Đại cương
Gây tê ngoài màng cứng là một kỹ thuật gây tê vùng được tiến hành bằng cách đưa thuốc tê vào khoang ngoài màng cứng để ức chế dẫn truyền thần kinh ở một vùng nhất định do các rễ thần kinh chi phối.
Gây tê ngoài màng cứng đang trở thành một trong những kỹ thuật hữu ích và có tính linh hoạt cao trong chuyên ngành gây mê hiện nay. Nó là kỹ thuật gây tê vùng duy nhất có thể thực hiện hầu như ở bất kỳ vị trí nào của cột sống và có nhiều ứng dụng trong lâm sàng. Gây tê ngoài màng cứng được sử dụng linh hoạt hơn gây tê tuỷ sống, cho phép người gây mê có nhiều lựa chọn để vô cảm và giảm đau cũng như để chẩn đoán, điều trị nhiều hội chứng hoặc bệnh lý mạn tính. Cũng có thể được sử dụng kết hợp với gây mê nội khí quản, giảm độ sâu gây mê nên làm ổn định huyết động hơn trong quá trình gây mê. Hơn nữa, gây tê ngoài màng cứng có hiệu quả giảm đau cao trong giai đoạn đau cấp sau mổ, giúp bệnh nhân hồi phục nhanh hơn.
Gây tê hoặc giảm đau đường ngoài màng cứng làm giảm đáp ứng sinh lý bất lợi do phẫu thuật gây ra (như tăng hoạt tính hệ thần kinh tự động, ức chế hệ tim mạch, tổn thương mô, tăng tốc độ chuyển hoá, rối loạn chức năng phổi và hệ miễn dịch). Gây tê ngoài màng cứng vùng ngực có tác dụng giảm tỷ lệ nhồi máu cơ tim và các biến chứng phổi sau mổ cũng như thúc đẩy nhu động ruột nhanh trở lại; giảm hoạt hoá hệ đông máu.
Gây tê ngoài màng cứng đã có lịch sử phát triển cách đây hơn 100 năm. Sicard và Cathelin là người đầu tiên thực hiện gây tê khoang cùng từ năm 1901. Tác giả thấy việc tiêm dung dịch loãng cocain qua khe cùng có hiệu quả trong điều trị đau thần kinh hông to ở mức độ nặng và đã đề nghị thực hiện kỹ thuật này trong phẫu thuật. Năm 1920, Fidel Pages Mirave, một phẫu thuật viên, đã mô tả gây tê ngoài màng cứng vùng thắt lưng. Năm 1931, Archile Dogliotti đã thực hiện phẫu thuật vùng bụng bằng gây tê ngoài màng cứng vùng thắt lưng và sử dụng thuật ngữ “gây tê ngoài màng cứng theo phân đoạn”. Tác giả cho rằng cần ức chế một phạm vi đủ rộng các rễ thần kinh tuỷ bằng dung dịch thuốc tê để đạt được mức độ giảm đau thích hợp. Archile Dogliotti đã mô tả kỹ thuật mất sức cản đột ngột sau khi đầu kim đi qua dây chằng vàng.
Tác giả Aburel, Hingson và Edwards cùng thực hiện gây tê ngoài màng cứng liên tục đầu tiên. Năm 1947 Tuohy giới thiệu kim Tuohy có đầu cong và nòng để giảm nguy cơ bị tắc đầu kim (do tổ chức bịt vào) khi chọc kim gây tê. Manual Martinez Curbelo là người đầu tiên gây tê ngoài màng cứng liên tục ở vùng thắt lưng sử dụng catheter niệu quản luồn qua kim Tuohy. Kim Tuohy đã được cải tiến nhiều trong thời gian qua và vẫn đang được sử dụng phổ biến hiện nay. Catheter ngoài màng cứng đã có sự cải tiến vượt bậc so với catheter niệu quản bằng lụa cỡ 3,5 được Curbelo sử dụng lần đầu năm 1947 (catheter này rất khó khử khuẩn và là nguyên nhân gây ra nhiễm khuẩn). Hiện nay, có nhiều loại catheter được làm từ sợi polymer, teflom, polyethran, hoặc silicon có độ cứng thích hợp, chống xoắn vặn và có khả năng đàn hồi.
Kỹ thuật gây tê tuỷ sống – ngoài màng cứng kết hợp được Dogliotti thực hiện đầu tiên. Năm 1939, Soresi thông báo thực hiện kết hợp gây tê tuỷ sống ngoài màng cứng an toàn trên 200 bệnh nhân. Tác giả sử dụng kim xác định khoang ngoài màng cứng trước, tiêm thuốc tê, sau đó dùng luôn kim này tiến vào khoang dưới nhện, tiêm lượng thuốc tê nhỏ hơn vào khoang dưới nhện. Kỹ thuật này có thể kéo dài thời gian gây tê từ 24 giờ đến 48 giờ. Năm 1979, Curelaru là người đầu tiên mô tả kỹ thuật kết hợp gây tê tuỷ sống ngoài màng cứng nhưng tiêm ở hai khe gian đốt khác nhau. Tới năm 1982, Coates và Mumtaz mô tả kỹ thuật kim xuyên kim “needle -through-needle để gây tê tuỷ sống ngoài màng cứng kết hợp.
Trên thế giới, kỹ thuật gây tê ngoài màng cứng được ứng dụng nhiều để kiểm soát đau cấp tính sau các phẫu thuật lớn ở ngực, bụng và chi dưới. Ở Việt Nam, gây tê ngoài màng cứng cũng đã được nghiên cứu ứng dụng từ những năm 1960. Hiện nay, gây tê ngoài màng cứng được áp dụng rộng rãi để vô cảm cho mổ và giảm đau sau mổ. Có thể giảm đau đường ngoài màng cứng bằng truyền liên tục (Continuous Epidural Infusion) hoặc giảm đau bệnh nhân tự điều khiển đường ngoài màng cứng (Patient Controlled Epidural Analgesia) cho phép kiểm soát tốt đau sau mổ.
Những cải tiến về trang thiết bị, thuốc và kỹ thuật đã làm cho kỹ thuật gây tê ngoài màng cứng trở nên phổ biến và được ứng dụng linh hoạt hơn. Tính linh hoạt của gây tê ngoài màng cứng nghĩa là nó có thể được sử dụng như một kỹ thuật vô cảm, hoặc một kỹ thuật giảm đau kết hợp (có hoặc không lưu catheter) với gây mê nội khí quản để giảm đau trong và sau mổ trong các phẫu thuật chi dưới, phẫu thuật vùng đáy chậu, phẫu thuật vùng bụng và ngực.
Sơ lược giải phẫu khoang ngoài màng cứng
Khoang ngoài màng cứng là một khoang ảo, kín, giới hạn ở trên là lỗ chẩm, giới hạn dưới là khe cùng, giới hạn phía sau là dây chằng vàng, phía bên là cuống nhỏ và lỗ gian đốt, thông với khoang cạnh sống, phía trước là dây chằng dọc sau (hình 1).
Khoang ngoài màng cứng chứa toàn bộ các rễ thần kinh chạy ra từ tuỷ sống, tổ chức mỡ, tổ chức liên kết lỏng lẻo, hệ bạch huyết và các đám rối tĩnh mạch Baston (không van, nối trực tiếp với các tĩnh mạch trong khung chậu và hệ tĩnh mạch Azygos).
Khoang ngoài màng cứng ở phía trước rất hẹp, ở phía sau rộng 1-3 mm, rộng nhất phía sau ở ngang mức L2 tới 5-6 mm.
Thể tích khoang ngoài màng cứng ở người Việt Nam khoảng 120-140 ml, cứ khoảng 1-2 ml thuốc tê lan tỏa được 1 khoang đốt sống.
Áp lực khoang ngoài màng cứng bằng không hoặc âm tuỳ theo vị trí.
Phân vùng cảm giác : Thần kinh chi phối vận động, cảm giác và thần kinh thực vật tới các tạng và da của cơ thể theo phân đoạn, điều này rất có ý nghĩa trong gây tê tủy sống và gây tê ngoài màng cứng vì điểm chọc kim gây tê thường khác với khoanh tủy cần vô cảm (hình 2). Dựa vào sơ đồ này người gây mê có thể đánh giá được mức độ tê, dự đoán các biến chứng có thể xảy ra.
