Gây xơ tĩnh mạch điều trị suy, giãn tĩnh mạch mãn tính

 

Đại cương

Tiêm xơ điều trị suy tĩnh mạch mạn tính chi dưới là một phương pháp điều trị đơn giản, không tốn kém, giúp điều trị suy tĩnh mạch hiển lớn và/hoặc hiển nhỏ có triệu chứng trên lâm sàng. Ngoài ra, đây cũng là phương pháp rất hiệu quả điều trị suy tĩnh mạch nông tái phát, giãn tĩnh mạch nông tồn dư sau phẫu thuật, dị dạng tĩnh mạch kiểu hemangiomas không có chỉ định phẫu thuật…

Nguyên lý: Khi tiêm chất gây xơ (ở dạng dịch hay dạng bọt) vào lòng TM nông bệnh lý, chất này gây tổn thương nội mạc và thành phần lân cận của lớp trung mạc, một mặt gây co nhỏ lòng tĩnh mạch, mặt khác tạo thành huyết khối làm tắc lòng TM bị suy. Chất gây xơ dạng bọt là hỗn hợp giữa khí và chất gây xơ dạng dịch, mục đích nhằm tăng hiệu quả điều trị, giảm tỷ lệ biến chứng với một thể tích và nồng độ chất gây xơ thấp hơn.

Siêu âm Doppler không chỉ phục vụ chẩn đoán mà còn là phương tiện để hướng dẫn và kiểm soát trong suốt quá trình tiêm xơ. Ngoài ra siêu âm Doppler còn đánh giá hiệu quả tức thời và lâu dài của thủ thuật, phát hiện biến chứng huyết khối tĩnh mạch sâu nếu có. 

Chỉ định

Giãn mao tĩnh mạch mạng nhện (kích thước dưới 1 mm) dưới da. – Giãn tĩnh mạch nông dạng lưới (kích thước từ 1 – 3 mm), không có dòng trào ngược tại van tĩnh mạch trên siêu âm. 

Giãn các nhánh tĩnh mạch nông tồn tại sau phẫu thuật hoặc can thiệp điều trị suy tĩnh mạch hiển.

Dị dạng tĩnh mạch có kích thước nhỏ, kiểu u mạch (hemangiomas).

Suy tĩnh mạch hiển lớn hoặc hiển nhỏ có triệu chứng (từ C2 – C6 theo phân loại CEAP, và có dòng trào ngược trên siêu âm).

Suy tĩnh mạch xuyên, hoặc suy tĩnh mạch nông tái phát. 

Chống chỉ định

Chống chỉ định tuyệt đối

Dị ứng với chất gây xơ

Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới cấp tính

Bệnh lý rối loạn đông máu

Bệnh động mạch chi dưới với ABI

Phụ nữ có thai

Tồn tại lỗ bầu dục đã biết, có triệu chứng

Chống chỉ định tương đối

Tồn tại lỗ bầu dục đã biết không triệu chứng 

Tiền sử bị cơn đau nửa đầu nặng

Hội chứng May- Thurner

Hội chứng Klippel – Trenaunay

Chuẩn bị

Người thực hiện

01 bác sỹ chuyên khoa mạch máu, thành thạo siêu âm Doppler và kỹ thuật tiêm xơ. 

Phương tiện 

Phòng làm thủ thuật tiêm xơ: đủ ánh sáng, sạch sẽ, để có thể đảm bảo được các thủ thuật vô trùng.

Máy siêu âm được trang bị đầu dò siêu âm Doppler mạch máu 7,5 MHz.  

Thuốc: Thuốc tiêm xơ Aetoxisclerol từ 0,25% đến 3%, hoặc Fibrovein từ 0,35% đến 3%. Các thuốc thiết yếu trong cấp cứu.

Người bệnh

Người bệnh được chỉ định điều trị suy tĩnh mạch mạn tính chi dưới bằng phương pháp tiêm xơ: đã được giải thích đầy đủ và ký cam kết làm thủ thuật. 

Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án có đủ xét nghiệm cần thiết, kết quả siêu âm Doppler tĩnh mạch, giấy chỉ định làm thủ thuật, cam kết của người bệnh. 

Các bước tiến hành

Phương tiện

Thuốc gây xơ:  Aetoxisclérol® 0,25 – 3 %, hoặc Fibrovein 0,5 – 3%

Xi lanh các loại từ 2ml – 5ml – 10 ml.

Kim tiêm 22G, 23G, 26G, 30G, kim bướm được lựa chọn tùy theo đường kính và độ sâu TM được tiêm xơ. 

Chạc ba, dùng để tạo bọt gây xơ (Hoặc dụng cụ chuyên dụng EasyFoam).

Các bước tiến hành thủ thuật

Tiêm xơ bằng phương pháp tạo bọt (foam sclerotherapy)

Tư thế BN:

Đối với tĩnh mạch hiển lớn: BN nằm nghiêng phải hoặc trái tùy theo vị trí chân được tiêm xơ, một chân co, một chân duỗi nhằm bộc lộ rõ vị trí tiêm.

Đối với tĩnh mạch hiển nhỏ: BN nằm sấp, chân duỗi thẳng. Đối với các tĩnh mạch nông khác: BN nằm ở tư thế thuận tiện nhất để có thể tiến hành thủ thuật. 

Trước tiêm xơ cần thăm dò lại bằng siêu âm tĩnh mạch được điều trị, xem xét những mao động mạch lân cận (có thể là căn nguyên gây ra biến chứng tại chỗ), đo đường kính tĩnh mạch, từ đó tính thể tích và nồng độ bọt gây xơ phù hợp. Xác định và đánh dấu vị trí chọc kim, hướng đưa kim vào tĩnh mạch. Vị trí chọc kim ở cách quai 15 – 20cm với TM hiển lớn, 5 – 10cm với TM hiển bé. 

Tiến hành tạo bọt gây xơ theo kỹ thuật Tessari. Tỷ lệ khí:thuốc gây xơ = 4:1. 

Sát khuẩn, chọc tĩnh mạch dưới hướng dẫn của siêu âm. Có thể sử dụng mặt cắt dọc hoặc mặt cắt ngang qua tĩnh mạch tại vị trí chọc mạch.

Kiểm tra vị trí của kim xem đã chắc chắn vào trong lòng TM, xác định bằng dấu hiệu có máu chảy khi rút ra, và nhìn thấy đầu kim nằm trong lòng TM qua siêu âm. Sau đó tiêm chất gây xơ bọt vào lòng TM dưới hướng dẫn của siêu âm. Sau khi tiêm hết thuốc, rút kim và dùng tay hoặc đầu dò siêu âm chẹn phía quai tĩnh mạch nông, để thuốc tập trung lan vào hệ TM nông, tránh vào TM sâu có nguy cơ tạo thành huyết khối.

Kiểm tra bằng siêu âm ngay sau tiêm, cho phép đánh giá kết quả tức thì của thủ thuật: tĩnh mạch co thắt, bọt tiêm xơ lan tỏa đều trong lòng tĩnh mạch. 

Kết thúc thủ thuật: sát khuẩn và dùng bông vô khuẩn băng chặt lại vị trí chọc kim. Đi tất chun độ II và/hoặc băng chun bên chân được tiêm xơ cho người bệnh.

Tiêm xơ thẩm mỹ (microsclerotherapy) 

Tiêm xơ thẩm mỹ được áp dụng cho các búi giãn mao tĩnh mạch mạng nhện hoặc giãn tĩnh mạch nông dạng lưới dưới da.

Người bệnh nằm ở tư thế phù hợp, sao cho vùng tĩnh mạch cần tiêm xơ được bộc lộ rõ nhất, thuận tiện nhất cho bác sỹ làm thủ thuật.

Thuốc gây xơ có nồng độ từ 0,125% đến 0,5%, thường tiêm xơ dưới dạng dịch mà không cần tạo bọt. 

