Khái niệm
Gây mê nội khí quản là một phương pháp gây mê có đặt ống nội khí quản để hô hấp điều khiển trong suốt quá trình vô cảm, phẫu thuật.
Đặc điểm giải phẫu đường hô hấp
thanh quản:
Nắp thanh môn: Cuống dính vào sụn giáp, đậy lên thanh quản. Mặt trước liên quan ở phía trên với đáy lưỡi. Mặt sau hướng vào thanh quản.
Hai dây thanh âm dưới màu trắng ngà.
Thanh môn: Là một khe ở giữa hai dây thanh âm dưới. Khe này hình tam giác, đỉnh ở trên, đáy ở dưới.
khí quản:
Tiếp theo thanh quản bắt đầu từ ngang mức đốt sống cổ VI và tận hết trong lồng ngực ngang mức đốt sống ngực IV, rồi chia đôi thành hai phế quản gốc phải và trái.
phế quản gốc:
Phải và trái tạo với khí quản các góc 250 và 450 tương ứng. Vì thế phế quản gốc bên phải xuôi hơn bên trái và khi đặt ống nội khí quản, ống dễ đi vào phế quản gốc phải.
Chỉ định và chống chỉ định
chỉ định:
Phẫu thuật ở khoang lồng ngực.
Gây mê phối hợp với thuốc giãn cơ trong các phẫu thuật cần mềm cơ.
Phẫu thuật vùng hàm mặt, tai mũi họng.
Phẫu thuật sọ não.
Phẫu thuật ở các bệnh nhân có nguy cơ cao.
chống chỉ định:
Không có chống chỉ định tuyệt đối.
Chống chỉ định tương đối:
Viêm cấp tính đường khí đạo trên.
Lao thanh quản nặng, ung thư thanh quản.
Kỹ thuật gây mê nội khí quản trên bệnh nhân người lớn
Trong thực tế, có một số phương pháp đặt ống nội khí quản để tiến hành gây mê nội khí quản như sau:
Đặt ống nội khí quản qua đường miệng dưới gây tê.
Đặt ống nội khí quản qua đường mũi dưới gây tê (có sử dụng hoặc không sử dụng đèn soi thanh quản).
Đặt ống nội khí quản qua đường miệng dưới gây mê.
Đặt ống nội khí quản qua đường mũi dưới gây mê.
Đặt ống nội khí quản có sử dụng ống nội soi khí phế quản sợi mềm
Tuy nhiên, phương pháp đặt ống nội khí quản qua đường miệng dưới gây mê và giãn cơ là phương pháp phổ biến hơn cả. Do đó, bài giảng này chỉ đề cập đến phương pháp này trên bệnh nhân người lớn.
chuẩn bị bệnh nhân:
Bệnh nhân được giải thích về phương pháp gây mê nội khí quản.
Tháo bỏ răng giả (nếu có).
Dự kiến, tiên lượng đặt ống nội khí quản khó hay dễ căn cứ vào tiêu chuẩn lâm sàng của Mallampati.
Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân nằm ngửa.
Tiền mê: Seduxen ống 10mg, liều lượng 0,1mg/kg và atropin ống 0,25mg, liều lượng 0,01mg/kg, tiêm tĩnh mạch 15 phút trước khi khởi mê.
chuẩn bị phương tiện, dụng cụ, thuốc:
Đèn soi thanh quản lưỡi cong (kiểu Macintosh).
Ống nội khí quản: Loại có bóng chèn (cuff), cỡ ống căn cứ vào đường kính bên trong, nên chuẩn bị sẵn 3 cỡ (một cỡ thích hợp nhất với bệnh nhân dựa vào kích thước đốt hai ngón tay thứ năm của bệnh nhân, một cỡ lớn hơn và một cỡ nhỏ hơn so với cỡ thích hợp nhất).
Nòng bằng kim loại mềm.
Canuyn Mayo.
Kìm Magill.
Dung dịch xylocain 10%, mỡ xylocain 2%.
Bóng bóp.
Nguồn oxy, máy gây mê.
Dây hút, máy hút.
Ống nghe.
Băng dính và băng vải.
Thuốc mê: Thiopental lọ 1g pha 20ml nước cất thành dung dịch 5%, propofol ống 200mg.
Thuốc giãn cơ: Suxamethonium ống 100mg, arduan lọ 4mg pha 4ml nước cất.
Thuốc giảm đau: Fentanyl ống 0,5mg.
Thuốc giải giãn cơ: Prostigmin ống 0,5mg.
Thuốc đối kháng với nhóm thuốc giảm đau opioid: Naloxon ống 0,4mg.
kỹ thuật tiến hành:
khởi mê:
Người phụ tiêm tĩnh mạch thuốc mê thiopental liều lượng 3 – 5mg/kg với nồng độ 1 – 1,5%, thuốc giãn cơ suxamethonium liều lượng 1,5 – 2mg/kg.
Thủ thuật viên úp mặt nạ thông khí 100% oxy cho bệnh nhân.
Khi đủ độ mê và đủ giãn cơ tiến hành đặt ống nội khí quản.