Gianh giới giữa các đốt da như những đoạn riêng biệt nhưng thực ra có sự chồng lấn giữa hai đoạn lân cận. Một số mốc cơ bản (Hình 3):
Vùng vai do các nhánh đám rối cổ và đám rối cánh tay chi phối
Cơ hoành do các nhánh từ C4 chi phối
Vùng hõm ức bụng do các nhánh từ T8 chi phối
Vùng rốn do các nhánh từ T10 chi phối
Vùng nếp bẹn do các nhánh từ T12 chi phối
Vùng mổ thận do các nhánh từ T7 chi phối
Một số dấu hiệu khác cần biết: nếu bệnh nhân có nhịp chậm tức là mức ức chế đã tới T4 – T5, nếu bệnh nhân thấy tê và không đếm bằng ngón tay cái được là mức ức chế đã tới C8- T1.
Chỉ định và chống chỉ định
Chỉ định
Chỉ định chung
Vô cảm cho phẫu thuật :
Gây tê ngoài màng cứng có thể được sử dụng như kỹ thuật vô cảm đơn nhất cho các phẫu thuật ở chi dưới, xương chậu và vùng bụng dưới. Cũng có thể vô cảm cho các phẫu thuật vùng ngực và vùng bụng trên bằng gây tê ngoài màng cứng đơn thuần nhưng đòi hỏi phải ức chế lên cao và khó tránh khỏi những tác dụng không mong muốn cũng như sự lo lắng, khó chịu đáng kể của bệnh nhân. Ưu điểm của gây tê ngoài màng cứng so với gây tê tủy sống là khả năng duy trì gây tê liên tục sau khi đặt catheter vào khoang ngoài màng cứng. Do đó, gây tê ngoài màng cứng liên tục thích hợp với các phẫu thuật có thời gian kéo dài.
Giảm đau:
Giảm đau cấp tính: giảm đau cấp tính sau các phẫu thuật ở vùng ngực, vùng bụng, chậu hông và chi dưới; đau do gãy nhiều xương sườn; các tính chất đau cấp ở vùng cổ vai gáy; đau cấp trong zona thần kinh.
Giảm đau trong chuyển dạ đẻ.
Giảm đau trong các bệnh lý đau mạn tính lành tính: đau do kích thích rễ thần kinh; đau trong hẹp ống sống; đau do thoái hóa cột sống; đau do gãy xẹp thân đốt sống; đau trong viêm đa rễ thần kinh do đái đường; đau sau herpes zoster; đau trong hội chứng chi ma (phantom limb syndrome); đau thần kinh ngoại biên; đau do rối loạn thần kinh giao cảm; hội chứng cổ vai cánh tay.
Giảm đau trong các bệnh lý ác tính: đau ung thư, đau do di căn vào xương, đau thần kinh ngoại biên do điều trị hóa chất.
Một số chỉ định vô cảm chuyên biệt
Phẫu thuật ở hông và đầu gối:
Gây tê ngoài màng cứng làm giảm lượng máu mất khi phẫu thuật cố định trong với gãy xương chậu hông; giảm tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu ở bệnh nhân thay khớp háng và khớp gối toàn phần.
Phẫu thuật mạch máu chi dưới:
Gây tê ngoài màng cứng cải thiện lưu lượng máu ngoại biên ở bệnh nhân phẫu thuật tái tạo động mạch.
Cắt cụt chi:
Gây tê ngoài màng cứng lưu catheter 48-72 giờ làm giảm tỷ lệ đau “chi ma” sau phẫu thuật cắt cụt chi.
Sản khoa:
Gây tê ngoài màng cứng được chỉ định ở những sản phụ chuyển dạ khó hoặc có nguy cơ cao, như ngôi ngược, thai đôi, tiền sản giật và chuyển dạ kéo dài. Hơn nữa, gây tê vùng để mổ lấy thai còn làm giảm tỷ lệ tử vong ở mẹ so với gây mê toàn thể.
Giảm đau sau mổ vùng ngực và bụng:
Sử dụng thuốc tê nồng độ thấp, thuốc họ opioids hoặc phối hợp cả hai truyền qua catherter ngoài màng cứng có hiệu quả giảm đau cao; làm giảm thiểu ảnh hưởng của phẫu thuật lên dự trữ chức năng tim phổi. Gây tê ngoài màng cứng cho phép bệnh nhân vận động sớm, giảm nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu, hợp tác tốt hơn với vận động lý liệu pháp để ngăn ngừa các biến chứng hô hấp sau phẫu thuật.
Gãy xương ức hoặc xương sườn sau chấn thương lồng ngực:
Giảm đau đầy đủ ở những bệnh nhân chấn thương ngực cho phép bệnh nhân thở và ho khạc tốt hơn, thực hiện tốt liệu pháp vật lý trị liệu giúp cải thiện chức năng hô hấp.
Chống chỉ định
Chống chỉ định tuyệt đối
Bệnh nhân từ chối.
Rối loạn đông máu hoặc đang điều trị bằng thuốc chống đông máu:
Việc tiến kim hoặc luồn catheter vào khoang ngoài màng cứng có thể gây chảy máu trong khoang ngoài màng cứng. Những bất thường trong việc tạo cục máu đông có thể dẫn tới máu tụ lớn chèn ép tủy sống và các rễ thần kinh.
Nhiễm khuẩn da vùng chọc kim gây tê:
Gây tê ngoài màng cứng tại vùng da nhiễm khuẩn có thể đưa vi khuẩn vào khoang ngoài màng cứng gây nên những biến chứng nghiêm trọng như viêm màng não tủy hoặc áp xe khoang ngoài màng cứng.
Tăng áp lực nội sọ:
Tai biến chọc thủng màng cứng ở những bệnh nhân tăng áp lực nội sọ có thể dẫn tới tụt kẹt não.
Hẹp van động mạch chủ hoặc van hai lá mức độ nặng.
Nhiễm khuẩn huyết.
Giảm thể tích tuần hoàn chưa được điều trị:
Việc ức chế hệ thần kinh giao cảm kết hợp với giảm thể tích tuần hoàn chưa được khôi phục có thể gây suy sụp hệ tuần hoàn.
Chống chỉ định tương đối
Bệnh nhân không hợp tác:
Bệnh nhân động kinh, tâm thần, trẻ nhỏ, khi bệnh nhân không hợp tác sẽ không có vị trí thuận lợi và không đủ an toàn để tiến kim vào khoang ngoài màng cứng.
Các rối loạn thần kinh từ trước:
Bệnh đa xơ cứng có thể là một chống chỉ định vì bất kỳ triệu chứng thần kinh mới nào cũng có thể được gán cho do gây tê ngoài màng cứng.
Các tình trạng “cố định” cung lượng tim:
Gồm hẹp động mạch chủ, bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn (hypertrophic obstructive cardiomyopathy = HOCM), hẹp van hai lá và block nhĩ thất hoàn toàn. Những bệnh nhân có các rối loạn tim mạch này không có khả năng đáp ứng tăng cung lượng tim khi giãn mạch ngoại vi (tụt huyết áp) do gây tê ngoài màng cứng. Điều này có thể gây suy sụp hệ tuần hoàn rất khó điều trị.
Các bất thường về giải phẫu cột sống: có thể làm cho kỹ thuật gây tê ngoài màng cứng có luồn catheter không thực hiện được.
Đang điều trị dự phòng heparin liều thấp.
Gây tê ngoài màng cứng ở bệnh nhân dùng thuốc chống đông máu
Chống chỉ định tuyệt đối gây tê ngoài màng cứng khi đang sử dụng liều cao thuốc chống đông warfarin đường uống hoặc dùng heparin tiêu chuẩn (standard heparin = SH, trọng lượng phân tử trung bình 15000 dalton).
Chống chỉ định tương đối gây tê ngoài màng cứng khi đang sử dụng một phần thuốc chống đông heparin trọng lượng phân tử thấp LMWH (Low molecular weight heparin, có trọng lượng phân tử trung bình 6000 dalton) hoặc liều thấp warfarin (INR
Liều tối thiểu heparin (5000 UI) không làm tăng nguy cơ máu tụ ngoài màng cứng. Nên đợi sau khi tiêm liều heparin tối thiểu 4 giờ mới được đặt hoặc rút catheter ngoài màng cứng. Sau khi đặt hoặc rút catheter ngoài màng cứng 1 giờ không nên tiêm liều heparin tối thiểu này.
Heparin trọng lượng phân tử thấp LMWH: cho phép gây tê ngoài màng cứng sau khi tiêm LMWH 12 giờ; điều này cũng áp dụng khi rút catheter ngoài màng cứng.
Các thuốc NSAID (bao gồm cả aspirin) không làm tăng nguy cơ tụ máu ngoài màng cứng.
