đoán hình ảnh
Chụp CT, chụp MRI:
Thể hạch: hình ảnh hạch to, ngấm thuốc đối quang từ, vị trí hay gặp: vùng cổ, trung thất, dọc động mạch chủ, mạc treo, sau phúc mạc, rốn gan…, u lách.
Thể ngoài hạch: tùy vị trí u và hay gặp ở vùng vòm họng, hốc mũi (u thành họng, hốc mũi, amydal…), tại não (khối u não, ngấm thuốc đối quang từ mạnh, có viền phù não xung quanh), hốc mắt (u thường ở vị trí hậu nhãn cầu, ngấm thuốc đối quang từ)…
Siêu âm ổ bụng : hình ảnh hạch dọc động mạch chủ bụng, mạc treo, rốn gan, sau phúc mạc.
Nội soi dạ dày, soi đại trực tràng: phát hiện các u lympho biểu hiện tại đường tiêu hóa với tính chất thường gặp dạng u sùi và/ hoặc có loét. Sinh thiết u chẩn đoán mô bệnh học.
Chụp PET, PET/CT toàn thân với 18FDG: có độ nhạy và độ đặc hiệ u cao để phát hiện các tổn thương hạch, u. Đánh giá chính xác vị trí, kích thước của hạch, u, tổn thương di căn giúp xác định chính xác giai đoạn bệnh, theo dõi tiến triển, đánh giá đáp ứng điều trị, giúp mô phỏng để lập kế hoạch xạ trị.
Các xét nghiệm khác
Xét nghiệm sinh hóa chất chỉ điểm u : Lactate dehydro genase (LDH) máu tăng cao, beta 2-microglobulin máu tăng có tiên lượng bệnh xấu.
Chẩn đoán phân biệt
Lao hạch, viêm hạch
Bệnh Hodgkin
Ung thư di căn hạch
Chẩn đoán mô bệnh học
Thường phân loại theo bảng thực hành lâm sàng WF (Working Formulation) chia thành 10 thể bệnh từ WF1 đến WF10, với độ ác tính thấp (WF1, WF2, WF3); độ ác tính trung bình (WF4, WF5, WF6, WF7); độ ác tính cao (WF8, WF9, WF10).
Phân loại theo WHO 2001: dựa vào mô bệnh học và hóa mô miễn dịch phân thành các dòng tế bào B, T, NK.
|
Tế bào B |
Tế bào T |
|
U lympho tế bào B tiền thân U lympho/lơ xê mi tiền B |
U lympho tế bào T/NK tiền thân U lympho/ lơ xê mi tiền T U lympho tế bào nguyên bào NK |
|
Tế bào B trưởng thành Lơ-xê-mi kinh dòng lympho (CLL)/ U lympho lympho bào nhỏ(SLL) U lympho lymphoplasmatic U lympho vùng rìa ( hạch, lách) U lympho thể MALT U lympho tế bào áo nang U lympho thể nang (FL) U lympho lan tỏa, tế bào lớn (DLBCL) U lympho tế bào lớn, trung thất U lympho tế bào lớn, mạch máu U lympho tràn dịch nguyên phát U lympho Burkitt‟s |
Tế bào T/NK trưởng thành U lympho NK/T ngoài hạch, thể mũi U lympho typ bệnh lý đường ruột U lympho tế bào T ở gan lách U lympho giống viêm mô mỡ dưới da U lympho nguyên bào miễn dịch mạch U lympho tế bào T ngoại vi, không đặc hiệu U lympho tế bào lớn kém biệt hóaU lympho tế bào lớn kém biệt hóa, da nguyên phát U sùi dạng nấm Hội chứng Sezary/ Mycosis fungoides U lympho/ lơ xê mi tế bào T, người lớn. |
Chẩn đoán giai đoạn
Phân loại của ann arbor, uicc năm 1997
Giai đoạn I: Tổn thương một vùng hạch duy nhất hoặc tổn thương khu trú ở một cơ quan hay một vị trí ngoài hạch duy nhất (IE).
Giai đoạn II: Tổn thương từ hai vùng hạch trở lên cùng một phía cơ hoành, hoặc tổn thương khu trú ở một cơ quan hay vị trí ngoài hạch (IIE) và một hay nhiều vùng hạch cùng một phía cơ hoành.
Giai đoạn III: Tổn thương nhiều vùng hạch ở cả hai phía của cơ hoành, có thể đi kèm với tổn thương ở lách (IIIS) hoặc ở một vị trí ngoài hạch (IIIE) hoặc cả hai (IIIES).
Giai đoạn IV: Tổn thương lan tràn nhiều ổ ở một hay nhiều cơ quan ngoài hạch có hoặc không có tổn thương hạch đi kèm, hoặc tổn thương ở một cơ quan ngoài hạch kèm với tổn thương hạch ở xa.
Ngoài ra còn chia thêm giai đoạn A và B
A : Không có triệu chứng toàn thân.
B: Có triệu chứng toàn thân
E: Tổn thương ngoài hạch.