Sau khi sát khuẩn da tại vị trí tiêm xơ, bác sỹ lựa chọn nhánh tĩnh mạch chính trong đám giãn tĩnh mạch nông, và bơm chất gây xơ vào trong lòng tĩnh mạch, sao cho từ nhánh này chất gây xơ lan tỏa khắp các nhánh của đám giãn tĩnh mạch. 

Sau thủ thuật, người bệnh có thể đi tất chun hoặc không.  

Theo dõi 

Người bệnh có thể vận động, đi lại và làm việc bình thường ngay sau tiêm, tuy nhiên tránh các vận động nặng trong thời gian tối thiểu 2 tuần. 

Tránh để vùng được tiêm xơ tiếp xúc trực tiếp với ánh nắng mặt trời, nước nóng, nước biển trong thời gian 2 tuần, nhằm hạn chế biến chứng rối loạn sắc tố da. 

Khi phát hiện có vết loét tại vị trí tiêm, chân sưng, đau nhiều, cần đến khám lại ngay.

Tai biến và xử trí

BẢNG 1: BIẾN CHỨNG CÓ THỂ GẶP CỦA PHƯƠNG PHÁP TIÊM XƠ (*)

 

Phân loại biến chứng	Tần suất xảy ra
	Tiêm xơ bằng dịch	Tiêm xơ băng bọt
Biến chứng nặng:
Shock phản vệ	Vài trường hợp	Vài trường hợp
Hoại tử mô nặng	Vài trường hợp	Vài trường hợp
Đột quị, TBMMN thoảng qua	Vài trường hợp	Vài trường hợp
Huyết khối TM sâu đầu xa	Hiếm	Không thường gặp
Huyết khối TM sâu đầu gần	Rất hiếm	Rất hiếm
Tắc mạch phổi	Vài trường hợp	Vài trường hợp
Tổn thương TK vận động	Vài trường hợp	Vài trường hợp
Biến chứng nhẹ:
Rối loạn thị giác	Rất hiếm	Không thường gặp
Đau nửa đầu	Rất hiếm	Không thường gặp
Tổn thương TK cảm giác	Không báo cáo	Hiếm
Tức ngực	Rất hiếm	Rất hiếm
Ho khan	Rất hiếm	Rất hiếm
Dị ứng da	Rất hiếm	Rất hiếm
Đám giãn mao mạch	Thường gặp	Thường gặp
Rối loạn sắc tố da	Thường gặp	Thường gặp
Hoại tử da khu trú	Hiếm	Rất hiếm

(*) Bảng tổng hợp các biến chứng của phương pháp tiêm xơ theo Hội tĩnh mạch Châu Âu (tỷ lệ biến chứng ≥ 10% : rất thường gặp ; 1 – 10% : thường gặp ; 0,1 – 1 % : không thường gặp ; 0,01 – 0,1% : hiếm ;

Tài liệu tham khảo

C.M. Hamel-Desnos, B.J. Guias, P.R. Desnos, A. Mesgard, 2010. Foam Sclerotherapy of the Saphenous Veins Randomised Controlled Trial with or without Compression. Eur J Vasc Endovasc Surg 39, 500 – 507.

Joshua I. Greenberg, Niren Angle, J. Bergan, 2009. Foam sclerotherapy. Handbook of venous disorders, p. 380 – 388.

2009. Leonel Villavicencio, 2009. Sclerotherapy in the management of varicose veins of the extremities. Handbook of venous disorders, p. 375 – 376.

S.C. Thomasset, Z. Butt, S. Liptrot, B.J. Fairbrother, 2010. Ultrasound Guided Foam Sclerotherapy: Factors Associate d with Outcomes and Complications. Eur J Vasc Endovasc Surg (2010) 40, 389 – 392.

2011. Beckitt, A. Elstone, S. Ashley, 2011. Air versus Physiologic al Gas for Ultrasound Guided Foam Scler otherapy Treatme nt of Varicose Veins.Eur J Vasc Endovasc Surg (2011) 42, 115 – 119.