Sử dụng 5000 UI heparin chống đông trong phẫu thuật sau khi gây tê tủy sống hoặc ngoài màng cứng được cho là đảm bảo an toàn. Tuy nhiên, cần quan sát theo dõi cẩn thận sau mổ. Xuất hiện máu trong catheter ngoài màng cứng vẫn còn gây tranh cãi. Có thể trì hoãn phẫu thuật khoảng 12 giờ (nếu trước mổ đông máu bình thường), hoặc trì hoãn tiêm tĩnh mạch heparin sau gây tê ngoài màng cứng 1 giờ.
Đang sử dụng thuốc tiêu sợi huyết và các thuốc tan huyết khối: tránh gây tê ngoài màng cứng trong vòng 24 giờ, kiểm tra đông máu trước khi gây tê.
Số lượng tiểu cầu: chống chỉ định tương đối khi số lượng tiểu cầu dưới 100.000 / mm3.
Nên nghi ngờ máu tụ trong khoang ngoài màng cứng khi bệnh nhân đau lưng dữ dội sau khi gây tê ngoài màng cứng vài giờ hoặc vài ngày hoặc bất kỳ biểu hiện thiếu hụt chức năng thần kinh kéo dài. Bao gồm mất cảm giác, liệt, yếu cơ, rối loạn cơ thắt bàng quang và cơ vòng hậu môn. Cần có sự nghi ngờ cao để kịp thời chẩn đoán khối máu tụ và phẫu thuật giảm ép thần kinh. Tỷ lệ biến chứng thần kinh vẫn rất cao, ngay cả khi được xác định sớm.
Kỹ thuật
Chuẩn bị bệnh nhân
Cần giải thích kỹ cho bệnh nhân để có sự đồng thuận trước khi thực hiện kỹ thuật gây tê ngoài màng cứng tương tự như trước khi thực hiện bất kỳ các kỹ thuật xâm lấn nào. Bệnh nhân cần được giải thích về tác dụng, nguy cơ và các biến chứng liên quan tới gây tê ngoài màng cứng. Cần đánh giá chi tiết trước khi thực hiện kỹ thuật, điều này không nên thực hiện đơn giản hơn so với gây mê nội khí quản. Chú ý đặc biệt tới tình trạng tim mạch của bệnh nhân, các tổn thương van tim hoặc các tình trạng có thể làm suy giảm khả năng đáp ứng tăng cung lượng tim khi giãn mạch trong gây tê ngoài màng cứng. Kiểm tra lưng xem có bất thường về tình trạng cột sống hoặc tổn thương viêm nhiễm nào không. Kiểm tra các xét nghiệm đông máu của bệnh nhân khi có bất kỳ sự nghi ngờ nào đối với liệu pháp đông máu hoặc chống đông máu. INR (hoặc thời gian prothrombin), APTT và số lượng tiểu cầu hoàn toàn trong giới hạn bình thường. Trường hợp nghi ngờ chức năng tiểu cầu khi số lượng tiểu cầu bình thường cần có ý kiến của bác sĩ chuyên khoa huyết học.
Chuẩn bị thuốc, phương tiện dụng cụ
Thuốc
Thuốc tê :
Lidocain 2% ống 2ml hoặc ống 2% 10ml, bupivacain (marcain) 0,5% lọ 20ml, hoặc ropivacain (naropin), hoặc levobupivacain.
Thuốc hồi sức cấp cứu :
Midazolam ống 5 mg/1ml
Seduxen ống 10 mg/2ml
Atropin ống 0,25 mg/ml
Ephedrin ống 10 mg/1ml
Adrenalin ống 1 mg/1ml…
Phương tiện và dụng cụ
Chuẩn bị một khay đựng các dụng cụ vô trùng (nếu không có bộ gây tê ngoài màng cứng đóng gói sẵn) gồm:
Kim Tuohy( 20G)
3 bơm tiêm (5ml, 10ml, 20ml)
3 ống lidocain 2%
2 ống nước cất hoặc chai natriclorua 0,9%
1 kẹp sát trùng
Khăn lỗ, bông cầu
1-2 đôi găng vô trùng.
Cồn Iốt 1% (hoặc betadin), cồn ethylic 700.
Có thể dùng bộ dụng cụ gây tê perifix (để gây tê ngoài màng cứng đơn thuần) hoặc bộ espocan (để gây tê tủy sống ngoài màng cứng kết hợp) được đóng gói vô khuẩn, dùng một lần. Tất cả các dụng cụ và thuốc sử dụng cần được tiệt khuẩn, thuốc sử dụng không có chất bảo quản.
Kim gây tê ngoài màng cứng là một kim đặc biệt, kích cỡ 16 – 18G, dài 8 cm với các vạch đánh dấu cách nhau 1cm, đầu kim làm thành 1 góc nghiêng với độ cong 15 – 300. Kim sử dụng phổ biến nhất là kim Tuohy, đuôi kim được chuyển thành một ống trục trung tâm ở đốc kim. Hầu hết các kim đều có hai cánh được gắn chặt vào đốc kim, hai cánh cho phép kiểm soát tốt hơn khi tiến kim vào khoang ngoài màng cứng (hình 4).
Trước đây sử dụng bơm tiêm thủy tinh có bít tông trượt dễ dàng để xác định khoang ngoài màng cứng. Hiện nay sử dụng phổ biến bộ gây tê ngoài màng cứng đóng gói sẵn có một bơm tiêm nhựa với bít tông rất ít sức cản (hình 5). Các bơm tiêm bình thường không nên sử dụng bởi vì sức cản lớn, khó xác định khoang ngoài màng cứng. Catheter ngoài màng cứng được thiết kế để luồn qua kim, làm bằng nhựa mềm, bền, có một lỗ ở ở tận cùng dây và một số lỗ bên ở đầu xa. Một phin lọc được gắn với đầu nối, khi dầu nối được bóp chặt lại, phần cuối đầu gần catheter nằm trong rãnh của đầu nối. Phin lọc có tác dụng ngăn chặn sự tiêm vô ý các hạt vật chất vào khoang ngoài màng cứng và cũng có tác dụng ngăn chặn vi khuẩn > 0,2 µm, phin lọc này có trong gói đóng sẵn dùng một lần.
Các phương tiện cấp cứu: Kỹ thuật gây tê ngoài màng cứng cần được thực hiện ở nơi có các phương tiện kiểm soát đường thở và hồi sinh tim phổi, bóng bóp hoặc máy thở, mask, đèn soi thanh quản, ống nội khí quản… Có sẵn các phương tiện theo dõi huyết áp động mạch, nhịp tim.
Kỹ thuật gây tê ngoài màng cứng
Tư thế bệnh nhân
Gây tê ngoài màng cứng được thực hiện ở tư thế ngồi hoặc tư thế nằm nghiêng (hình 6). Giải thích, động viên bệnh nhân nằm giữ ở tư thế cong: hai đầu gối co vào bụng, đầu gập vào ngực giúp cho các gai sau của cột sống mở rộng tạo thuận lợi cho việc xác định khe liên đốt. Sau khi sát khuẩn vùng chọc kim bằng dung dịch sát khuẩn, trải xăng vô khuẩn, xác định vị trí gây tê.
Tiến hành
Vị trí chọc kim: Có thể gây tê ngoài màng cứng tại bất kỳ vị trí nào của cột sống, thông thường hay chọc đường giữa khe liên đốt L4-L5, L3-L4 với các phẫu thuật tầng dưới ổ bụng, thận tiết niệu và chi dưới; chọc kim ở khe liên đốt T4-T5 cho các phẫu thuật ở ngực, T7-T8, T8-T9, hoặc T9-T10 cho các phẫu thuật ổ bụng.
Kỹ thuật xác định khoang ngoài màng cứng
Khoang ngoài màng cứng là một khoang hẹp, được gọi là khoang ảo, vì màng cứng và dây chằng vàng thường nằm sát nhau. Do đó, khoang ngoài màng cứng cần được xác định khi mặt vát của kim đi qua dây chằng vàng, màng cứng sẽ bị xuyên thủng ngay nếu tiến kim thêm 1 chút. Để xác định khoang ngoài màng cứng, trong nhiều năm qua một số kỹ thuật đã được áp dụng. Tuy nhiên, sử dụng phổ biến nhất hiện nay là kỹ thuật mất sức cản (hình 9) bằng bơm tiêm khi áp lực được ép vào bít tông. Có thể dùng nước muối sinh lý hoặc không khí trong bơm tiêm để các định mất sức cản, hai cách này được sử dụng rộng rãi như nhau.
