định nghĩa:
Gây tê đám rối thần kinh cánh tay (ĐRTKCT) là một kỹ thuật gây tê vùng thực hiện bằng cách đưa thuốc tê vào khu vực đám rối thần kinh cánh tay để làm mất cảm giác đau ở vùng đám rối chi phối.
sơ lược lịch sử:
1884, Halsted đã bộc lộ các bó và các dây thần kinh của đám rối thần kinh cánh tây sau khi gây tê các rễ thần kinh ở cổ với dung dịch cocain.
1887, Crile gây tê đám rối thần kinh bằng cách bộc lộ đám rối và tiêm
cocain 0,5% vào các thân thần kinh của ĐRTKCT để tháo khớp vai.
1911, Hirschel và Kulenkampff là những người đầu tiên tiến hành gây tê ĐRTKCT mà không bộc lộ đám rối (kỹ thuật gây tê “mò” qua da).
Sau đó đã có nhiều kỹ thuật cải biên từ các kỹ thuật kinh điển trên . Các kỹ thuật cải biên thay đổi theo vị trí gây tê.
Có ba kỹ thuật gây tê chính: Trên xương đòn, dưới xương đòn và nách.
giải phẫu đám rối thần kinh cánh tay:
Đám rối thần kinh cánh tay là một mạng lưới thần kinh lớn, kéo dài từ cổ xuống nách.Đám rối được tạo bởi các ngành trước của rễ thần kinh tuỷ cổ C5 , C6, C7, C8, T1. Từ các ngành này tạo nên các thân nhất, thân nhì và các dây thần kinh.
ĐRTKCT có hai phần (trên và dưới xương đòn).
Phần trên xương đòn: Nằm giữa các cơ bậc thang trước và giữa (phía trên) và nằm trên xương sườn I (phần dưới). Nằm phía ngoài động mạch và tĩnh mạch dưới đòn.
Phần dưới xương đòn: Nằm ở hố nách, vây xung quanh động mạch và tĩnh mạch nách.
Từ cổ xuống nách, ĐRTKCT được một bao tổ chức liên kết bao bọc do đó khi đưa thuốc tê vào bao, thuốc tê sẽ ngấm tới các thành phần của đám rối.
Chi phối vận động và cảm giác chi trên: Chủ yếu do ĐRTKCT đảm nhiệm. Riêng cảm giác da nửa trong của 1/3 trên cánh tay do dây thần kinh liên sườn – cánh tay chi phối. Cảm giác da che phủ cơ Delta còn do các nhánh trên đòn của các đám rối cổ chi phối.
chuẩn bị bệnh nhân, dụng cụ phương tiện, thuốc tê:
Tiền mê: Nên cho thuốc tiền mê.
Thuốc tê:
Lidocain liều 5 – 7mg/kg (có pha Adrenalin 1/200.000)
Marcain liều 2 – 3mg/kg
Có thể dùng phối hợp Lidocain và Marcain để gây tê cho những trường hợp mổ kéo dài trên 3 giờ (mổ vi phẫu).
Kim gây tê: Cỡ kim 23G dài 32mm hoặc kim gây tê chuyên dụng dùng cho máy dò thần kinh.
Bơm tiêm để pha thuốc tê: 20, 30ml.
Máy dò thần kinh (máy kích thích thần kinh ngoại vi) cường độ 0,5mA, tần số 1HZ.
chỉ định và chống chỉ định:
chỉ định:
Phẫu thuật: Các can thiệp ở chi trên từ vai tới bàn tay.
Giảm đau: Điều trị hội chứng đau ở chi trên
chống chỉ định:
Bệnh nhân không đồng ý.
Bệnh nhân dị ứng với thuốc tê.
Nhiễm trùng vùng gây tê.
Bệnh nhân động kinh, tâm thần…
Không gây tê ĐRTKCT 2 bên cùng một thời điểm vì dễ dẫn đến ngộ độc thuốc tê do quá liều
Không gây tê ĐRTKCT trên xương đòn khi có bệnh lý ở phổi bên đối diện (tràn máu, tràn khí khoang màng phổi…)
các kỹ thuật gây tê:
kỹ thuật gian cơ bậc thang:
Chỉ định:
Cho các can thiệp từ vai tới bàn tay
Kỹ thuật:
Tư thế bệnh nhân: Đặt nằm ngửa, mặt quay sang bên đối diện. Xác định cơ ức đòn chũm (bảo bệnh nhân nâng đầu). Tìm khe giữa cơ bậc thang trước và giữa (dùng hai ngón tay trỏ và giữa vê trên da phía sau bó đòn của cơ ức đòn chũm).
