Định nghĩa
Gây tê khoang cùng là một kỹ thuật gây tê vùng được tiến hành bằng cách đưa thuốc tê vào khoang ngoài màng cứng qua khe cùng và ống cùng. Vì thế, gây tê khoang cùng hay còn gọi là gây tê ngoài màng cứng qua khe xương cùng.
Sơ lược giải phẫu
khe cùng
Khe cùng hay còn gọi là tam giác xương cùng, vì khe cùng có hình tam giác; là di tích của mỏm gai đốt cùng 5 và 2 mỏm ngang có hình tam giác đỉnh quay lên phía trên.
Tam giác xương cùng cách đỉnh xương cụt 5 – 6,3cm theo đường giữa. Có một màng mỏng gồm các tổ chức sợi bao phủ gọi là màng cùng cụt, phía sau màng có dây chằng cùng cụt tăng cường.
Trường hợp bất thường:
Cả cung sau cùng 4, 5 không khép kín.
Cả cung sau cùng 3, 4,5 không khép kín.
Cả cung sau cùng 2, 3, 4, 5 không khép kín.
Toàn bộ cung sau 5 đốt cùng đều hở.
Cùng 5 không khép kín nhưng dính liền cụt 1.
Cùng sau cùng 4, 5 không khép kín và cùng 5 dính liền cụt 1.
ống cùng
Ống cùng là khoang trong lòng xương cùng, dài theo toàn bộ xương cùng, phía trên nối liền với ống tủy, phía dưới là khe cùng. Ống cong theo hướng xương cùng, nhất là mặt sau ống có 2 thành trước và sau tạo nên bởi hai bản trước và sau xương cùng, ở phía trên 2 bản này cách xa nhau hơn ở phía dưới.
Thành trước dày, gồ ghề, nó tiếp tục các thân đốt sống; những chỗ gồ ghề này có lúc gây ra chướng ngại, nhất là chỗ cùng 3 (S3).
Thành sau mỏng và nhẵn.
Ống cùng dài khoảng 7 – 10cm, đường kính trước sau từ 5 – 6mm, thể tích ống cùng 12 – 56cm3 (trung bình 35cm3).
Trong ống cùng chứa:
Thần kinh cùng cụt.
Hạch thần kinh của một số rễ thần kinh tủy sống.
Mỡ và tổ chức liên kết.
Tổ chức bạch huyết.
Tĩnh mạch, động mạch nhỏ có nhiều ở mặt trước và hai bện tạo thành đám rối bao quanh nón cùng màng cứng.
Túi cùng màng cứng tận hết ở cùng 2 (S2), chọc thủng màng cứng ở đây sẽ thấy dịch não tủy chảy ra. Khoang ngoài màng cứng ở ống cùng thông với khoang ngoài màng cứng ở lưng.
Nếu không có tổ chức sợi và dây chằng bịt lại thì ống cùng thông với khoang ngồi trực tràng và chậu hông qua các lỗ cùng.
Những thần kinh tủy sống từ L2 đi thẳng xuống, sau đó mới tách ra để qua các lỗ liên kết riêng của từng dây ra ngoài; trên đường đi nó được một vỏ bọc đến tận lỗ liên đốt, vỏ này là thành phần của màng cứng.
Chỉ định
Mổ vùng đáy chậu, hậu môn, phần dưới trực tràng.
Mổ bộ phận sinh dục.
Mổ hoặc soi bàng quang.
Mổ tiền liệt tuyến hoặc cắm kim Radium để điều trị ung thư tiền liệt tuyến.
Giảm đau sau phẫu thuật.
Phối hợp với gây mê để giảm đau trong và sau mổ trẻ em.
Giảm đau trong đẻ.
Chống chỉ định
chống chỉ định chung
Bệnh nhân từ chối.
Dị ứng thuốc tê.
Nhiễm khuẩn vùng cùng cụt.
Sốc, thiếu khối lượng tuần hoàn chưa điều trị.
Tổn thương thần kinh.
Rối lọan đông máu.
Hẹp van động mạch chủ hoặc hẹp van hai lá khít.
Suy tim nặng mất bù.
Bất thường giải phẫu cột sống.
chống chỉ định trong sản khoa
Rau tiền đạo.
Không tương xứng giữa khung chậu và thai nhi.
Khung chậu méo.
Kỹ thuật gây tê
Chuẩn bị bệnh nhân
Bệnh nhân được chuẩn bị như gây tê ngoài màng cứng, chú ý vệ sinh vùng cùng cụt.
Phương tiện, dụng cụ
Kim gây tê: kim 21- 23G, dài ≈ 50mm, tránh dùng kim nhỏ dễ đi vào xương.
Bơm kim tiêm, thuốc gây tê.
Các phương tiện hồi sức khác: như gây tê ngoài màng cứng.
Tư thế bệnh nhân
Tư thế nằm nghiêng cong lưng tôm, chân gấp, hạn chế nguy cơ tụt huyết áp do phản xạ phế vị (xem bài tê ngoài màng cứng).