Kỹ thuật khác để xác định khoang ngoài màng cứng là kỹ thuật “giọt nước treo” (Hanging drop technique). Trong kỹ thuật này, kim chọc qua da như ở kỹ thuật mất sức cản. Khi rút nòng kim ra, đốc kim được bơm đầy nước, ngón trỏ và ngón cái của hai tay (mu tay tì vào lưng bệnh nhân) cầm cánh kim và đẩy nhẹ để tiến kim từ từ vào sâu hơn. Khi đầu kim tiến vào dây chằng vàng tạo áp lực đẩy giọt nước ra như “treo” trên đốc kim (hình 8), khi đầu kim đi vào khoang ngoài màng cứng do có áp lực âm nên hút giọt nước vào trong (hình 9). Kỹ thuật giọt nước hiện nay ít được sử dụng.
Kỹ thuật gây tê ngoài màng cứng theo đường giữa
Gây tê tại chỗ điểm chọc kim gây tê ở giữa hai mỏm gai sau hai đốt sống liền kề. Tiêm sâu hơn vào đường giữa để gây tê các cấu trúc phía trong. Sử dụng kim 19 G để dẫn đường tại vị trí chọc kim.
Chọc kim gây tê vào vị trí da vừa được kim 19 G dẫn đường, đi qua dây chằng trên gai với chiều vát của kim hướng về phía đầu (hình 10). Tiến kim vào dây chằng liên gai sâu khoảng 2 – 3 cm cho đến khi có cảm nhận rõ ràng việc tăng sức cản và cảm thấy việc tăng sức cản như là kim đi vào dây chằng vàng (thường đẩy kim qua dây chằng liên gai và đi vào dây chằng vàng trước khi lắp bơm tiêm để thử mất sức cản).
Ở mức này, rút nòng kim và lắp bơm tiêm thử mất áp lực vào đốc kim. Nếu như sử dụng mất sức cản bằng nước muối sinh lý thì hút 5-10 ml vào bơm tiêm. Giữ bơm tiêm bằng tay phải (cho người thuận tay phải) với ngón cái tỳ lên bít tông. Ngón cái và ngón trỏ tay trái giữ chặt cánh ở đốc kim, trong khi mu tay trái tựa vào lưng. Tay trái giữ ổn định kim và có tác dụng như một cái “phanh” để ngăn ngừa việc tiến kim không kiểm soát. Sử dụng ngón cái của tay phải để tạo áp lưng dương liên tục vào bít tông khi tiến kim qua dây chằng liên gai vào dây chằng vàng. Khi đầu kim nằm trong dây chằng liên gai có thể mất một chút nước muối vào mô khi tổ chức mô không có mật độ dày đặc, nhưng vẫn luôn có sức cản đáng kể lên bít tông. Đôi khi sự mất sức cản giả này có thể gây ra một số khó khăn trong việc tìm khoang ngoài màng cứng. Khi đầu kim đi vào dây chằng vàng, thường có cảm giác tăng sức cản rõ rệt, vì dây chằng dai và có mật độ dày nhất. Với áp lực dương liên tục lên bít tông, tiến kim từ từ cho đến khi đầu kim đi qua dây chằng vàng và nước muối được tiêm một cách dễ dàng vào khoang ngoài màng cứng, đồng thời ngừng tiến kim (hình 11).
Rút bơm tiêm và luồn nhẹ nhàng catheter qua kim vào khoang ngoài màng cứng. Catheter có đánh dấu chỉ khoảng cách từ đầu dây, cần tiến sâu vào 15-18 cm tính từ đốc kim để đảm bảo đủ chiều dài catheter đã đi vào khoang ngoài màng cứng. Rút kim một cách cẩn thận, đảm bảo catheter không đi ra cùng kim. Dấu vạch trên kim sẽ chỉ độ sâu của kim từ da tới khoang ngoài màng cứng, khoảng cách này sẽ giúp chúng ta xác định độ dài catheter tính từ da. Ví dụ, nếu độ sâu của kim tính từ da vào khoang ngoài màng cứng là 5 cm, catheter cần rút ra để ở mức 10 cm tính từ da để có độ dài 5 cm nằm trong khoang ngoài màng cứng, đây là một độ dài thích hợp.
Kỹ thuật mất sức cản khi sử dụng không khí có một chút khác biệt. Lấy khoảng 5-10 ml không khí vào bơm tiêm, lắp bơm tiêm vào đốc kim khi đầu kim đã đi vào dây chằng liên gai. Kẹp chặt hai cánh của kim bằng ngón cái và ngón trỏ của hai tay. Ấn nhẹ bít tông, nếu có sức cản “bật lại”, tiến kim một cách rất cẩn thận, mu hai bàn tay tựa vào lưng để có sự ổn định. Sau 2-3 mm, ấn nhẹ lại bít tông, quá trình này được lặp lại khi tiến kim một cách cẩn trọng trong mô tổ chức. Sức cản tăng một cách đặc biệt khi kim đi vào dây chằng vàng, cần tiến kim thêm 2 mm, thường có tiếng “lạo xạo” đặc trưng khi kim đi vào dây chằng vàng. Khi đó người thực hiện kỹ thuật phải thực sự chú ý và cẩn trọng, kim chỉ được tiến từng 2 mm một, kim cần dừng lại trước khi nó chạm vào màng cứng. Khi đó khí được tiêm vào khoang ngoài màng cứng một cách dễ dàng. Rút bơm tiêm và luồn catheter như phần trên.
Kỹ thuật gây tê ngoài màng cứng theo đường bên
Kim được chọc không phải ở đường giữa hai gai sau mà lệch sang bên gai sau 1-2 cm, chiều vát của kim hướng về phía đầu (hình 12). Tiến kim vuông góc với da cho tới khi gặp bản mỏng hoặc cuống nhỏ thì chếch kim lên phía đầu khoảng 300 và chếch so với đường giữa 150 để trượt kim ra khỏi cuống nhỏ, ở mức đó kim sẽ tiếp cận rất gần với dây chằng vàng. Sau đó tiến kim và tìm khoang ngoài màng cứng bằng nghiệm pháp mất sức cản.
Gây tê ngoài màng cứng có thể được thực hiện ở bất kỳ vị trí nào dọc cột sống thắt lưng và cột sống ngực, cho phép sử dụng cho các phẫu thuật thay đổi từ ngực đến chi dưới. Do các gai sau của cột sống ngực đi chéo vát, đặc biệt ở vùng ngực giữa, kim phải hướng về phía đầu nhiều hơn để đưa kim qua dây chằng liên gai vào khoang ngoài màng cứng (hình 13). Dây chằng ở khu vực này có mật độ thấp hơn và hay có dương tính giả với test mất áp lực. Vì sự đi chéo của các gai sau, khoảng cách từ da tới dây chằng vàng xa hơn, khe liên đốt rất hẹp nên thường gặp phải xương khi tiến kim và đặt catheter ở vùng ngực. Chính vì vậy, nhiều Bác sĩ gây mê thích sử dụng đường bên để gây tê ngoài màng cứng vùng ngực.
Gây tê ngoài màng cứng ngực là một kỹ thuật khó thực hiện hơn so với gây tê ngoài màng cứng vùng thắt lưng, chỉ nên thực hiện khi bác sĩ đã có kinh nghiệm và tự tin về kỹ thuật gây tê ngoài màng cứng vùng thắt lưng.
Liều test: tiêm 3ml lidocain 2% với adrenaline1/200.000 (5 µg/ml) để nhận biết có tiêm thuốc vào khoang dưới nhện hay vào mạch máu không. Nếu tiêm vào khoang dưới nhện sẽ thành gây tê tủy sống, còn nếu tiêm vào mạch máu với 15 µg adrenaline nhịp tim sẽ tăng trên 20%. Khi khẳng định đầu kim nằm trong khoang ngoài màng cứng bắt đầu tiêm thuốc.
Một số lưu ý khi thực hiện kỹ thuật gây tê ngoài màng cứng
Gặp xương ở mọi vị trí chọc kim:
Cố gắng gập người hoặc thay đổi tư thế. Nếu vẫn không thành công chuyển sang đi đường bên (nếu đã sử dụng đường giữa).