Mốc chọc kim gây tê: Nơi gặp nhau của nếp lằn cổ ngang qua sụn nhẫn và khe cơ bậc thang.
Hướng tiến kim: Chọc kim vuông góc với mặt phẳng da, hướng kim về phía dưới, trong và sau. Trên đường tiến kim gây tê, nếu thấy dị cảm ở tay hoặc có đáp ứng co cơ (khi dùng máy dò thần kinh) thì dừng lại, cố định kim và bơm thuốc tê.
Thể tích thuốc tê: 30 – 40 ml. Để thuốc tê ngấm tốt có thể dùng các ngón tay ép lên da phía trên vị trí chọc kim gây tê.
Khi tiêm thể tích thuốc tê lớn hơn 50ml, thuốc tê sẽ ngấm lên phía trên tới các rễ thần kinh C4, C3 , C2. Chú ý: Trước khi bơm thuốc tê phải hút kiểm tra xem có máu hoặc dịch não tuỷ không (3ml lại hút thử). Để tránh biến chứng đưa thuốc tê vào khoang màng cứng, dưới nhện không được chọc kim gây tê theo mặt phẳng ngang.
Nếu không tìm được dấu hiệu dị cảm, cần dò tìm mỏm ngang C6. Khi chạm mỏm ngang C6 , lui kim một vài mm, rồi bơm thuốc gây tê.
kỹ thuật trên xương đòn của kulenkampff (1911):
Chỉ định:
Cho các can thiệp từ giữa cánh tay trở xuống
Kỹ thuật:
Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân nằm ngửa, mặt quay sang bến đối diện, hai tay đặt xuôi, sát thần người. Vai bên gây tê áp sát mặt bàn để hạ thấp xương đòn. Có thể kê một gối mỏng dưới vai để đám rối nông hơn. Người gây tê đứng bên định gây tê đối mặt với vùng trên đòn của bệnh nhân.
Mốc chọc kim: Xác định điểm giữa xương đòn. Thực tế lâm sàng cho thấy điểm giữa xương đòn tương ứng với vị trí tĩnh mạch cảnh ngoài gặp xương đòn (nếu không rõ tĩnh mạch cảnh ngoài có thể bảo bệnh nhân ngậm miệng, thổi phồng má).
Sờ xác định động mạch dưới đòn , gây tê da cam phía ngaòi độngmạch và 1cm trên điểm giữa xương đòn. Sau đó dùng ngón trỏ đẩy động mạch xuống dưới và vào trong.
Nếu không sờ thấy động mạch thì lấy một điểm trên giữa xương đòn 1 cmđể làm mốc trọc kim gây tê. Tiến kim từ từ, hướng từ trên xuống dưới, từ ngoài vào trong, từ trước ra sau để tiến về phía xương sườn 1. Trên đường tiến kim, nếu có dấu hiệu dị cảm hoặc đáp ứng co cơ thì dừng lại, cố định kim gây tê và bơm 15 – 25ml thuốc tê. Nếu không thấy có dấu hiệu dị cảm hoặc “điện giật”, tiếm kim sâu 2 – 3cm, kim sẽ chạm vào mặt trên xương sườn I, kim được rút ra một chút và thay đổi hướng. Nếu sau 2 – 3lần đổi hướng mà không tìm được dị cảm nên dừng lại , không cố gắng tìm thêm nữa vì nguy cơ tăng tỷ lệ biến chứng tràn khí màng phổi. Tiêm 20ml thuốc tê dưới cân sâu vùng xương sườn I, sau đó xoa nhẹ , sau 10 phút có thể phẫu thuật được .
kỹ thuật nách:
Chỉ định:
Cho các can thiệp từ khuỷu tay trở xuống
Kỹ thuật:
Có 4 kỹ thuật chính được đè xuất để gây tê ĐRTKCT ở nách :
Kỹ thuật tìm dị cảm.
Kỹ thuật quanh mạch nách.
Kỹ thuật xuyên động mạch nách
Kỹ thuật dò thần kinh.
Ngày nay, kỹ thuật gây tê quanh mạch nách là kỹ thuật được tin dùng vì đơn giản, an toàn và hiệu quả.