Xác định khe cùng
Dùng đầu ngón tay trái rà sát dọc đường giữa xương cùng từ trên xuống tới đốt cùng 4 (L4), dưới ngón tay sẽ rơi vào một chỗ lõm, chỗ này tương ứng với đỉnh trên của tam giác xương cùng và từ đó có thể lần thấy 2 góc dưới.
Có thể sờ từ đỉnh xương cụt dọc đường giữa lên cho tới khi chạm S4.
Thường vị trí chọc ở dưới mỏm gai S4 gần bằng 1cm.
Kỹ thuật gây tê
Vị trí chọc kim gây tê thường ở 1/3 dưới của khe cùng.
Đầu tiên chọc vuông góc với mặt da (ở trẻ em có tác giả chọc kim theo góc (45o). Khi đầu kim gây tê chạm xương thì hạ kim xuống góc 20o rồi đẩy kim lên từ từ, nếu chưa được thì lại hạ kim rồi đẩy lên.
Cách thử giống như gây tê ngoài màng cứng, nếu gây tê một liều thì tiêm thuốc tê rồi rút kim ra. Để giảm đau sau phẫu thuật, có thể luồn polyten. Sau khi bơm thuốc tê 15 phút, có thể tiến hành phẫu thuật
Liều lượng thuốc tê
Ở trẻ em tính theo liều lượng 0,5ml/kg (khi dùng liều 1,25ml/kg có thể tê lên giữa ngực.
Người lớn:
Xylocain 2% 10ml có thể mổ các phẫu thuật ở vùng đáy chậu (bàng quang, sinh dục, trực tràng…), nếu lượng thuốc tê nhiều sẽ tê nhiều và cao hơn.
Bupivacain 0,25 – 0,5% liều lượng 1 – 2mg/kg có thể thêm morphin 60μg/kg (lúc đó có thể giảm liều bupivacain xuống).
Giảm đau sau khi mổ dùng bupivacain 0,25% (cho trẻ em) liều lượng 0,2 – 0,4mg/kg/giờ có thể thêm fentanyl 0,6 μg/kg/giờ.
Lưu ý:
Nếu bơm 10ml thuốc tê thì thuốc tê sẽ lan đến S3.
Nếu bơm 20ml thuốc tê thì thuốc tê sẽ lan đến L5.
Nếu bơm 25ml thuốc tê thì thuốc tê sẽ lan đến L3.
Nếu bơm 30ml thuốc tê thì thuốc tê sẽ lan đến D11.
Nếu bơm 40ml thuốc tê thì thuốc tê sẽ lan đến D8.
Nếu bơm 50ml thuốc tê thì thuốc tê sẽ lan đến D6.
Nếu bơm 60ml thuốc tê thì thuốc tê sẽ lan đến D4.
Biến chứng
Ngộ độc thuốc tê
Do tiêm nhầm thuốc tê vào mạch máu. Triệu chứng điển hình là bệnh nhân bị co giật. Điều trị (xem bài đại cương gây tê).
Hạ huyết áp
Là biến chứng thường gặp do thuốc tê ức chế thần kinh giao cảm.
Triệu chứng: ngáp, vã mồ hôi, buồn nôn, nôn, mạch yếu, huyết áp tụt.
Xử trí: thở oxy, hạ đầu thấp (100), tiêm ephedrin hoặc noradrenalin, truyền dịch (tốt nhất là dịch keo).
Buồn nôn, nôn
Thông thường do tụt huyết áp hoặc do thay đổi áp lực nội sọ hoặc tác dụng phụ của thuốc họ morphin.
Xử trí: nâng huyết áp bằng bù dịch, thuốc co mạch hoặc thuốc chống nôn (primperan, ondansetron…).
Gây tê tuỷ sống
Do chọc kim quá sâu, đầu kim gây tê nằm trong túi cùng màng cứng, đưa toàn bộ lượng thuốc tê vào tủy sống. Triệu chứng: bệnh nhân bị tụt huyết áp, tê lên cao, suy hô hấp, có thể liệt tạm thời tứ chi nếu dùng thể tích thuốc tê lớn. Điều trị: sử dụng thuốc co mạch, hô hấp điều khiển, truyền dịch.
Nhiễm khuẩn
Nếu không tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn khi thực hiện kỹ thuật có thể dẫn đến nhiễm khuẩn; có thể nhiễm khuẩn da vùng cùng cụt, áp xe khoang ngoài màng cứng
Gẫy kim, đứt catheter
Hiếm gặp.
Tài liệu tham khảo
Giáo trình gây mê dùng cho đại học. Bộ môn gây mê Học viện quân y, Nhà xuất bản quân đội nhân dân, Hà nội 2012, trang 130-134
Bài giảng gây mê hồi sức dùng cho đại học và sau đại học. Bộ môn gây mê hồi sức trường đại học y Hà nội. Tập II – Nhà xuất bản y học, Hà nội 2006
