Đại cương
Trào ngược tĩnh mạch hiển lớn là một trong những yếu tố cơ bản, quan trọng trong sinh lý bệnh suy tĩnh mạch nông chi dưới nguyên phát. Mặc dù cơ chế bệnh sinh đã được hiểu biết rõ ràng nhưng trong nhiều thập kỉ, việc điều trị chủ yếu vẫn là phẫu thuật thắt (ligation) và bóc (stripping) tĩnh mạch.
Tuy nhiên, tỉ lệ tái phát là khá cao, khoảng 29% sau 5 năm và 64% sau 34 năm. Hiện nay, một trong những kỹ thuật mới được áp dụng khá phổ biến trên thế giới là sử dụng sóng cao tần phát nhiệt để gây xơ hóa hệ thống tĩnh mạch hiển, cắt đứt các dòng trào ngược từ tĩnh mạch sâu ra tĩnh mạch nông. Kỹ thuật này sử dụng một sợi cáp có khả năng phát nhiệt từ sóng cao tần, đưa vào trong lòng tĩnh mạch sau đó phát nhiệt để gây xơ hóa thành mạch.
Chỉ định và chống chỉ định
Chỉ định
Suy tĩnh mạch chi dưới không đáp ứng với điều trị nội khoa
Điều trị/dự phòng các biến chứng của tình trạng tăng áp lực tĩnh mạch chi dưới: chảy máu, huyết khối TM nông, loạn dưỡng – hoại tử da.
Chống chỉ định: tương đối
Dị ứng thuốc đối quang I-ốt
Suy thận nặng (độ IV)
Rối loạn đông máu nặng (prothrombin 1.5, số lượng tiểu cầu
Huyết khối cấp tính TM sâu
Thể trạng suy kiệt
Phụ nữ có thai
Chuẩn bị
Người thực hiện
Bác sỹ chuyên khoa
Bác sỹ phụ
Kỹ thuật viên điện quang
Điều dưỡng
Bác sỹ, kỹ thuật viên gây mê (nếu người bệnh không thể hợp tác)
Phương tiện
Máy chụp mạch số hóa xóa nền (DSA)
Máy phát sóng RF chuyên dụng
Máy siêu âm mầu có đầu dò phẳng
Phim, máy in phim, hệ thống lưu trữ hình ảnh
Bộ áo chì, tạp dề, che chắn tia X
Thuốc
Thuốc gây tê tại chỗ
Thuốc gây mê toàn thân (nếu có chỉ định gây mê)
Thuốc chống đông
Thuốc trung hòa thuốc chống đông
Thuốc đối quang I-ốt tan trong nước
Dung dịch sát khuẩn da, niêm mạc
Vật tư y tế thông thường
Bơm tiêm 1; 3; 5; 10ml
Bơm tiêm dành cho máy bơm điện
Nước cất hoặc nước muối sinh lý
Găng tay, áo, mũ, khẩu trang phẫu thuật
Bộ dụng cụ can thiệp vô trùng: dao, kéo, kẹp, 4 bát kim loại, khay quả đậu, khay đựng dụng cụ
Bông, gạc, băng dính phẫu thuật.
Túi ni lông vô trùng bọc đầu dò siêu âm
Hộp thuốc và dụng cụ cấp cứu tai biến thuốc đối quang.
Vật tư y tế đặc biệt
Kim chọc động mạch
Bộ vào lòng mạch 5-6F
Dây dẫn tiêu chuẩn 0.035inch
Ống thông chụp mạch 4-5F
Vi ống thông 2-3F
Vi dây dẫn 0.014-0.018inch
Bộ dây phát nhiệt bằng sóng RF
Người bệnh
Người bệnh được giải thích kỹ về thủ thuật để phổi hợp với thầy thuốc.
Cần nhịn ăn, uống trước 6giờ. Có thể uống không quá 50ml nước.
Tại phòng can thiệp: người bệnh nằm ngửa, lắp mointor theo dõi nhịp thở, mạch, huyết áp, điện tâm đồ, SpO2. Sát trùng da sau đó phủ khăn phủ vô khuẩn có lỗ.