Tư thế bệnh nhân: Nằm ngửa, mặt quay sang bên đối diện, tay dạng từ 90o trở lên, cẳng tay gấp 90o .
Mốc : Sờ tìm động mạch nách.
Hướng kim gây tê: Chọc kim phía trên động mạch nách, hướng kim về đỉnh nách. Tiến kim từ từ, khi thấy dấu hiệu mất sức cản (cảm giác “sựt” như tê ngoài màng cứng) thì dừng lại. Lưu ý: Phải dùng kim có mặt vát ngắn – kim đầu tù mới có thể nhận biết được dấu hiệu mất sức cản. Nếu dùng catheter thì rút nòng kim loại, quan sát đốc catheter xem có nảy theo nhịp động mạch không. Thể tích thuốc tê: ³ 40ml.
biến chứng:
Đối với các kỹ thuật gây tê trên xương đòn có thể gặp các biến chứng sau:
Đưa thuốc tê vào khoang ngoài màng cứng, dưới nhện vùng cổ.
Triệu chứng: bệnh nhân bị tê cao, mất ý thức, tụt huyết áp, ngừng tim, ngừng thở.
Điều trị: Đặt ống nội khí quản, hô hấp điều khiển, bóp tim ngoài lồng ngực, dùng thuốc co mạch .
Hội chứng Horner (Gây tê hạch sao):
Khi dùng thể tích thuốc tê ³ 50ml, tỷ lệ biến chứng 70 – 90%.
Triệu chứng: Mặt đỏ , đồng tử co, mắt lõm, nhiệt độ da tăng, không ra mồ hôi, ngạt mũi (bên gây tê).
Tiến triển: Hội chứng này sẽ hết khi hết tác dụng của thuốc tê.
Điều trị : Không cần phải xử trí nhưng cần phải giải thích để bệnh nhân yên tâm.
Tê dây thần kinh hoành:
Triệu chứng : Nếu bệnh nhân không có bệnh lý ở phổi thì thường không có biểu hiện lâm sàng ( tỷ lệ biến chứng 40 – 60 % trường hợp ).
Chẩn đoán dương tính dựa vào chiếu X quang: Cơ hoành một bên không di động theo nhịp thở. Nếu bệnh nhân có bệnh phổi, gâytê đám rối thần kinh hai bên có thể xuất hiện triệu chứng thiếu oxy.
Tiến triển: Hết khi hết tác dụng tê.
Điều trị: Thở oxy hoặc thông khí nhân tạo.
Tê dây thanh quản trên:
Triệu chưng: Khàn tiếng.
Tiến triển: Hết khi hết tác dụng tê
Tổn thương thần kinh:
Nguyên nhân: Có thể thiếu máu nuôi dưỡng thần kinh kéo dài do thuốc co mạch, nồng độ của thuốc tê quá cao, chấn thương do kim gây tê.
Triệu chứng: Rối loạn cảm giác ở một vùng da do thần kinh chi phối.
Điều trị : Sau một thời gian rối loạn cảm giác sẽ hết.
Ngộ độc thuốc tê:
Nguyên nhân: Dùng quá liều hoặc đưa thuốc tê vào lòng mạch máu.
Triệu chứng: Tê lưỡi, nhức đầu nhẹ, rối loạn thị lực máy cơ, co giật, hôn mê, ngừng thở, chậm nhịp tim, ngừng tim.
Điều trị: Seduxen, thiopental, giãn cơ ngắn, đặt nội khí quản hô hấp điều khiển. Atropin nếu mạch chậm, thuốc co mạch, truyền dịch.
Tràn khí khoang màng phổi:
Nguyên nhân: Chọc kim gây tê vào đỉnh phổi thủng lá tạng.
Triệu chứng: Tuỳ theo mức độ tràn khí mà có biểu hiện lâm sàng ở mức độ khác nhau. Tam chứng Gaillard. Chẩn đoán xác định dựa vào chụp X quang phổi.
Điều trị: Chọc hút, đặt dẫn lưu khoang màng phổi hút liên tục.
Tổn thương động mạch gây ra khối máu tụ:
Triệu chứng: Máu trào vào bơm tiêm.
Điều trị: Rút kim ra, dùng ngón tay ép vào vị trí đã chọc kim
Đối với kỹ thuật đường nách:
Hiếm gặp biến chứng
Có thể gặp ngộ độc thuốc tê, tổn thương động mạch nách gây ra khối máu tụ