Tay phải của thủ thuật viên mở mồm bệnh nhân bằng đẩy các răng của xương hàm dưới với ngón một và đẩy các răng của xương hàm trên với ngón hai. Đồng thời tay trái của thủ thuật viên cầm đèn soi thanh quản, đưa từ từ lưỡi đèn theo bờ trên bên phải của lưỡi, gạt lưỡi sang trái và tiến dần lưỡi đèn vào chính giữa, xuống dưới hướng về gốc lưỡi để tìm nắp thanh môn. Nâng lưỡi đèn 450 sẽ thấy nắp thanh môn, nâng nắp thanh môn lên trên để bộc lộ hai dây thanh âm và khe thanh môn, lưu ý không tỳ lưỡi đèn soi thanh quản vào răng cửa để bẩy lưỡi ra.
Tay phải nhẹ nhàng đưa ống nội khí quản theo rãnh của lưỡi đèn qua hai dây thanh âm vào trong khí quản. Sau đó rút lưỡi đèn ra rồi bơm căng bóng chèn của ống NKQ với 5ml không khí. Lắp bóng bóp vào ống NKQ bóp bóng, nghe phổi và nghe vùng thượng vị để kiểm tra xem ống đã đặt đúng trong khí quản chưa. Nếu rì rào phế nang đều hai phổi thì cố định ống NKQ bằng băng dính và băng vải. Nối ống NKQ với máy gây mê.
duy trì mê:
Truyền tĩnh mạch propofol liều lượng 6 – 12mg/kg/giờ bằng bơm tiêm điện, tiêm tĩnh mạch fentanyl liều lượng 1,2 – 2mcg/kg và arduan liều lượng 0,08 – 0,1mg/kg.
kết thúc mê:
Giải giãn cơ: Prostigmin ống 0,5mg liều lượng 0,04 – 0,08mg/kg, pha loãng tiêm tĩnh mạch chậm.
Thuốc đối kháng với nhóm thuốc giảm đau opioid: Naloxon ống 0,4mg liều lượng 1 – 2mcg/kg, tiêm tĩnh mạch (nếu cần).
Khi bệnh nhân tỉnh, tự thở tốt qua ống NKQ, da niêm mạc hồng, SpO2 ≥ 96%, mạch huyết áp thân nhiệt ổn định thì rút ống NKQ.
Biến chứng và xử trí
Rụng răng: Gắp răng ra, nhét gạc cầm máu.
Đặt ống NKQ nhầm vào thực quản: Không nghe thấy rì rào phế nang, vùng thượng vị phồng, nghe thấy tiếng thổi ở vùng thượng vị khi bóp bóng. Xử trí: Rút ống NKQ ra, bóp bóng đến khi da niêm mạc bệnh nhân hồng trở lại thì đặt lại ống NKQ.
Đặt ống NKQ vào một bên phổi: Rì rào phế nang chỉ có ở một bên phổi. Xử trí: Rút ống NKQ ra 1 – 2cm và nghe phổi kiểm tra lại.
Ngừng tim do phản xạ: Điện tim là đường đẳng điện, Xử trí: Đấm vùng trước tim 3 – 5 cái, nếu tim không đập lại tiến hành cấp cứu ngừng tim phổi.
Co thắt thanh khí phế quản: Bệnh nhân tím tái, tiếng thở rít. Xử trí: Tiêm tĩnh mạch aminophyllin 5mg/kg và solumedron 40mg.
Bít tắc ống do gập ống hoặc đầu vát ống chạm vào thành khí quản hoặc đờm dãi, máu … để phát hiện cần dựa vào áp lực đường khí đạo, máy gây mê sẽ báo động. Xử trí: Chỉnh lại tư thế đầu bệnh nhân nếu gập ống, hút lòng ống NKQ nếu ùn tắc đờm rãi, máu.
Viêm phổi hít: Bệnh nhân hít phải dịch vị, hút trong đường hô hấp có dịch dạ dày. Bệnh nhân suy hô hấp, chụp XQ phổi có hình ảnh thâm nhiễm lan tỏa hai phế trường. Xử trí: Bơm rửa đường hô hấp bằng dung dịch natribicarbonat 1%, kháng sinh, solumedron 40mg. thở máy.
tài liệu tham khảo
Giáo trình gây mê dùng cho đại học. Bộ môn gây mê Học viện quân y, Nhà xuất bản quân đội nhân dân, Hà nội 2012, trang 97-106
Bài giảng gây mê hồi sức dùng cho đại học và sau đại học. Bộ môn gây mê hồi sức trường đại học y Hà nội. Tập I – Nhà xuất bản y học, Hà nội 2006, trang 605 – 614.
Giải phẫu đại cương, giải phẫu đầu mặt cổ. Đỗ Xuân Hợp. Nhà xuất bản y học, Hà nội 1971, trang 421 – 444.
Hồi sức cấp cứu toàn tập. Vũ Văn Đính và cộng sự. Nhà xuất bản y học, Hà nội 2007, trang 517 – 525.