Không luồn được catheter:
Thử xoay kim nhẹ nhàng để thay đổi hướng chiều vát của kim. Hầu hết các bộ dụng cụ gây tê ngoài màng cứng có sẵn đều có đầu định hướng catheter lắp vào đốc kim để giúp cho việc luồn dây được dễ dàng hơn. Nếu vẫn không luồn được catheter, có thể đầu kim không nằm trong khoang ngoài màng cứng. Rút kim, thực hiện lại việc tìm khoang ngoài màng cứng hoặc chuyển vị trí chọc kim. Không rút catheter trở lại khi catheter đã đi qua đầu kim vì nguy cơ đầu kim làm đứt catheter, trở thành dị vật trong khoang ngoài màng cứng.
Dịch chảy ra đốc kim:
Nếu sử dụng nước muối, đợi vài giây xem có ngừng chảy không. Nếu dịch không ngừng chảy, đầu kim đã xuyên thủng màng cứng vào khoang dưới nhện. Rút kim, chuyển sang gây tê ở mức khác. Nếu dịch ngừng chảy ra, tiếp tục như thực hiện kỹ thuật nhưng cần tiêm thuốc tê với những liều nhỏ, tăng dần và quan sát cẩn thận dấu hiệu tiêm thuốc tê vào khoang dưới nhện.
Đau khi luồn catheter:
Một cảm giác như “điện giật” khi luồn catheter không phải là điều không bình thường. Nhưng nếu nó vẫn tồn tại khi luồn catheter có thể do kim hoặc catheter kích thích trực tiếp rễ thần kinh, nên rút lui kim và catheter, chọc kim ở vị trí khác.
Chảy máu ra catheter:
Điều này cho biết catheter đã đi vào tĩnh mạch trong khoang ngoài màng cứng. Rút lui catheter 1-2 cm, còn lại ít nhất 2-3 cm nằm trong khoang ngoài màng cứng và bơm rửa bằng nước muối sinh lý. Hút lại để kiểm tra nếu vẫn còn thấy máu chảy ra catheter. Nếu không còn máu chảy ra, có thể sử dụng catheter nhưng cần theo dõi đặc biệt, đảm bảo mọi lúc:
Catheter được hút trước khi tiêm thêm bất cứ liều thuốc tê nào.
Tất cả các liều thuốc được cho liều nhỏ tăng dần.
Bệnh nhân được theo dõi cẩn thận bằng monitor và các dấu hiệu nhiễm độc sớm thuốc tê.
Đánh giá mức ức chế
Đánh giá mức ức chế cảm giác bằng nghiệm pháp châm kim (pinprick), mức ức chế giao cảm được đo bằng nhiệt độ ở da. Dùng thang điểm Bromage (hình 14) để đánh giá ức chế vận động theo 4 độ: liệt độ 0: bệnh nhân không liệt, vẫn gấp được gối và bàn chân; liệt độ độ 1: bệnh nhân chỉ co được đầu gối (liệt một phần); liệt độ 2: bệnh nhân chỉ co được bàn chân (liệt gần hoàn toàn); liệt độ 3: bệnh nhân không co được gối và bàn chân (liệt hoàn toàn).
Cơ chế tác dụng của gây tê ngoài màng cứng
Thuốc tiêm vào khoang ngoài màng cứng lan rộng lên trên và xuống dưới vị trí chọc kim 3-4 đốt sống, tới khoang cạnh sống qua các lỗ liên đốt, phong bế các dây thần kinh chi phối khu vực tương ứng. Thuốc tác dụng lên các dây thần kinh trong khoang cạnh sống, các hạch thần kinh giao cảm cạnh sống, các rễ thần kinh tủy sống, tủy sống.
Thuốc tê ức chế dẫn truyền xung động thần kinh bằng cách ức chế sự di chuyển qua màng của ion natri qua các kênh natri, do vậy ức chế quá trình tạo điện thế hoạt động. Khoảng 30% thuốc tiêm vào khoang ngoài màng cứng khuếch tán vào máu và dịch não tủy, khoảng 70% nằm lại vùng tiêm và khuếch tán từ từ vào máu (hình 15).
Thời gian tác dụng của gây tê ngoài màng cứng phụ thuộc vào đặc tính của thuốc tê, có hay không phối hợp với adrenalin. Nếu pha adrenalin vào dung dịch thuốc tê sẽ gây co các mạch máu trong khoang ngoài màng cứng làm chậm hấp thu thuốc nên làm kéo dài thời gian tác dụng của thuốc tê. Ngoài ra còn phụ thuộc vào tình trạng mạch máu trong khoang ngoài màng cứng. Nếu các mạch máu trong khoang ngoài màng cứng bị xơ hóa cũng làm giảm hấp thu thuốc, nhưng nếu có ứ đọng máu trong các đám rối tĩnh mạch trong khoang ngoài màng cứng thuốc tê sẽ bị hấp thu nhanh hơn.
Mức độ mạnh của giảm đau phụ thuộc vào đậm độ thuốc tê sử dụng, các sợi thần kinh có bọc myelin hay không; khi thuốc tê sử dụng có nồng độ thấp chỉ có các sợi giao cảm bị ức chế, dùng nồng độ cao hơn thứ tự bị ức chế là các sợi cảm giác và vận động.
Các yếu tố ảnh hưởng trong gây tê ngoài màng cứng
Vị trí chọc kim
Sau khi tiêm ngoài màng cứng vùng cột sống thắt lưng, thuốc tê lan tỏa theo cả hai hướng lên trên và xuống dưới với xu hướng lan tỏa lên cao nhiều hơn. Lan tỏa chậm hơn về phía phân đốt L5 – S1 do các rễ thần kinh có kích cỡ lớn.
Sau khi tiêm ngoài màng cứng vùng ngực, thuốc tê lan tỏa đều lên trên và xuống dưới tại vị trí tiêm. Các rễ thần kinh vùng ngực cao và vùng cổ ngấm thuốc tê lâu hơn do kích cỡ lớn. Khoang ngoài màng cứng vùng ngực thường nhỏ và cần một thể tích thuốc tê ít hơn.
Liều lượng
Liều yêu cầu cho giảm đau hoặc gây tê ngoài màng cứng được xác định bởi một số yếu tố nhưng nhìn chung cần 1-2 ml thuốc tê để ức chế một khoanh tủy. Sự lan tỏa của thuốc tê trong khoang ngoài màng cứng không dự đoán được do kích thước khoang ngoài màng cứng thay đổi và thuốc tê còn thoát ra khoang cạnh sống.
Liều lượng thuốc (số mg thuốc) được tính theo thể tích tiêm vào và nồng độ của dung dịch. Đáp ứng chưa hẳn đã là giống nhau nếu cùng một liều thuốc được tiêm vào nhưng khác nhau về thể tích và nồng độ. Một thể tích lớn hơn của một dung dịch thuốc tê nồng độ thấp hơn sẽ gây ức chế nhiều khoanh tủy hơn nhưng ít ức chế cảm giác và vận động hơn. Các sợi thần kinh giao cảm có đường kính nhỏ nhất, dễ bị ức chế nhất, thậm chí với nồng độ thấp của thuốc tê và mức độ ức chế giao cảm liên quan tới số phân đốt bị ức chế. Với catheter ngoài màng cứng, có thể tiêm liều tăng dần và đây là yếu tố quan trọng để ngăn ngừa ức chế thần kinh giao cảm ở cao gây hạ huyết áp quá mức.
Nhu cầu tiêm nhắc lại liều thuốc tê phụ thuộc vào thời gian tác dụng của thuốc. Liều nhắc lại cần được cho trước khi phạm vi ức chế bị giảm gây đau cho bệnh nhân. Một khái niệm hữu ích là “thời gian giảm bớt ức chế hai phân đốt”. Đây là thời gian từ khi tiêm liều đầu thuốc tê đến thời điểm mà mức ức chế cảm giác tối đa bị giảm hai phân đốt. Khi có sự giảm ức chế hai phân đốt, một nửa liều ban đầu được tiêm vào để duy trì ức chế cảm giác. Thời gian này với lidocain là khoảng 90 – 150 phút, và bupivacain là 200 – 260 phút.
