Mở đầu
Ghép thận và ghép gan ngày nay đã được công nhận như là một phương thức điều trị chọn lọc cho trẻ em bị suy thận hoặc suy gan vào giai đoạn cuối. Trong lịch sử, ca ghép thận đầu tiên được thực hiện đầu tiên vào năm 1954 tại Boston trên 2 anh em sinh đôi cùng trứng bị viêm cầu thận. Đến năm 1963 Thomas E. Starzl‟s thực hiện ca ghép gan đầu tiên trên trẻ 3 tuổi bị TĐMBS tại Denver. Trường hợp ghép gan đầu tiên thực hiện tại Châu Âu vào năm 1971.
Các loại ghép:
Ghép tự thân (autograft): ghép các mô vào cho chính cơ thể đó (ghép da).
Ghép đồng loại (allograft): ghép vào trong các các thể có cấu trúc gen khác nhau.
Ghép khác loài (xenograft): ghép các mô giữa các loài khác nhau.
Đáp ứng miễn dịch trong ghép:
Giai đoạn nhận biết của miễn dịch trong ghép:
Các phân tử MHC là những protein màng nằm trên các tế bào APC dưới dạng các kháng nguyên peptide được nhận diện bởi các tế bào lympho T. Protein MHC tìm thấy ở người được gọi là kháng nguyên bạch cầu người (HLA) nằm trên nhiễm sắc thể số 6, trong đó hai nhóm quan trọng đối với quá trình ghép: nhóm I bao gồm HLA A, B, C và nhóm II bao gồm HLA DR DP DQ.
Tế bào lympho CD8 chỉ có đáp ứng với peptide được trình bày bởi nhóm I HLA, và CD4 cho các kháng nguyên nhóm II HLA.
Giai đoạn đáp ứng miễn dịch:
Thải ghép tối cấp: xảy ra vài phút sau ghép, do các nhóm máu không phù hợp hay do các kháng thể đã hình thành trước đó.
Thải ghép cấp: thường xảy ra từ ngày thứ 3 sau ghép, gây tổn thương chủ mô tạng ghép do đáp ứng miễn dịch người nhận chống lại kháng nguyên của người cho.
Thải ghép mạn: xảy ra vài tháng sau ghép, biểu hiện trên lâm sàng là bệnh cảnh suy tạng ghép không hồi phục.
Ghép gan ở trẻ em
Chỉ định
Teo đường mật bẩm sinh.
Bệnh lý tắc mật.
Bệnh lý chuyển hóa.
Suy gan tối cấp. – Ung thư gan.
Chống chỉ định
Tuyệt đối:
HIV (+).
Ung thư nguyên phát ngoài gan không thể cắt được.
Bệnh lý ác tính di căn vào gan.
Các bệnh lý ngoài gan tiến triển giai đoạn cuối.
Nhiễm trùng toàn thân không kiểm soát.
Tổn thương thần kinh không hồi phục.
Tương đối:
Nhiễm trùng toàn thân có thể kiểm soát một phần.
Hôn mê gan tiến triển (grade IV).
Huyết khối tĩnh mạch cửa.
Chuẩn bị trước mổ
Người nhận: chú ý về mặt dinh dưỡng và chích ngừa cho người nhận.
Người cho: thực hiện tuần tự nhóm máu, xét nghiệm vi trùng học, hình ảnh học.
Kỹ thuật ghép gan
Đối với người cho, sử dụng kỹ thuật split graft để cắt phân thùy bên trái người cho, giữ lại động mạch thân tạng, tĩnh mạch (TM) cửa nhánh trái, TM gan trái và đường mật bên trái.
Đối với người nhận, TM trên gan được nối vào TM chủ dưới theo kỹ thuật pyggy – back để mở rộng miệng nối, không dùng kính vi phẫu, dùng kính loupes phóng đại 4 lần để nối tận – tận động mạch gan. Kiểm tra miệng nối được bằng siêu âm Doppler ngay trong lúc mổ và 2 tuần sau mổ. Vì TM cửa trên trẻ bị TĐMBS thường bị thiểu sản, do vậy chúng tôi tái tạo TM cửa bằng cách sử dụng mảnh ghép từ TM mạc treo tràng dưới của người cho. Đường mật được tái tạo theo kỹ thuật Rouxen Y.
Chăm sóc sau mổ
Theo dõi điều dưỡng: nhiệt độ, HA, mạch, nước xuất – nhập, các đường truyền trung ương (mỗi 4 – 6 giờ).
