Tổng quan:
Thoát vị hoành là do các tạng trong ổ bụng thoát vị vào lồng ngực qua cơ hoành.
Tình trạng đe dọa đến tính mạng cần phải phẫu thuật
Thoát vị hoành xảy ra trong bào thai, hoặc tức thì ngay sau sinh
Là một thách thức cho bác sỹ gây mê vì phổi bên thoát vị nhỏ kém phát triển, phổi bên lành chỉ khoảng 2/3 bình thường
Phẫu thuật:
Tiêu chuẩn phẫu thuật
Theo hiệp hội thoát vị hoành châu Âu, khuyến cáo phẫu thuật thoát vị hoành khi đạt các tiêu chuẩn sau:
Đạt huyết áp động mạch trung bình theo tuổi thai
SpO2 trước ống động mạch trong khoảng 85 – 95 % với FiO2
Lactate 2 ml/ kg/ h
Phẫu thuật dưới sự hổ trợ của ECMO cũng được chấp nhận, mặc dù nguy cơ cao.
Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ:
Tiền căn: tuổi thai, cân nặng lúc sinh thời điểm xuất hiện triệu chứng.
Nếu có chẩn đoán trước sinh: cần đặt nội khí quản ngay sau sinh, không thông khí tự nhiên hoặc bằng mặt nạ để tránh khí vào dạ dày, ruột gây tăng thể tích khối thoát vị, gây lệch trung thất qua phải.
Lâm sàng: màu sắc da, tim mạch, hô hấp, ổ bụng, bệnh lý kèm theo như: Hội chứng Down…
Cận lâm sàng:
Công thức máu, chức năng đông máu, Ion đồ
Nhóm máu và đăng kí Hồng cầu lắng nhóm O, các chế phẩm máu
Chức năng gan, thận, Đường huyết
XQuang ngực thẳng: cơ hoành phải phẳng, phổi trái có quai ruột, bóng tim qua phải
Siêu âm tim: loại trừ bệnh tim bẩm sinh, đánh giá chức năng tim mạch, ước lượng áp lực động mạch phổi.
Tiên lượng bệnh theo mức độ giảm sản phổi, tạng thoát vị và tổng trạng BN
Phương tiện theo dõi trong mổ:
Huyết áp: động mạch xâm lấn, thử khí máu động mạch mỗi 1-2 giờ
ECG, EtCO2, SpO2: tốt nhất theo dõi hai vị trí tay phải và 1 trong các chi còn lại
Áp lực đường thở, Vt
Sonde nhiệt độ, sonde tiểu
CVP: không đo ở tĩnh mạch đùi vì ổ bụng có áp lực cao nên đo không chính xác và vì chiều dài của catheter không qua cơ hoành nên chỉ số chịu ảnh hưởng thì hít vào, thở ra, không đo chính xác được áp lực nhĩ phải
Các bước tiến hành
Chọn lựa phương pháp vô cảm:
Gây mê toàn diện, kiểm soát đường thở bằng nội khí quản
Dẫn mê:
Trường hợp bệnh nhi chưa đặt nội khí quản:
Thuốc tiền mê: không cần thiết
Kháng tiết nên sử dụng: Atropin 0,02 mg/ kg, IV, IM vừa có tính kháng tiết và ức chế giao cảm
Thở Oxy qua mask trước dẫn mê với thông khí tần số cao, áp lực thấp để tránh làm đầy hơi trong dạ dày
Bằng thuốc mê hô hấp: sevorane và Oxy
Bằng tĩnh mạch: Huyết động không ổn định: dùng Ketamin . Huyết động ổn đinh: có thể dùng Propofol
Giảm đau : nhóm Opioid ( fentanyl, sufentanyl)
Dãn cơ không khử cực tác dụng trung bình ( Rocuronium)
Đặt nội khí quản: trước khi đặt cần hút sạch vùng hâu họng
Trường hợp bệnh nhi đã được đặt nội khí quản:
Đặt đường tĩnh mạch: ít nhất là hai đường truyền trong đó có tĩnh mạch lớn để dùng thuốc vận mạch khi cần Đặt huyết áp xâm lấn: rất cần thiết
Ủ ấm bệnh nhân.
