Đại cương
U lympho ác tính không Hodgkin (Non Hodgkin Lymphoma: NHL) là nhóm bệnh ác tính của tổ chức lympho, bệnh có thể biểu hiện tại hạch hoặc ngoài hạch. Việt Nam NHL đứng hàng thứ 5 về tỷ lệ mắc bệnh và thứ 6 về tỷ lệ tử vong sau ung thư phổi, vú, gan, dạ dày, đại trực tràng.
Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi, phổ biến từ 45-55 tuổi, hiếm gặp ở trẻ em. Nam giới mắc bệnh nhiều hơn nữ.
Bệnh có thể điều trị bằng các phương pháp nội khoa (thuốc hóa chất, tác nhân sinh học, điều trị đích bằng kháng thể đơn dòng…); xạ trị (đối với trường hợp khối u ban đầu kích thước lớn, u còn lại sau hóa trị…); phẫu thuật (u đường tiêu hóa, u gây chảy máu, chèn ép…).
Điều trị u lympho ác tính không Hodgkin bằng kháng thể gắn đồng vị phóng xạ là phương pháp điều trị đích „„kép” dựa trên tác dụng gây chết tế bào u của kháng thể đơn dòng và tác dụng tiêu diệt tế bào u của tia bức xạ do đồng vị phóng xạ phát tia bêta như 131I, 90Y… do đó làm tăng hiệu quả điều trị đặc biệt ở những trường hợp người bệnh tái phát bệnh hoặc bệnh tồn tại dai dẳng sau điều trị bằng các phương pháp khác.
Nguyên nhân
Nguyên nhân chưa rõ ràng. Người ta chỉ đưa ra các giả thuyết sau đây:
Yếu tố nhiễm khuẩn
Các vi rút bao gồm: HIV (gây suy giảm miễn dịch ở người), Epstein-Barr vi rút (EBV), human T-leukemia/lymphoma vi rút-1 (HTLV-1) có khả năng làm bất tử tế bào lympho và gây ung thư hóa; human herpes vi rút 8 (HHV8) tác động lên quá trình chuyển dạng của tế bào lympho gây ra bệnh lý.
Các vi khuẩn: Helicobacter Pylori (HP), Chlamydophila psittaci,
Campylobacter jejuni… gây phản ứng tăng sinh lympho, tạo điều kiện hình thành bệnh.
Yếu tố miễn dịch
Những người bị suy giảm miễn dịch tự nhiên (hội chứng Wiskott-Aldrich, SCID…) hoặc mắc phải (HIV/AIDS, nhiễm EBV, sau ghép tạng…) hoặc bệnh lý tự miễn có nguy cơ cao mắc bệnh.
Môi trường
Một số tác nhân như: thuốc trừ sâu, thuốc nhuộc tóc, dioxin,phóng xạ… được coi là bệnh nguyên NHL.
Chẩn đoán
Lâm sàng
Hạch to (gặp >60% các trường hợp): hay gặp ở các vị trí cổ, thượng đòn, nách, bẹn. Hạch to trong ổ bụng thì đau bụng âm ỉ liên tục hoặc từng cơn, nếu hạch quá to có thể sờ thấy khối rắn chắc trong ổ bụng, biểu hiện ở gan lách thì có thể sờ thấy gan to hoặc lách to; nếu hạch to trong lồng ngực có thể tức ngực, ho, cổ bạnh to (phù áo khoác) do hạch chèn ép vào mạch máu. Hạch to thường không có biểu hiện đau, viêm.
Biểu hiện u ngoài hạch: có thể xuất hiện từ đầu hoặc kết hợp thể tại hạch, các vị trí ngoài hạch như: vùng mũi họng (ngạt mũi, chảy máu mũi, amygdal sưng to, u ở thành họng, hốc mũi, vòm…); da (các ban sẩn, u ngoài da có thể gây sùi loét hoại tử, tổn thương lâu liền); đường tiêu hóa (đau bụng, rối loạn phân, triệu chứng bán tắc hay tắc ruột…). Bệnh có thể biểu hiện ở bất kỳ cơ quan, bộ phận trong cơ thể.
Các triệu chứng toàn thân khác: sốt >380C không rõ nguyên nhân; ra mồ hôi đêm; sút cân không rõ nguyên nhân, đây là các dấu hiệu có tiên lượng xấu. – Khi bệnh ở giai đoạn tiến triển, có thể xuất hiện các triệu chứng chèn ép, xâm lấn của hạch, u như: lồi mắt; liệt mặt, tê, liệt tay chân, liệt do chèn ép tủy sống; tắc ruột, chảy máu đường tiêu hóa nếu u thuộc ống tiêu hóa…
Cận lâm sàng
Chẩn đoán hình ảnh
Siêu âm: vùng cổ, nách, bẹn, ổ bụng… để phát hiện số lượng, vị trí, kích thước của hạch, u.