Xét nghiệm: điện giải đồ, chức năng gan, CRP, GPT, GOT, GGT, huyết đồ, nồng độ Tacrolimus.
Siêu âm gan: 1 lần/ngày trong 1 tuần, sau đó 2 lần/ tuần.
Dinh dưỡng: giảm nhu cầu muối, nuôi ăn tĩnh mạch, qua đường ruột, đường miệng.
Thuốc:
Kháng sinh dự phòng: tùy theo mỗi trường hợp.
Cao huyết áp: Aprical® (Huyền dịch uống của nifedipine) 1- 4 mg/kg/day (4 – 6 đường uống/ ngày); Dytenzide® (Chorothiazide + Aldactone) 1mg/kg/ngày.
Phòng ngừa tắc mạch: Aspirine: 3mg/kg/ngày; Persantine® (dipyridamole): 7mg/kg/ngày trong 3 tháng sau ghép.
Folic acid: 4 mg/ngày nếu sử dụng Bactrim®.
Điều trị thuốc ức chế miễn dịch
Ngày 0: thời gian tính từ lúc khâu da đến 8 giờ sáng.
Ngày 1: thời gian từ 8 giờ đến 24 giờ sau đó.
Tacrolimus (Prograf®)
Ngày 0: lúc 8 giờ sáng, nếu lưu lượng nước tiểu >1.5ml/kg/g từ lúc bệnh nhân rời phòng mổ đến 20 giờ →dùng thuốc qua thông mũi dạ dày.
Liều thứ 1: 0.1mg/kg
Ngày 1: lúc 8 giờ sáng ; Định lượng Tacrolimus/máu
Liều thứ 2: 0,1mg/kg
Liều thứ 3: tùy thuộc mức Tacrolimus máu
Bắt đầu từ ngày 2: liều được điều chỉnh theo nồng độ thuốc trong máu.
Nồng độ Tacrolimus/máu được giữ ở mức:
Tháng đầu tiên : 10 – 12ng/ml
1 – 6 tháng : 7 – 10ng/ml
6 tháng – 1tuổi : 5 – 7ng/ml
Sau 1 tuổi : 3 – 5ng/ml
Bơm thuốc qua thông dạ dày, mở vỏ bao thuốc, hòa tan thuốc với nước trong xilanh, sau đó bơm vào thông dạ dày. Bơm lại với cùng lượng nước, sau đó kẹp lại ống thông trong 1giờ.
Basiliximab (Simulect®) Chimeric monoclonal antibody, anti -receptor IL2
Ngày 0: trong vòng 8 tiếng sau khi tĩnh mạch cửa được mở kẹp
Bệnh nhân
Bệnh nhân >35kg: 20mg TM
Ngày 4:
Bệnh nhân
Bệnh nhân >35kg: 20mg TM
Steroids (Solu -Medrol® IV, Medrol® oral)
Solu-Medrol® IV
Ngày 1 – 7 : 1mg/kg/ngày
Ngày 8 – 14 : 0.75mg/kg/ ngày
Medrol®, Khi có thể ăn đường miệng
Ngày 15 – 21 : 0.5mg/kg/ ngày
Ngày 22 – 28 : 0.375mg/kg/ ngày
Ngày 29 – 90 : 0.25mg/kg/ ngày
Kế đến, nếu tiến triển tốt → Có thể sử dụng steroid luân phiên cách ngày:
|
Mg/kg/ngày |
Ngày 1 |
Ngày 2 |
|
1 tháng |
0.375 |
0.125 |
|
1 tháng |
0.5 |
0 |
|
1 tháng |
0.375 |
0 |
|
Tiếp theo … tháng – 1 năm |
0.25 |
0 |
|
Tiếp theo 2 tháng |
0.125 |
0 |
|
Tiếp theo ngưng thuốc |
|
|
Mycophenolate Mofetil (Cellcept®)
Khi có thể cho ăn bằng đường miệng.
Liều:
Tác dụng phụ: chán ăn, tiêu chảy, giảm bạch cầu.
Nếu có tác dụng phụ, giảm liều 50%.
Ghép thận ở trẻ em
Chỉ định
Suy thận mạn giai đoạn cuối GFR 2
Ghép thận sớm trước khi lọc máu (pre-emptive transplantation) có thể thực hiện khi độ lọc15-25 ml/phút/1,73m2 nếu cặp cho – nhận thận có đủ điều kiện y khoa và pháp lý.