S: Tổn thương ở lách
Điều trị u lympho ác tính không hodgkinbằng kháng thể đơn dõng gắn đồng vị phóng xạ 90y – ibritumomab
Nguyên tắc chung
Điều trị bằng kháng thể đơn dòng gắn đồng vị phóng xạ là phương pháp điều trị phối hợp đồng thời 2 cơ chế tác động lên tổ chức u ác tính:
Cơ chế tác động của kháng thể đơn dòng: gây chết tế bào theo chương trình, gây độc qua trung gian tế bào phụ thuộc kháng thể, gây độc tế bào phụ thuộc bổ thể, ức chế tăng sinh mạch, chẹn thụ thể…
Năng lượng bức xạ của tia Ecó tác dụng:
Phá hủy, ức chế, kìm hãm, làm chết các tế bào ác tính.
Xơ hóa, ức chế sự phát triển các mạch máu trong khối u ác tính.
Như vậy, tế bào ung thư cùng lúc bị tiêu diệt một cách chọn lọc bởi kháng thể đơn dòng và năng lượng của tia bức xạ nhưng cơ quan lành được bảo vệ tối đa.
Chỉ định
Người bệnh có chẩn đoán xác định bằng mô bệnh học u lympho ác tính không Hodgkin và có dấu ấn CD20 dương tính, độ ác tính thấp hoặc thể nang, bệnh tái phát hoặc tồn tại dai dẳng sau điều trị bằng hoá chất, miễn dịch…
Người bệnh chưa có xâm lấn tủy xương hoặc xâm lấn tủy xương dưới 25%.
Chống chỉ định
Người bệnh nữ có thai hoặc đang cho con bú
Tiền sử dị ứng với thành phần của thuốc
Suy tủy xương nặng
Các bước tiến hành
Chuẩn bị người bệnh:
Cần giải thích cho người bệnh hiểu rõ để có sự đồng ý của người bệnh hoặc người nhà, ký cam kết điều trị, phối hợp điều trị.
Giải thích qui trình điều trị và cách thực hiện an toàn bức xạ.
Cụ thể:
Ngày 1: Thực hiện truyền kháng thể đơn dòng rituximab không gắn phóng xạ, liều 250 mg/m2da, sau đó tiêm tĩnh mạch 111In-Ibritumomab tiuxetan (180 MBq) trong 10 phút, tiến hành ghi hình miễn dịch phóng xạ 24 giờ và ngày 7 sau tiêm. Đánh giá phân bố liều làm cơ sở tính liều 90Y-Ibritumomab cho người bệnh.
Ngày 8 hoặc ngày 9 truyền kháng thể đơn dòng Rituximab 250 mg/m2 da, sau đó truyền tĩnh mạch chậm liều 90Y-Ibritumomab tiuxetan đã chỉ định.
Liều 90Y-Ibritumomab tiuxetan có thể được tính trung bình 0,3-0,4 mCi/kg trọng lượng cơ thể phụ thuộc vào số lượng tiểu cầu máu ngoại vi của người bệnh. Liều tối đa 32 mCi.
Theo dõi người bệnh và xử lý kịp thời các phản ứng không mongmuốn nếu có.
Đánh giá kết quả điều trị qua triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm cận lâm sàng.
Biến chứng và xử trí
Giảm sinh máu: giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, thiếu máu.
Xử trí:
Thiếu máu: dùng thuốc kích thích tuỷ xương tạo hồng cầu Erythrpoietin 2000UI /ngày/ tiêm dưới da, truyền khối hồng cầu khi lượng HBG
Hạ tiểu cầu: không có thuốc kích thích đặc hiệu dòng tiểu cầu, dùng Methylprednisolon 40-80 mg/ ngày/ tiêm hoặc truyền tĩnh mạch. Truyền khối tiểu cầu khi số lượng tiểu cầu
Hạ bạch cầu: dùng thuốc kích thích tuỷ xương tạo bạch cầu Filgrastim 300 mg tiêm dưới da/ ngày cho đến khi bạch cầu trung tính đạt ≥2 G/l. Truyền khối bạch cầu khi số lượng bạch cầu trung tính giảm
Tài liệu tham khảo
Mai Trọng Khoa. (2012). Y học hạt nhân – sách dùng cho sau đại học. Nhà xuất bản Y học.
Mai Trọng Khoa. (2012). Nghiên cứu công nghệ kháng thể đơn dòng
Rituximab gắn đồng vị phóng xạ 131I dùng để điều trị u lympho các tính không Hodgkin. Đề tài nghiên cứu khoa học cấp nhà nước.
Drew Provan, Charles R J Singer, Trevor Baglin, Inderjeet Dokal: Oxford Handbook Hematology. (2004).
Ell P.J., S.S. Gambir. (2004). Nuclear Medicine in Clinical Diagnosis and Treatment. Churchill Livingstone.
Hans. Jyrgen Biersack Leonard. M. Freeman. (2007). Clinical Nuclear Medicine; Springer – Verlag Berlin Heidelberg.
Janet F. Eary, Winfried Brenner. (2007). Nuclear Medicine Therapy.