Chụp X- quang tim phổi: hình ảnh trung thất rộng (hạch to trong trung thất).
Chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ: lồng ngực, ổ bụng, sọ não, cột sống: đánh giá kích thước của u, hạch, vị trí, mức độ xâm lấn. Vị trí hay gặp: vùng cổ, trung thất, dọc động mạch chủ, mạc treo, sau phúc mạc, rốn gan…, u lách); Thể ngoài hạch: tùy vị trí u.
Nội soi dạ dày, soi đại trực tràng: phát hiện các u lympho biểu hiện tại đường tiêu hóa. Thường gặp dạng u sùi và/hoặc có loét. Giúp sinh thiết u chẩn đoán mô bệnh học
Chụp PET/CT: có giá trị cao để phát hiện các tổn thương hạch, u. Đánh giá chính xác vị trí, kích thước của hạch, u, tổn thương di căn giúp xác định giai đoạn bệnh, theo dõi tiến triển, đánh giá đáp ứng điều trị, theo dõi tái phát.
Sinh thiết hạch, u làm xét nghiệm mô bệnh học, hóa mô miễn dịch
Sinh thiết hạch, u để chẩn đoán xác định bệnh và phân loại dòng tế bào.
Tủy đồ và sinh thiết tủy xương
Xác định tình trạng xâm lấn của tế bào u vào tủy xương giúp phân loại giai đoạn và tiên lượng
Các xét nghiệm khác
Xét nghiệm sinh hóa chất chỉ điểm u: men Lactate dehydro genase (LDH) máu tăng cao, beta2-microglobulin máu tăng có ý nghĩa tiên lượng bệnh xấu.
Chẩn đoán xác định
Dựa vào các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng để chẩn đoán, tuy nhiên bệnh được chẩn đoán xác định bằng kết quả mô bệnh học qua sinh thiết hạch, u.
Phân loại mô bệnh học
Phân loại theo bảng công thức thực hành wf (1982)
|
|
Phân loại |
Đặc điểm |
|
Độ ác tính thấp |
WF1 |
U lympho tế bào nhỏ |
|
WF2 |
Thể nang tế bào nhỏ, nhân chẻ |
|
|
WF3 |
Thể nang hỗn hợp tế bào nhỏ, nhân chẻ và tế bào lớn |
|
|
Độ ác tính trung bình |
WF4 |
Thể nang, ưu thế tế bào lớn |
|
WF5 |
Lan tỏa, tế bào nhỏ, nhân chẻ |
|
|
WF6 |
Lan tỏa, hỗn hợp tế bào lớn, nhỏ |
|
|
WF7 |
Lan tỏa, tế bào lớn (nhân khía và không khía) |
|
|
Độ ác tính cao |
WF8 |
Tế bào lớn, nguyên bào miễn dịch |
|
WF9 |
Lymphoblastic |
|
|
WF10 |
U lympho Burkitt‟s, tế bào nhỏ nhân không chẻ |
Phân loại theo who 2001
|
Tế bào B |
Tế bào T |
|
U lympho tế bào B tiền thân U lympho/lơ xê mi tiền B |
U lympho tế bào T/NK tiền thân U lympho/ lơ xê mi tiền T U lympho tế bào nguyên bào NK |
|
Tế bào B trưởng thành Lơ-xê-mi kinh dòng lympho (CLL)/ U lympho lympho bào nhỏ(SLL) U lympho lymphoplasmatic U lympho vùng rìa ( hạch, lách) U lympho thể MALT U lympho tế bào áo nang U lympho thể nang (FL) U lympho lan tỏa, tế bào lớn (DLBCL) U lympho tế bào lớn, trung thất U lympho tế bào lớn, mạch máu U lympho tràn dịch nguyên phát U lympho Burkitt‟s |
Tế bào T/NK trưởng thành U lympho NK/T ngoài hạch, thể mũi U lympho typ bệnh lý đường ruột U lympho tế bào T ở gan lách U lympho giống viêm mô mỡ dưới da U lympho nguyên bào miễn dịch mạch U lympho tế bào T ngoại vi, không đặc hiệu U lympho tế bào lớn kém biệt hóa U lympho tế bào lớn kém biệt hóa, da nguyên phát U sùi dạng nấm Hội chứng Sezary/ Mycosis fungoides U lympho/ lơ xê mi tế bào T, người lớn. |
Chẩn đoán phân biệt
Lao hạch, viêm hạch, ung thư di căn hạch…
Điều trị u lympho ác tính không hodgkin bằng kháng thể đơn dõng gắn đồng vị phóng xạ 131i-rituximab
Nguyên tắc chung
Điều trị bằng kháng thể đơn dòng gắn đồng vị phóng xạ là phương pháp điều trị phối hợp đồng thời 2 cơ chế tác động lên tổ chức u ác tính:
Cơ chế tác động của kháng thể đơn dòng: gây chết tế bào theo chương trình, gây độc qua trung gian tế bào phụ thuộc kháng thể, gây độc tế bào phụ thuộc bổ thể, ức chế tăng sinh mạch, chẹn thụ thể…
Năng lượng bức xạ của tia E có tác dụng làm:
Chết, phá hủy, ức chế, kìm hãm… cho các tế bào ác tính.