Tuổi, chiều cao và trọng lượng cơ thể
Có sự liên quan giữa tuổi và việc giảm thể tích thuốc tê để đạt được cùng mức ức chế cảm giác, nguyên nhân do giảm kích thước và độ đàn hồi của khoang ngoài màng cứng. Chiều cao của bệnh nhân có sự tương quan với thể tích thuốc tê sử dụng. Vì vậy, người trưởng thành 5ft (152 cm, vì 1ft = 30,48 cm) cần một thể tích thuốc tê thấp hơn trong phạm vi thay đổi (ví dụ 1ml cho mỗi phân đốt cần ức chế), trong khi thể tích lên tới 2ml cho mỗi phân đốt đối với những bệnh nhân cao hơn. Cách an toàn nhất là tiêm những liều tăng dần và theo dõi một cách cẩn trọng trên monitor. Có ít sự tương quan giữa trọng lượng bệnh nhân với thể tích thuốc tê cần tiêm vào, mặc dù ở những bệnh nhân béo phì khoang ngoài màng cứng có thể bị ép nhỏ lại do ảnh hưởng của tăng áp lực ổ bụng, cần một thể tích thuốc tê ít hơn. Hơn nữa, sự ứ máu tĩnh mạch trong khoang ngoài màng cứng do hệ tĩnh mạch azygos bị ép có thể làm giảm thể tích khoang ngoài màng cứng, và tăng nguy cơ tiêm vào tĩnh mạch trong khoang ngoài màng cứng. Nguy cơ tương tự với những bệnh nhân có dịch ổ bụng, khối u lớn trong ổ bụng và giai đoạn sau của thai kỳ.
Tư thế
Ảnh hưởng của trọng lực trong khi gây tê theo truyền thống đã được thừa nhận có sự ảnh hưởng tới sự lan tỏa của thuốc tê và do đó ảnh hưởng tới phạm vi ức chế. Ví dụ ở tư thế ngồi phần cột sống thắt lưng và các rễ cùng được ưu tiên ức chế, trong khi ở tư thế nằm nghiêng sang bên, các rễ thần kinh ở bên nằm nghiêng sẽ bị ức chế sâu hơn.
Các thuốc co mạch
Mặc dù việc thêm các thuốc co mạch vào thuốc tê đã cho thấy kéo dài thời gian gây tê trong các kỹ thuật gây tê vùng và tê thấm tại chỗ, hiệu quả của thuốc co mạch trong gây tê ngoài màng cứng còn ít được thống nhất. Với bupivacain, việc thêm adrenalin không cho thấy kéo dài thời gian gây tê, trong khi với lidocain; thêm adrenalin (thường với nồng độ 1:200000) có tác dụng kéo dài thời gian tác dụng của thuốc. Tuy nhiên, thuốc co mạch làm giảm lượng thuốc tê hấp thu vào hệ thống và giảm nguy cơ nhiễm độc.
Kiềm hóa dung dịch thuốc tê
Các dung dịch thuốc tê thành phẩm có pH giữa 3,5 tới 5,5, chứa chất ổn định hóa học và chất kháng khuẩn. Hầu hết các thuốc tê tại chỗ có tính base yếu và ở dạng ion hóa tại pH này. Sự phong tỏa dây thần kinh phụ thuộc vào thuốc tê thâm nhập vào màng lipid của tế bào thần kinh, và thuốc tê ở dạng không ion hóa đi qua màng dễ dàng hơn. Vì vậy, tăng pH dung dịch thuốc tê sẽ làm tăng tỷ lệ dạng không ion hóa của thuốc tê do đó làm tăng tính thấm của màng tế bào thần kinh với thuốc tê và tăng thời gian khởi phát tác dụng của thuốc tê. Thêm dung dịch bicarbonate 8,4% (0,5ml vào mỗi 10ml dung dịch thuốc tê) đã trở nên phổ biến để đạt được thời gian khởi phát nhanh hơn, áp dụng trong phẫu thuật mổ lấy thai khẩn cấp.
Ảnh hưởng sinh lý của gây tê ngoài màng cứng
Chi phối thần kinh theo phân đốt ở vùng ngực và lưng chứa các sợi thần kinh cảm giác bản thể, sợi vận động và sợi thần kinh giao cảm. Các sợi thần kinh cảm giác và giao cảm có đường kính nhỏ dễ bị ức chế hơn các sợi thần kinh vận động (là các sợi lớn, có tốc độ dẫn truyền nhanh hơn). Sự thoát ra của sợi thần kinh cảm giác và vận động có mối quan hệ phức hợp, nhưng mức ức chế thần kinh giao cảm thường cao hơn mức ức chế cảm giác 1-2 mức.
Ảnh hưởng lên hệ thống cơ quan
Hệ tim mạch: Giãn mạch làm giảm thể tích tuần hoàn và nhịp tim nhanh. Tụt huyết áp bị tăng nặng thêm khi ức chế các sợi thần kinh giao cảm chi phối tuyến thượng thận, ngăn cản việc tiết ra cathecholamin. Nếu ức chế lên tới T2, chi phối thần kinh giao cảm tim từ T2-T5 cũng bị gián đoạn và có thể gây nhịp tim chậm. Kết quả có thể làm giảm tưới máu các tạng quan trọng và đòi hỏi phải khôi phục lại huyết áp và cung lượng tim bằng truyền dịch và các thuốc co mạch. Các sợi thần kinh giao cảm đi ra kéo dài từ T1 – L2 và ức chế các rễ thần kinh dưới mức này ví dụ như là phẫu thuật đầu gối, thì rất ít khi gây ức chế hệ thần kinh giao cảm so với các phẫu thuật đòi hỏi phải ức chế cao lên trên rốn.
Hệ hô hấp: Thường thường không ảnh hưởng trừ khi ức chế lên cao đủ để tác động đến chi phối thần kinh các cơ gian sườn (các rễ thần kinh vùng ngực) dẫn tới phụ thuộc vào thở bằng một mình cơ hoành. Điều này có thể gây khó chịu cho bệnh nhân vì họ cảm giác không thể thở sâu một cách thỏa đáng.
Hệ tiêu hóa: Ức chế hệ thần kinh giao cảm từ T5-L1 của hệ tiêu hóa dẫn tới ưu thế phó giao cảm (dây phế vị và trung tâm phó giao cảm ở đám rối cùng), dẫn tới giãn cơ vòng và tăng nhu động ruột, co rút hỗng tràng làm khó khăn cho thao tác phẫu thuật trên hệ tiêu hóa.
Hệ nội tiết: Ức chế thần kinh tới tuyến thượng thận dẫn tới giảm tiết cathecholamin.
Đường tiết niệu sinh dục: Bí tiểu là tình trạng phổ biến với gây tê ngoài màng cứng. Tình trạng tụt huyết áp nặng có thể ảnh hưởng tới mức lọc cầu thận nếu sự lan tỏa ức chế lên cao đủ để gây giãn mạch đáng kể.
Ảnh hưởng sinh lý tim mạch trong thời kỳ mang thai.
Sự chèn ép hệ động tĩnh mạch chủ gây ra bởi trọng lượng tử cung ở tư thế nằm ngửa gây nên hạ huyết áp do chèn ép tĩnh mạch chủ dưới, làm giảm tuần hoàn trở về và giảm cung lượng tim. Gây tê ngoài màng cứng luôn kèm theo sự ức chế thần kinh giao cảm làm nặng thêm hạ huyết áp bởi giãn mạch ngoại vi. Chèn ép động mạch chủ cũng làm giảm dòng máu thận, và rõ ràng việc kết hợp giữa chèn ép động tĩnh mạch chủ và gây tê ngoài màng cứng có ảnh hưởng sâu sắc tới tử cung nên cũng ảnh hưởng tới dòng máu vào nhau thai. Tư thế nằm ngửa cần tránh ở phụ nữ mang thai có giảm đau và gây tê ngoài màng cứng. Bệnh nhân nên ở tư thế nằm nghiêng (ưu tiên nghiêng trái) hoặc tư thế nằm nghiêng liên tục. Giảm huyết áp cần được khắc phục nhanh chóng bằng bù dịch thay thế lúc đầu. Trước đây, các thuốc alpha-adrenergic như methoxamin hoặc phynylephrine cần tránh sử dụng vì gây co thắt mạch máu tử cung làm tưới máu tử cung ít đi. Ephedrin là một thuốc được lựa chọn vì nó chủ yếu kích thích beta và làm tăng huyết áp do làm tăng cung lượng tim. Tuy nhiên, nếu hạ huyết áp sâu, sử dụng một thuốc co mạch hoàn toàn có hiệu quả hơn trong việc nâng huyết áp và nhờ thế tăng áp lực tưới máu tử cung.