Người bệnh quá kích thích, không nằm yên: cần cho thuốc an thần…
Phiếu xét nghiệm
Hồ sơ bệnh án điều trị nội trú
Có phiếu chỉ định thực hiện thủ thuật đã được thông qua
Phim ảnh chụp X quang, CLVT, CHT (nếu có).
Các bước tiến hành
Lập bản đồ tĩnh mạch
Sử dụng siêu âm Doppler để lập bản đồ tĩnh mạch cần điều trị (TM hiển lớn).
Dùng bút vẽ lên da đường đi của tĩnh mạch, đánh dấu các điểm mở đường vào lòng mạch mà điểm kết thúc, các vị trí giãn to cần lưu ý.
Mở đường vào lòng mạch
Sau khi bộc lộ, sát khuẩn toàn bộ vùng da nằm trên bản đồ tĩnh mạch tiến hành mở đường vào lòng tĩnh mạch b ng kim 21-25G.
Có thể mở đường vào lòng mạch dưới hướng dẫn siêu âm hoặc không.
Mở đường vào tĩnh mạch xuôi dòng (hướng đi từ ngọn chi về gốc chi).
Đặt ống vào lòng mạch có đường kính 4-5F.
Chụp tĩnh mạch
Chụp DSA hệ thống tĩnh mạch hiển lớn bằng thuốc đối quang i-ốt
Đánh giá toàn bộ đường đi, biến thể giải phẫu của hệ thống tĩnh mạch hiển, vị trí đổ vào TM đùi
Tiếp cận tĩnh mạch hiển lớn
Đưa dây phát nhiệt vào trong lòng tĩnh mạch hiển lớn qua ống vào lòng mạch.
Dưới hướng dẫn của siêu âm, DSA, tiến hành luồn đầu dây phát nhiệt đến cách vị trí đổ của TM hiển lớn vào TM đùi khoảng 1cm thì dừng lại.
Trong trường hợp gặp khó khăn khi đưa dây phát nhiệt đến quai tĩnh mạch hiển thì có thể sử dụng vi ống thông và dây dẫn để đi trước dưới hướng dẫn của chụp số hóa xóa nền có tiêm thuốc đối quang, sau đó đưa dây phát nhiệt theo ống thông .
Giảm đau quanh tĩnh mạch
Sử dụng bơm tiêm 20-50ml dung dịch Lidocain pha loãng 0.1% với nước muối sinh lý, bơm vào tổ chức phần mềm xung quanh tĩnh mạch hiển lớn dưới hướng dẫn siêu âm.
Có thể phối hợp pha thêm với epinephrine để tăng tác dụng co thắt mạch
Thể tích Lidocain pha loãng 0.1% khoảng 4.5mg Lidocain/kg thể trọng.
Đốt nhiệt
Sau khi đã gây tê xong tổ chức quanh tĩnh mạch, cần siêu âm kiểm tra lại vị trí dây đốt nhiệt, mức độ đồng đều của tổ chức quanh tĩnh mạch.
Kết nối sợi dây đốt nhiệt với nguồn phát nhiệt (máy tạo RF), tiến hành đốt nhiệt TM hiển lớn từ hạ lưu về thượng lưu (gốc chi về ngọn chi).
Tốc độ di chuyển của đầu dây đốt nhiệt phụ thuộc vào các thông số và mức độ gây xơ hóa đoạn tĩnh mạch.
Kết thúc thủ thuật
Sau khi đã đốt xong toàn bộ tĩnh mạch hiển lớn, rút dây dẫn nhiệt ra khỏi bộ mở đường vào lòng mạch.
Rút ống vào lòng mạch và băng ép đóng đường vào lòng mạch.
Nhận định kết quả
Kết thúc thủ thuật, tĩnh mạch hiển lớn bị xơ hóa, xẹp hoàn toàn từ vị trí mở đường vào lòng mạch đến quai TM hiển.
TM hiển sẽ xơ hóa hoàn toàn sau 4-7 ngày. Không có xơ hóa, huyết khối của TM đùi.
Tai biến và xử trí
Huyết khối tĩnh mạch sâu: hiếm gặp, thường do vị trí đốt quá gần tĩnh mạch đùi. Điều trị tiêu sợi huyết toàn thân hoặc tại chỗ.
Bỏng da: thường do nhiệt đốt quá cao, gây tê quanh mạch không đều. Điều trị nội khoa và chăm sóc tại chỗ.