Xơ hóa, ức chế sự phát triển… các mạch máu trong khối u ác tính.
Như vậy, tế bào ung thư cùng lúc đồng thời bị tiêu diệt, ức chế… một cách chọn lọc bởi kháng thể đơn dòng và năng lượng của tia bức xạ nhưng cơ quan lành được bảo vệ tối đa.
Chỉ định
Chẩn đoán xác định u lympho ác tính không Hodgkin bằng mô bệnh học, CD20 (+), bệnh tái phát hoặc tồn tại dai dẳng sau điều trị bằng hoá chất, miễn dịch.
Chưa có xâm lấn tủy xương hoặc xâm lấn tủy xương dưới 25%.
Chống chỉ định
Phụ nữ có thai hoặc đang cho con bú.
Dị ứng với iod, rituximab.
Suy tủy xương nặng
Các bước tiến hành
Chuẩn bị người bệnh:
Giải thích cho người bệnh hiểu rõ để có sự đồng ý của người bệnh hoặc người nhà, ký cam kết điều trị, phối hợp điều trị và thực hiện an toàn bức xạ.
Bảo vệ tuyến giáp: người bệnh uống dung dịch KI (Kaliiodua) 6mg/kg cân nặng 1 ngày trước ngày điều trị, sau đó liều 1mg/kg mỗi 4h trong 7 ngày tiếp; sau đó 1mg/kg/ngày liên tục 14 ngày sau đó.
Cụ thể:
Truyền kháng thể đơn dòng rituximab không gắn đồng vị phóng xạ 131I liều 375mg/m2 cho người bệnh theo phác đồ.
Tiếp theo tiến hành truyền tĩnh mạch 131I-Ritubximab 1-2 mCi/kg cho mỗi đợt, liều dùng phụ thuộc vào kết quả ghi hình miễn dịchphóng xạ.
Trong vòng 1 giờ sau khi truyền 131I-Ritubximab tiến hành ghi hình miễn dịch phóng xạ. Liều hấp thụ toàn thân là 0,75 Gy.
Ghi hình lại vào ngày thứ 3 và ngày thứ 7.
Rituximab không gắn 131I liều 375mg/m2tiếp tục được truyền tĩnh mạch vào tuần 3 và tuần 4.
Theo dõi người bệnh và xử lý kịp thời các phản ứng không mong muốn nếu có.
Đánh giá kết quả điều trị qua triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm cận lâm sàng.
Biến chứng và xử trí
Giảm sinh máu:
Giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, thiếu máu
Xử trí:
Thiếu máu: dùng thuốc kích thích tuỷ xươngtạo hồng cầu Erythrpoietin 2000UI /ngày/ tiêm dưới da, truyền khối hồng cầu khi lượng HBG
Hạ tiểu cầu: không có thuốc kích thích đặc hiệu dòng tiểu cầu, dùng Methylprednisolon 40-80 mg/ ngày/ tiêm hoặc truyền tĩnh mạch. Truyền khối tiểu cầu khi số lượng tiểu cầu
Hạ bạch cầu: dùng thuốc kích thích tuỷ xương tạo bạch cầu Filgrastim 300 mg tiêm dưới da/ ngày cho đến khi bạch cầu trung tính đạt ≥2 G/l. Truyền khối bạch cầu khi số lượng bạch cầu trung tính giảm
Suy tuyến giáp trạng:
Dùng hormon tuyến giáp thay thế, thyroxin (T4) 2-4 µg/kg cân nặng/ngày, uống hàng ngày.
Tài liệu tham khảo
Mai Trọng Khoa. (2012). Y học hạt nhân. Sách dùng cho sau đại học. Nhà xuất bản Y học.
Mai Trọng Khoa. (2012). Nghiên cứu công nghệ kháng thể đơn dòng Rituximab gắn đồng vị phóng xạ 131I dùng để điều trị u lympho các tính không Hodgkin.Đề tài nghiên cứu khoa học cấp nhà nước.
Drew Provan, Charles R J Singer, Trevor Baglin, Inderjeet Dokal. (2007). Oxford Handbook Hematology. (2004).Nuclear Medicine Therapy.
Ell P.J., S.S. Gambir. (2004). Nuclear Medicine in Clinical Diagnosis and Treatment. Churchill Livingstone.
Hans. Jyrgen Biersack Leonard. M. Freeman. (2007). Clinical Nuclear Medicine; Springer – Verlag Berlin Heidelberg.
Janet F. Eary, Winfried Brenner. (2007). Nuclear Medicine Therapy.