Gây tê ngoài màng cứng và lựa chọn thuốc
Kỹ thuật tiêm một lần so với lưu catheter
Tiêm thuốc vào khoang ngoài màng cứng một lần (không sử dụng catheter) vẫn được sử dụng rộng rãi trong nhiều trường hợp, cho hiệu quả giảm đau tốt trong mổ và giai đoạn ngay sau mổ. Điều bất lợi chủ yếu của tiêm ngoài màng cứng một lần là thời gian giảm đau sau mổ bị hạn chế theo thời gian tác dụng của thuốc tiêm vào. Hơn nữa, nguy cơ liên quan tới tiêm một lượng lớn thuốc tê vào khoang ngoài màng cứng mà thiếu liều test và không có khả năng tiêm những liều tăng dần từ từ. Điều này có nghĩa là nguy cơ ức chế lên cao không chủ ý, gây tê tủy sống toàn bộ và nhiễm độc thuốc tê nhiều hơn. Vì lý do này mà kỹ thuật tiêm một lần rất khó được sử dụng thích hợp cho nhiều trường hợp, đặc biệt đối với những bác sĩ còn thiếu kinh nghiệm.
Khi đặt catheter, phin lọc và đầu nối được lắp vào cuối đầu gần catheter. Sau đó tiêm liều test thuốc tê vào để khẳng định catheter đã nằm chính xác trong khoang ngoài màng cứng: tiêm một liều nhỏ 3,5ml bupivacain 0,5%, (mất khoảng 1ml nằm trong phần phin lọc), theo dõi sự đáp ứng trong vòng vài phút. Với liều này, nếu tiêm vào trong khoang dưới nhện, sẽ gây tê hoàn toàn cho phẫu thuật ở mức dưới chỗ tiêm, nó sẽ kéo theo tụt huyết áp thường thấy trong gây tê tủy sống. Nó không gây ra ức chế cảm giác hoặc giảm huyết áp đáng kể nếu tiêm chính xác vào khoang ngoài màng cứng. Sau khi tiêm liều test, quá trình sử dụng thuốc tê sẽ phụ thuộc vào mục đích của gây tê ngoài màng cứng. Nguyên tắc quan trọng là khi tiêm bất kỳ liều bolus thuốc tê nào cần tiêm từng liều gia tăng, theo dõi sự đáp ứng trên monitor để thầy thuốc có thể phản ứng một cách nhanh chóng với bất kỳ tác dụng không mong muốn nào. Một khi thiết lập được vô cảm đầy đủ, cho dù là chỉ định để phẫu thuật, giảm đau trong chuyển dạ hay bất kỳ chỉ định nào khác, sự ức chế dẫn truyền thần kinh cần được duy trì bằng tiêm ngắt quãng (có hoặc không có opioid) hoặc là truyền liên tục nếu có sẵn các phương tiện.
Lựa chọn thuốc
Lựa chọn các thuốc sử dụng đường ngoài màng cứng phụ thuộc vào chỉ định của gây tê ngoài màng cứng.
Gây tê cho phẫu thuật: đòi hỏi ức chế cảm giác ở mức trung bình tới sâu. Để đạt được điều này, pha nồng độ các thuốc tê sử dụng là yếu tố cần thiết, nồng độ thuốc tê thường sử dụng nhất là lidocain 2% 10-20 ml (có hoặc không có adrenalin 1:200.000) hoặc 0,5% bupivacain 10-20 ml. Bupivacain có thời gian tác dụng dài hơn, nhưng thời gian khởi phát tác dụng chậm hơn so với lidocain.
Đối với giảm đau trong chuyển dạ, thường sử dụng bupivacain nồng độ 0,1-0,25% thể tích 5-10 ml vì nó ít ức chế vận động.
Đối với giảm đau sau mổ, sử dụng nồng độ bupivacain thấp hơn, ví dụ 0,1-0,166% có hoặc không phối hợp với liều thấp opioids, có thể tiêm ngắt quãng, truyền liên tục, hoặc bệnh nhân tự điều khiển (PCEA = patient controlled epidural analgesia).
sử dụng thuốc opioid trong khoang ngoài màng cứng
Việc thêm opioid vào dung dịch thuốc tê đã trở nên phổ biến vì opioid có tác dụng hiệp đồng nhờ tác dụng trực tiếp lên các receptor trong tủy sống. Có nhiều cách phối hợp opioid: morphin (2-5 mg), fentanyl (50-100 µg) và diamorphin (2-4 mg), được sử dụng đơn thuần hoặc phối hợp với thuốc tê để giảm đau trong chuyển dạ, giảm đau trong mổ và giảm đau sau mổ.
Cần giảm liều opioid ở những người có nguy cơ cao bị ức chế hô hấp như người cao tuổi, các bệnh nhân suy mòn suy kiệt hoặc các bệnh nhân có bệnh lý phổi – phế quản tắc nghẽn mạn tính.
Cần lưu ý khi tiêm morphin ngoài màng cứng, vì nó liên quan tới ức chế hô hấp muộn. Do morpin ít tan trong lipid, nghĩa là thay vì kết hợp với các receptor opioid trong tủy sống, một phần thuốc vẫn tồn tại ở trong dịch não tủy, tuần hoàn dịch não tủy mang thuốc tới não và tác động lên trung tâm hô hấp. Điều này có thể xảy ra nhiều giờ (có thể tới 24 giờ) sau khi tiêm morphin ngoài màng cứng.
Tất cả các opioid cho theo đường ngoài màng cứng đều có nguy cơ gây ức chế hô hấp, vì vậy cần lưu ý khi bệnh nhân không còn được bác sĩ gây mê chăm sóc. Bệnh nhân cần được theo dõi sau mổ ở những nơi thường xuyên có mặt của nhân viên y tế và có monitor theo dõi cẩn thận với sự chú ý đặc biệt tới tần số thở, tình trạng ý thức. Tránh sử dụng opioid ngoài màng cứng khi không có monitor theo dõi thích hợp. Một số thuốc khác sử dụng đường ngoài màng cứng cũng mang lại hiệu quả cao như ketamin và thuốc ức chế alpha 2 receptor như clonidin.
Biến chứng và tác dụng không mong muốn
Một số biến chứng nghiêm trọng có thể xảy ra khi gây tê ngoài màng cứng. Các phương tiện hồi sinh tim phổi luôn chuẩn bị sẵn khi thực hiện kỹ thuật gây tê ngoài màng cứng.
Tụt huyết áp
Là tác dụng phụ phổ biến nhất khi gây tê ngoài màng cứng ở trên rốn. Đặc biệt hay gặp ở bệnh nhân mang thai, cả khi chuyển dạ và gây tê ngoài màng cứng để mổ lấy thai, cần được điều trị bằng bồi phụ dịch và thuốc co mạch. Triệu chứng xuất hiện hạ huyết áp thường là buồn nôn, có thể xuất hiện buồn nôn trước khi phát hiện ra tụt huyết áp.
Ức chế lên cao
Do sử dụng liều lượng thuốc tê lớn tiêm vào khoang ngoài màng cứng gây ra tụt huyết áp. Buồn nôn, nôn, mất cảm giác hoặc liệt lên cao trên ngực hoặc thậm chí tới các rễ thần kinh cổ chi phối cánh tay, hoặc khó thở do ức chế dây thần kinh chi phối cơ gian sườn. Những triệu chứng này gây lo lắng khó chịu cho bệnh nhân và hầu hết các trường hợp nặng cần khởi mê đặt ống nội khí quản để chủ động thông khí và kiểm soát huyết áp. Nếu bệnh nhân có đường thở sạch sẽ và đang tự thở thỏa đáng cần được kiểm tra lại và điều trị ngay tức thì tình trạng huyết áp thấp. Nếu bệnh nhân lơ mơ, nói khó (thể tích khí lưu thông thấp do ức chế dây thần kinh hoành) là những dấu hiệu ức chế lên cao quá mức và cần xử trí cấp cứu khẩn cấp (xem phần tê tủy sống toàn bộ).
Ngộ độc thuốc tê
Có thể xảy ra như là kết quả của sử dụng quá liều thuốc tê trong khoang ngoài màng cứng. Thậm chí một liều thuốc tê trung bình, khi tiêm trực tiếp vào mạch máu có thể gây ra nhiễm độc. Đặc biệt, điều này có thể gặp khi catheter vô tình luồn vào mạch máu trong khoang ngoài màng cứng. Vì vậy, cần hút catheter trước khi tiêm thuốc tê vào khoang ngoài màng cứng. Các triệu chứng thường nối tiếp nhau như nhức đầu nhẹ, ù tai, tê quanh miệng hoặc tê cứng và bệnh nhân có cảm giác lo lắng, sợ hãi, tiếp theo là rối loạn nhận thức, run, co giật, hôn mê và ngừng tim. Rất quan trọng để phát hiện sớm các triệu chứng này và ngừng ngay việc tiêm thuốc tê. Điều trị bằng thông khí hỗ trợ, thuốc an thần chống co giật như thiopentan, diazepam và hồi sinh tim phổi nếu cần thiết.