Chống chỉ định
Chống chỉ định tuyệt đối
Người nhận: nhiễm HIV, viêm gan siêu vi đang tiến triển, ung thư đang tiến triển, tổn thương thần kinh nặng, suy đa cơ quan, lao tiến triển.
Người cho: không thỏa mãn các tiêu chí y khoa hoặc pháp lý.
Chống chỉ định tương đối
Bệnh gốc dẫn đến suy thận còn tiến triển.
Bệnh gốc dẫn đến suy thận có nguy cơ tái phát cao.
Béo phì hoặc suy dinh dưỡng nặng.
Nhiễm trùng tiểu tái diễn, chưa được khống chế.
Người cho > 60 tuổi hoặc người nhận
Có các bệnh suy cơ quan hoặc bệnh chuyển hóa còn chưa ổn định.
Bệnh tâm thần, tâm lí không ổn định, không hợp tác.
Điều kiện xã hội, kinh tế không cho phép (vấn đề sử dụng thuốc sau ghép).
Chuẩn bị trước ghép
Chạy thận nhân tạo
Từ chiều hôm truớc, phải kiểm tra bảo đảm Kali máu
Giữ cân nặng sau chạy thận cao hơn trọng lượng khô 5%.
Không sử dụng Heparine.
Truyền dịch duy trì: NaCl 0,9% để có cân>cân chuẩn 3 – 5%.
Thuốc ức chế miễn dịch: bắt đầu từ tối hôm trước.
Ciclosporine 2mg/kg TTM 4 giờ lúc 22 giờ tối hôm trước mổ.
MMF 600 mg/m2 uống lúc 20 giờ.
SOLUMEDROL 250 mg/m2 TTM 60 phút lúc 6 giờ sáng ngày mổ.
SIMULECT sẽ cho tại phòng mổ.
Thuốc hạ áp
Tránh sử dụng bêta bloquant và ức chế men chuyển.
Sau ghép
Dịch truyền
Dịch đổ đầy : NaCl 0,9% hoặc Albumin 4%. Tránh dùng các dung dịch cao phân tử tổng hợp vì nguy cơ viêm thận mô kẽ, duy trì huyết áp bằng huyết áp người cho và CVP = 10 cmH2O trong những giờ đầu, sau đó nếu nước tiểu cuả thận ghép > 2ml/kg/giờ, có thể nhắm CVP ở mức 6 – 8 cmH20.
Dịch bù nước tiểu : NaCl 0,9% bù 100% theo lượng nước tiểu trong 12 giờ đầu, sau đó điều chỉnh theo CVP, đường huyết và điện giải.
Hạ áp:
Nicardipine TTM hoặc Nifedipine uống.
Chỉ định kháng đông
Thận người cho có bất thường số lượng mạch máu hoặc có “khó khăn trong khâu nối mạch máu lúc mổ”.
Rối loạn động máu theo chiều hướng tăng đông: thiếu protein C, thiếu protein S, thiếu Anti Thrombin III, D.Dimères tăng.
Hội chứng thận hư nặng (tiền căn hoặc hiện tại), Lupus có kháng thể kháng Cardiolipine.
Thải ghép cấp.
Phẫu thuật lại.
Người cho hoặc người nhận
Xét nghiệm
Máu: điện giải đồ, chức năng thận mỗi 6 giờ đến khi ổn định chức năng thận sau đó 1lần/ ngày.
Huyết đồ, protid, glycemie, T2 CsA, cấy máu, GDS: 1 lần/ ngày.
Dextrostix mỗi giờ trong 12 giờ đầu sau đó 2 – 4 lần /ngày.
Đông máu toàn bộ, D – Dimères , chức năng gan, CRP, Ca, phosphor, PAL 2 ngày/ lần.
Nước tiểu: TPTNT, đạm niệu, ion đồ niệu, ure, creatanin, cấy nước tiểu: 1lần/ ngày.
Doppler thận ghép: lúc mới xuống, N2, N4.
XQ phổi: lúc mới xuống , N1 sau đó tùy ca.
Thuốc ức chế miễn dịch
Điều trị dẫn nhập
Basiliximab (simulect): liều 10mg: trẻ ≤ 30kg; 20mg> 30kg.
Điều tri duy trị ̀
Corticoides.
FK506 (Prograf).
Mycophenolate mofetil.