Duy trì mê:
Thuốc mê hô hấp, kèm dãn cơ không khử cực, giảm đau Opioid
Tránh dùng N2O để trành: giảm Oxy mô và tránh dãn ruột
Thông khí kiểm soát: hai phổi hoặc một phổi. Mục đích: PIP 2O, SpO2 trước ống >90% và
Cài thông số máy với tần số cao
Theo dõi trong phẫu thuật:
Quản lý dịch truyền trong mổ:
Mục đích: bù lại lượng dịch mất do phẫu thuật và nhu cầu cơ bản của bệnh nhân.
Dịch tinh thể: D5%/ Normal Saline 2% hoặc Saline 0.9% hoặc Ringer lactate
Hồng cầu lắng và các chế phẫu máu nếu có chỉ định
Thể tích: Dịch tinh thể 10 – 20 ml/kg/h
Truyền hồng cầu lắng để đạt được Hemoglobin trong khoảng 10 – 12 g/dl
Tránh hạ thân nhiệt:
Sưởi ấm bằng chăn
Tăng nhiệt độ phòng, Plastic wrap
Làm ấm dịch truyền
Hạ huyết áp:
Nguyên nhân:
Không do giảm thể tích: do thông khí làm giảm hồi lưu tĩnh mạch, thông khí cơ học gây chèn ép phổi, phổi ép vào tĩnh mạch chủ dưới. Do phẫu thuật viên bơm nhiều khí khi nội soi…cản trở máu tĩnh mạch trở về, hoặc do giảm thể tích
Xử trí theo nguyên nhân
Phát hiện sớm và điều trị cơn tăng áp phổi trong mổ:
Chẩn đoán
Tăng shunt phải trái: tăng chênh lệch SpO2 tay phải và chân
ECG: ST chênh xuống vá sóng T đảo ngược
Siêu âm tim: giảm thể tích tâm trương thất phải
Dự phòng tăng áp phổi
Tránh các yếu tố: giảm oxy mô, hạ thân nhiệt, toan chuyển hóa, đau
Điều trị:
Giảm đau: Fentanyl 1 – 3 ug/ kg/h
Tăng thông khí: cải thiện trao đổi oxy và giảm PaCO2
Dịch truyền vừa phải: 2 – 4 ml/ kg/ h
Dùng thuốc: NO, Tolazoline
Phát hiện và xử trí tràn khí màng phổi đối bên:
Chẩn đoán: Độ đàn hồi phổi giảm đột ngột, giảm huyết áp, giảm SpO2.
Xử trí: Đặt dẫn lưu lồng ngực.
Chăm sóc hậu phẫu:
Do khoang bụng nhỏ chưa phát triển nên khi ruột và các cơ quan thoát vị xuống làm cho áp lực bụng ổ bụng tăng cao gây khó khăn cho thông khí bệnh nhi sẽ thở máy sau phẫu thuật và được chăm sóc ở đơn vị hồi sức sơ sinh.
Vẫn còn nguy cơ cao áp phổi sau mổ
Theo dõi sinh hiệu
Nên đặt tư thế đầu cao 300
FiO2 được điều chình để đạt được PaO2 lớn hơn 150 mmHg và sau đó bệnh nhi sẽ được giảm FiO2 từ từ.
Sưởi ấm bệnh nhân
Giảm đau đa mô thức: Uống đường sucrose, NSAID, Opioid.
Kiểm soát hạ đường huyết.
Bảo đảm thể tích trong lòng mạch
Điểu trị tăng áp phổi
ECMO được chỉ định khi thở máy không cung cấp đủ oxy cho mô.
Tiêu chuẩn rút ống nội khí quản
Bệnh nhân tỉnh táo
Tự thở tốt
Cử động chi tốt SpO2> 92 %
Huyết động ổn định.