Tê tủy sống toàn bộ
Là một biến chứng hiếm gặp khi gây tê ngoài màng cứng. Một liều thuốc tê 10 – 20 ml được tiêm trực tiếp vào dịch não tủy khi tiến kim hoặc catheter vào khoang dưới nhện mà người thực hiện kỹ thuật không nhận biết được. Kết quả gây tụt huyết áp rất sâu, ngừng thở, mất ý thức và giãn đồng tử do tác dụng của thuốc tê trên não. Việc tiêm liều test là cần thiết để phòng ngừa biến chứng tê tủy sống toàn bộ. Một số trường hợp được mô tả lúc bắt đầu gây tê ngoài màng cứng đã xác định chính xác khoang ngoài màng cứng, nhưng khi tiêm đủ liều gây tê ngoài màng cứng xuất hiện triệu chứng của tê tủy sống toàn bộ. Điều này được cho là do đầu catheter di chuyển từ khoang ngoài màng cứng vào khoang dưới nhện, mặc dù cơ chế chính xác vẫn chưa được biết rõ.
Điều trị gây tê tủy sống toàn bộ
Bảo đảm đường thở thông thoáng với oxy 100%
Thông khí qua mask hoặc ống nội khí quản
Kiểm soát tuần hoàn bằng bù dịch đường tĩnh mạch và thuốc co mạch liều tăng dần như ephedrin 3-6mg hoặc metaraminol 2mg hoặc 0,5-1ml adrenaline 1:10 000 khi cần thiết.
Tiếp tục thông khí hỗ trợ cho đến khi hết ức chế (2 – 4 giờ)
Khi sự ức chế giảm dần bệnh nhân sẽ hồi phục ý thức, hô hấp và vận động của chi trên và sau cùng là chi dưới. Có thể sử dụng an thần diazepam 5 – 10 mg tiêm tĩnh mạch khi bệnh nhân bắt đầu hồi phục nhưng vẫn còn thông khí thở máy hỗ trợ.
Biến chứng chọc thủng màng cứng
Thường dễ nhận ra vì có dịch não tủy chảy ra đầu kim. Biến chứng này gặp với tỷ lệ 1-2 % số ca gây tê ngoài màng cứng và gặp nhiều hơn với những người chưa có kinh nghiệm. Thủng màng cứng làm tăng nguy cơ đau đầu mổ, loại đau đầu này rất nặng và có một số đặc điểm đặc trưng. Điển hình là đau vùng chẩm gáy, trước trán, nặng lên khi vận động hoặc đứng lên ngồi xuống, liên quan tới ánh sáng, buồn nôn và nôn, giảm đi khi nằm nghỉ trên nền phẳng. Những bệnh nhân trẻ, đặc biệt là sản phụ nhạy cảm hơn người cao tuổi. Căn nguyên của đau đầu được cho là do thoát dịch não tủy qua lỗ thủng ra khoang ngoài màng cứng. Các biện pháp cơ bản như thuốc giảm đau thông thường, caffein, nghỉ tại giường, bù dịch được chỉ định ở giai đoạn đầu tiên, và thường là có hiệu quả giảm đau đầu. Khi đau đầu nặng, hoặc không đáp ứng với điều trị bảo tồn, có thể cân nhắc thực hiện nghiệm pháp “vá” màng cứng bằng máu tự thân (blood patch) để điều trị đau đầu. Kỹ thuật này có hiệu quả xấp xỉ 90% các trường hợp đau đầu sau thủng màng cứng. Nếu vẫn chưa giảm đau đầu, có thể lặp lại nghiệm pháp này và tỷ lệ thành công là 96% ở lần thứ hai. Máu tự thân tiêm vào khoang ngoài màng cứng được cho là có tác dụng bịt kín lỗ thủng trên màng cứng.
nghiệm pháp “vá” màng cứng bằng máu tự thân (blood patch)
Chỉ định
Có chẩn đoán lâm sàng đau đầu sau thủng màng cứng.
Đau đầu nặng không chịu nổi.
Không suy giảm sau 2-3 ngày điều trị bảo tồn.
Chống chỉ định
Các triệu chứng thần kinh không rõ nguyên nhân
Bệnh lý thần kinh tiến triển
Nhiễm khuẩn tại chỗ vùng cột sống thắt lưng
Nhiễm khuẩn toàn thân
Rối loạn đông máu hoặc đang điều trị thuốc chống đông
Kỹ thuật
Có sự đồng ý của bệnh nhân sau khi được giải thích đầy đủ về kỹ thuật, những nguy cơ và tỷ lệ thành công.
Chuyển bệnh nhân tới phòng có đầy đủ trang bị phương tiện theo dõi.
Có hai người thực hiện kỹ thuật, cùng thực hiện thao tác vô trùng (đeo găng, khẩu trang, mặc áo vô trùng).
Bệnh nhân ở tư thế ngồi hoặc nằm nghiêng.
Người thứ nhất: sát khuẩn da vùng lưng, trải xăng khu trú vùng chọc kim, thực hiện chọc kim cùng mức với điểm chọc kim trước hoặc dưới một đốt.
Người thứ hai: đồng thời sát khuẩn vùng da mặt trước khuỷu tay, trải xăng khu trú và hút 20 ml máu tĩnh mạch.
Bơm tiêm máu được chuyển cho người thứ nhất để tiêm vào khoang ngoài màng cứng cho đến khi bệnh nhân than phiền căng cứng vùng sau mông hoặc vùng lưng dưới hoặc cho đến khi tiêm hết 20 ml máu.
Tiêm máu thừa vào ống nghiệm để cấy khuẩn.
Cho bệnh nhân nằm ngửa trong vòng 1 giờ sau đó di chuyển nhẹ nhàng.
Tụ máu ngoài màng cứng
Là một biến chứng hiếm gặp nhưng là một thảm họa tiềm tàng của gây tê ngoài màng cứng. Khoang ngoài màng cứng được lấp đầy bởi mạng lưới các đám rối tĩnh mạch Khi tiêm vào những mạch máu này, máu sẽ chảy ra khoang ngoài màng cứng, có thể phát triển nhanh thành khối máu tụ, chèn ép tủy sống và có thể để lại hậu quả nặng nề cho bệnh nhân như liệt hai chi dưới. Vì lý do đó, rối loạn đông máu hoặc đang dùng heparin hoặc thuốc chống đông đường uống từ lâu đã là chống chỉ định tuyệt đối của gây tê ngoài màng cứng.
Nhiễm khuẩn
Là một biến chứng hiếm gặp nhưng rất nguy hiểm. Vi khuẩn có thể được đưa vào khoang ngoài màng cứng nếu không đảm bảo vô trùng nghiêm ngặt trong quá trình thực hiện kỹ thuật gây tê. Vi khuẩn thường gặp nhất là tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus) và liên cầu (streptococci). Viêm màng não, não đã được mô tả khi bị áp xe khoang ngoài màng cứng: ngoài các triệu chứng chèn ép tủy sống như mô tả trên, bệnh nhân còn có thể có dấu hiệu nhiễm khuẩn như sốt, tăng bạch cầu.
Gây tê ngoài màng cứng thất bại
Có thể xảy ra là kết quả của nhiều nguyên nhân, điều quan trọng nhất là kinh nghiệm của người thực hiện kỹ thuật. Thất bại của kỹ thuật mất sức cản trong khi thực hiện gây tê có thể đưa đầu catheter vào vị trí khác thay vì đưa vào khoang ngoài màng cứng, làm không gây tê ngoài màng cứng được. Đôi khi chỉ một số ít phân đốt được gây tê do một số lý do không rõ ràng, nhưng được giả thiết là do biến đổi giải phẫu của khoang ngoài màng cứng, vì vậy thuốc tê không lan tỏa ức chế trong khoang ngoài màng cứng. Kết quả là một số rễ thần kinh không được ngấm thuốc tê đầy đủ, làm phân đoạn da được chi phối bởi các rễ thần kinh này ít được gây tê. Đôi khi xảy ra hiện tượng gây tê một bên, điều này được cho là kết quả của chia vách ngăn của khoang ngoài màng cứng, làm thuốc tê không lan tỏa sang phần còn lại của khoang ngoài màng cứng. Để bệnh nhân nằm nghiêng về bên không được ức chế để thuốc tê lan tỏa ức chế tới bên đó, cho phép gây tê cả hai bên.
